Одним з найбільш частих симптомів, з яким батьки дитини звертаються до педіатра, є кашель. Різноманіття причин, що призводять до виникнення кашлю в дитячому віці, створює в деяких випадках труднощі в диференціальної діагностики. Кашель є захисним механізмом у відповідь на подразнення слизової оболонки дихальних шляхів, завдяки чому дихальні шляхи очищаються від надлишкового секрету, що утворюється при запаленні в бронхах, і що містяться в ньому бактерій, вірусів і алергенів, а також перешкоджає попаданню сторонніх часток в нижні дихальні шляхи. Кашель - це форсований видих через рот, викликаний скороченням м'язів грудної клітки і діафрагми внаслідок подразнення кашльових рецепторів. Рідкісний кашель у дітей раннього віку може бути фізіологічний. Наприклад, стікання слизу з носоглотки під час сну провокує необхідність відкашлювання після пробудження. Також кашель може виникати при підвищеній саливации при прорізуванні зубів у дітей першого року життя [1, 2].
Найбільш часто кашель у дітей з'являється на тлі гострих респіраторних інфекцій. При таких захворюваннях, як риніт, синусит, фарингіт, кашель виникає в зв'язку з роздратуванням кашльових рецепторів придаткових пазух носа і гортані. Якщо в носовій порожнині відзначатиметься рясне кількість патологічного секрету, то кашель буде виражений після пробудження дитини через стікання виділень по задній стінці глотки і роздратування їм кашльових рецепторів. Кашель можна розділити на дві групи: сухий і вологий. Сухий кашель найчастіше виникає на початку респіраторних захворювань. Він нав'язливий, значно турбує і погіршує якість життя дитини і не супроводжується откашливанием мокротиння. Нав'язливий кашель також характерний для гранулезного фарингіту, хламідійної і мікоплазменної інфекції, кашлюку і алергічного ураження бронхолегеневої системи, в тому числі бронхіальної астми (БА) і ларингіту [3]. При БА відзначається нападоподібний сухий кашель з утрудненим видихом. При гострому стенозирующем ларингіті або ларинготрахеїт - грубий «гавкаючий» кашель з утрудненим вдихом. Причиною тривалого приступообразного виснажує кашлю не тільки у дітей, але і у дорослих може бути коклюш. Попередній діагноз зазвичай встановлюється при ретельному аналізі клінічного перебігу захворювання - характерних епізодів кашельних поштовхів з репризами (глибоким вдихом), що закінчуються, як правило, блювотою, остаточний - після серологічного обстеження. Слід пам'ятати, що і щеплені від коклюшу діти можуть захворіти, але переносити захворювання в більш легкій формі.
Вологий кашель супроводжується виділенням мокроти, яка може мати різний характер - слизовий, слизисто-гнійний або гнійний.
Для гострих бронхітів характерний «глибокий» кашель, що змінюється з перебігом хвороби з сухого на вологий. З появою мокротиння в легенях вислуховуються сухі і різнокаліберні вологі хрипи. При наявності обструктивного компонента через звуження просвіту бронхів в легенях при аускультації з'являються сухі свистячі хрипи [4].
Кашель при пневмонії уривчастий, болісний, аускультативно вислуховуються крепитирующие локальні хрипи і виявляється притуплення легеневого звуку над областю запалення.
Бронхіальна астма (БА) - хронічне запальне захворювання, в основі якого лежить алергічне запалення. У відповідь на це запалення виникають бронхоспазм, набряк слизової оболонки бронхів і підвищена продукція бронхіального секрету. Найчастіше захворювання протікає з появою експіраторной задишки, свистячого дихання, сухого кашлю, нападів ядухи. Але розрізняють і так званий кашлевой варіант БА, коли захворювання супроводжується тільки наявністю сухого кашлю, що ускладнює постановку діагнозу. У дітей раннього віку початок БА може проявлятися рецидивами бронхіальної обструкції, задишка носить змішаний характер, можна побачити симптом «роздування» крил носа - ознака диспное. Кашель в комбінації c задишкою після фізичного навантаження вимагає поглибленого обстеження, так як може бути одним із проявів підвищеної реактивності бронхів, характерних для БА. Також виникнення кашлю спостерігається при впливі таких подразників, як холодне повітря, тютюновий дим, і інших різких запахів [1].
Ще один варіант виникнення кашлю - це аспірація чужорідного тіла. В цьому випадку характерний раптово розвинувся напад кашлю на тлі повного здоров'я дитини. В основному батьки можуть з точністю до хвилини вказати час появи нападу кашлю, особливо під час гри дитини з якимись дрібними предметами. Такій дитині необхідно провести обстеження з проведенням рентгенологічного дослідження, що дозволить запідозрити чужорідне тіло і провести відповідне ендоскопічне дослідження.
При гастроезофагеальному рефлюксі відбувається закидання кислого вмісту в стравохід з частковим попаданням вмісту в верхні дихальні шляхи. Тривале подразнення слизової оболонки дихальних шляхів веде до розвитку запалення, скаргами на болі в животі, печію, відрижку, характерні для ГЕРХ, і кашель виникає переважно при прийнятті дитиною горизонтального положення [2].
Психогенная причина кашлю відноситься до числа рідкісних. Такий кашель виникає у дітей з підвищеною збудливістю в відповідь на психотравмуючі ситуації. Інші рідкісні причини кашлю включають пухлина, аневризму аорти, збільшення лімфатичних вузлів, які можуть призводити до здавлення трахеї і бронхів, появі «бітональний» кашлю. Кашель супроводжує хвороби серцево-судинної системи (серцево-судинна недостатність з розвитком підвищення тиску в легеневій артерії, перикардитах і т. Д.). Прийом деяких лікарських препаратів, таких як, наприклад, β-блокатори, а також тютюнопаління можуть бути причиною кашлю. Періодично виникають напади кашлю, які часто приймають за Кашльові форму БА, можуть бути пов'язані з міграцією личинок аскарид, при зараженні токсокарами, токсоплазмозі [1, 5].
Гострі і хронічні захворювання органів дихання є найчастішою причиною кашлю. У цьому випадку механізм виникнення кашлю безпосередньо пов'язаний з розвитком запалення слизової оболонки респіраторного тракту (рис.). Поверхня слизової оболонки респіраторного тракту покриває секрет, зволожуючий і захищає клітини епітелію. Трахеобронхіальний секрет продукується слизовими і серозними клітинами підслизових залоз, келихоподібних клітинами і клітинами Клара. При хронічних і гострих захворюваннях органів дихання розвивається запалення, що змінює фізіологію утворення слизу, її фізико-хімічні властивості, адгезію. Секрет стає особливо в'язким. Цьому сприяє і виникнення між молекулами муцинів дисульфідних містків і водневих, електростатичних зв'язків. Посилюється ефект гідрофобності зі збільшенням адгезивности. Зміна властивостей бронхіального секрету призводить до порушення мукоциліарного кліренсу, відбувається погіршення відділення слизу і як наслідок цього надмірне накопичення її в дихальних шляхах з подальшою обструкцією [4].
Зміна в'язкісно-еластичних властивостей бронхіального секрету супроводжується зниженням вмісту секреторного IgA, інтерферону, лактоферину, лізоциму - основних компонентів місцевого імунітету, володіють противірусною і протимікробну активність.
Слід зазначити, що у дітей, особливо раннього віку, частіше відзначається непродуктивний кашель, що зумовлено підвищеною в'язкістю мокротиння, слабкою активністю биття війок миготливого епітелію бронхів, труднощами проходження мокротиння по бронхіальному дереву і недостатнім скороченням бронхіол. Тому основною метою при лікуванні кашлю у дітей є перш за все розрідження мокротиння, зниження її адгезивних властивостей і зміна характеру кашлю - з непродуктивного сухого в продуктивний, вологий.
Муколітичні (або секретолітичні) препарати в переважній більшості випадків є препаратами вибору при лікуванні кашлю у дітей. До муколітиків відносяться похідні цистеїну: N-ацетилцистеїн, карбоцистеин, похідні бензиламінів: бромгексин, амброксол, а також дорназе, який використовується в основному при лікуванні муковісцидозу [6].
Муколітичні препарати ефективно розріджують мокротиння і при цьому не збільшують її кількість. Препарати цієї групи випускаються в декількох лікарських формах - розчинах для прийняття всередину і для інгаляцій, сиропах, шипучих таблетках і ін., Що дозволяє забезпечувати різні способи доставки лікарської речовини (оральний, інгаляційний, ендобронхіальний і ін.), Що грає важливу роль в терапії хвороб органів дихання у дітей. При виборі муколітичний терапії слід враховувати характер ураження респіраторного тракту - верхні або нижні відділи дихальної системи. Вони використовуються як при гострих, так і при хронічних бронхолегеневих захворюваннях і хворобах ЛОР-органів.
Існує думка, що муколітики, в тому числі і ацетилцистеїн, викликають синдром «заболочування легких». Але це не так, оскільки ці препарати не збільшують обсяг бронхіального секрету, а роблять його менш в'язким, тим самим покращуючи евакуацію. Однак ці препарати треба застосовувати з обережністю у дітей перших місяців життя, що мають недосконалий кашльовий рефлекс, і у схильних до швидкого погіршення мукоциліарного кліренсу. Призначення муколитиков дітям раннього віку слід поєднувати з проведенням вібромасажу, а також не призначати їх на ніч. Лікарям слід також пам'ятати, що застосування будь-яких муколитиков в поєднанні з ліками, що пригнічують кашльовий рефлекс (кодеїн, окселадін, преноксдіазін і інші), неприпустимо, так як це може привести до застою в легенях великої кількості мокротиння (феномен «заболочування легких»). Тому спільне застосування таких препаратів протипоказано.
Одним з найбільш часто призначаються муколитиков є ацетилцистеїн. Препарат має ряд переваг в порівнянні з іншими ліками з цієї групи. Основний механізм дії ацетилцистеїну - це здатність розривати дисульфідні зв'язки кислих мукополісахаридів мокротиння без збільшення її обсягу. Це призводить до зменшення в'язкості слизу, її розрідженню і полегшення виведення з бронхіальних шляхів. В результаті цієї дії зменшується запалення в слизовій оболонці бронхів. Цей ефект ацетилцистеїну швидкий і виражений. Слід зазначити, що, на відміну від інших муколитиков, препарат активний відносно будь-якого виду мокротиння, в т. Ч. Слизисто-гнійної і гнійної [6, 7].
Здатність руйнувати в'язкий слизисто-гнійний і гнійний секрет важлива при бактеріальних інфекціях, коли необхідно швидко вивести мокроту з дихальних шляхів і запобігти поширенню інфекції в нижні дихальні шляхи.
Наступне властивість ацетилцистеїну - це здатність перешкоджати прикріпленню бактерій на епітелію верхніх дихальних шляхів, достовірно зменшуючи частоту інфекційних ускладнень гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, за рахунок зниження колонізації бактеріями і вірусами слизових оболонок, тим самим запобігаючи їх інфікування. Препарат також стимулює синтез секрету мукозно клітинами, лізуючого фібрин і кров'яні згустки, що, безумовно, підвищує його ефективність при інфекційному запаленні в дихальних шляхах.
N-ацетилцистеїн нормалізує роботу мукоціліарого кліренсу, посилюючи рухову активність війок циліарного епітелію за рахунок зниження в'язкості мокротиння і збільшуючи секрецію сурфактанту альвеолоцитами. Крім того, ацетилцистеїн сприяє санації і відновлення системи місцевого захисту (бар'єрна і імунна функція) респіраторного тракту, підвищення рівня секреторного IgА і інших імуноглобулінів.
Все муколітики (ацетилцистеїн, бромгексин, амброксол, карбоцистеин) показані при захворюваннях дихальних шляхів, що супроводжуються утворенням в'язкого мокротиння. Систематичний огляд 34 досліджень за участю понад 2000 дітей старше двох років за період більше 40 років показав, що ацетилцистеїн безпечний при гострих респіраторних інфекціях у пацієнтів, які не мають хронічних бронхолегеневих захворювань [7].
У нашій країні також були проведені численні дослідження з оцінки ефективності та безпеки ацетилцистеїну у дітей. Під керівництвом співробітників кафедри дитячих хвороб РГМУ протягом 3 років проводилося багатоцентрове порівняльне дослідження безпеки та ефективності деяких відхаркувальних і муколітичних препаратів у дітей різних вікових груп, які страждають на гострі та хронічні бронхолегеневі захворювань. Всього в дослідження були включені 259 дітей з гострою та хронічною патологією бронхолегеневої віком з перших днів життя до 15 років. З них 92 дитини отримували ацетилцистеїн, 117 дітей - амброксол, 50 пацієнтів склали групу порівняння (з них 30 хворим був призначений бромгексин, 20 - мукалтин). Препарати використовували в звичайних терапевтичних дозах, тривалість терапії склала від 5 до 15 днів. В результаті проведених спостережень було встановлено, що найкращий клінічний ефект у дітей з гострим бронхітом був отриманий при застосуванні ацетилцистеїну. При призначенні бромгексину та амброксолу також відзначався виражений муколітичний ефект, але в більш пізні терміни від початку лікування. Посилення бронхообструктивного синдрому у дітей з бронхіальною астмою не спостерігалося. Небажаних побічних реакцій в дослідженні виявлено не було [8].
Поряд з високою ефективністю ацетилцистеїну як муколітиків, його особливістю є наявність унікального потрійної дії: муколітичного, антиоксидантної і протизапального. Як антиоксидант, в перші години інтоксикації ацетилцистеин може запобігти розвитку оксидативного стресу і полегшити стан хворого. Швидкий початок лікування не тільки полегшить відділення секрету, а й усуне один з важливих чинників оборотного бронхіальної обструкції, зменшить ймовірність мікробної колонізації дихальних шляхів. Антиоксидантну дію пов'язано з наявністю у ацетилцистеїну нуклеофільної тіоловою SH-групи, яка легко віддає водень, нейтралізуючи окислювальні радикали. Препарат сприяє синтезу глутатіону - головної антиокисної системи організму, що підвищує захист клітин від шкідливого впливу вільнорадикального окислення, властивого інтенсивної запальної реакції. Як результат, зменшується запалення бронхів, вираженість клінічних симптомів, підвищується ефективність лікування респіраторних захворювань. Антиоксидантні властивості ацетилцистеїну забезпечують додатковий захист органів дихання від шкідливого впливу вільних радикалів, ендо- та екзотоксинів, що утворюються при запальних захворюваннях респіраторного тракту [9].
Всіма перерахованими властивостями володіє давно відомий, добре себе зарекомендував і широко використовуваний препарат АЦЦ. АЦЦ можна застосовувати у дітей з дворічного віку без рецепта. Препарат має кілька форм випуску - гранули та шипучі таблетки для приготування напою, в т. Ч. Гарячого. Має дозування 100, 200 і 600 мг і застосовується 2-3 рази / добу. Дози залежать від віку хворого. Зазвичай дітям від 2 до 5 років рекомендують по 100 мг препарату 2-3 рази на добу, дітям старше 5 років - по 200 мг 2-3 рази на добу, обов'язково після їжі. АЦЦ 600 (Лонг) призначають 1 раз / сут дітям старше 14 років. Тривалість курсу становить 5-7 днів і в залежності від характеру і перебігу захворювання може бути продовжена лікарем: при гострих бронхітах і трахеобронхітах від 3 до 14 днів, при хронічних захворюваннях - 2-3 тижні. При необхідності курси лікування можуть бути повторені.
Підтримую відомо, як важлівій смак, колір, форма и даже органолептічні Властивості ліків при лікуванні маленьких пацієнтів. Дитині Важко Прийняти Досить великий ОБСЯГИ ліки, что обмежує призначення ефективних препаратів. У Сейчас годину з'явилася новинка - АЦЦ сироп 20 мг / мл з вишневим ароматом, розроблення спеціально для дітей старше двох років. АЦЦ сироп НЕ містіть цукри и барвніків. В упаковці находится мірній шприц и мірній стаканчик, что дозволяє дозуваті его з точністю до мілілітра. Використання шприца дуже зручне при лікуванні дітей раннього віку. Так, сироп можна ввести безпосередно шприцом в рот дитини. При відсутності інших призначень рекомендується дотримуватися наступних дозувань: дорослі та діти старше 14 років: 10 мл сиропу 2-3 рази на день (400-600 мг ацетилцистеїну); діти від 6 до 14 років: по 5 мл сиропу 3 рази на день або по 10 мл сиропу 2 рази на день (300-400 мг ацетилцистеїну); діти від 2 до 5 років: по 5 мл сиропу 2-3 рази на добу (200-300 мг ацетилцистеїну). Додатковий прийом рідини посилює муколітичний ефект препарату. Також рекомендується вечірній прийом АЦЦ провести не пізніше 2 годин до сну, щоб встигнути провести дихальну гімнастику і дренаж бронхів.
Досвід використання препарату АЦЦ свідчить про хорошу ефективності і безпеки в лікуванні гострих і хронічних захворювань дихальних шляхів. Порівняно швидкий ефект, різноманіття дитячих форм, дозволяють рекомендувати призначення препарату як раціональну стартову муколітичній терапію при вологому кашлі у дітей і дорослих.
література
- Геппе Н. А., Снегоцкая М. Н. Питання диференційної діагностики і терапії кашлю у дітей // Consilium Medicum. 2006. № 2. С. 19-22.
- Симонова О. І. Дитячий кашель: особливості патогенезу і терапії // Питання сучасної педіатрії. 2012 т. 11, № 3, с. 100-108.
- Богомильский MP, Самсигіна Г. А. Інфекції верхніх дихальних шляхів. Педіатрія. Національне керівництво. У 2 т. Т. 2. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2009. С. 55-85.
- Комплексний підхід до лікування і профілактики гострих респіраторних інфекцій у дітей: Практичний посібник для лікарів / За ред. Н. А. Геппе, А. Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
- Радциг Е. Ю. Кашель у дітей: диференційний діагноз і лікування // Consilium medicum. 2010 року; 1: 20-23.
- Бєлоусов Ю. Б., Омеляновський В. В. Клінічна фармакологія хвороб органів дихання. Довідкове керівництво. М., 1996. C. 144-147.
- Chalumeau M., Duijvestijn YCM Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho -pulmonary disease (Review) // The Cochrane Library. 2013, Issue 5.
- Зайцева О. Л. Раціональний вибір муколітичний терапії в лікуванні хвороб органів дихання у дітей // РМЗ. 2009 т. 17, № 19, с. 1217-1222.
- Локшина Е. Е., Зайцева О. Л., Зайцева С. В. Нові можливості муколітичний терапії у дітей з гострими респіраторними захворюваннями // Питання практичної педіатрії. 2011, т. 6, № 1, с. 67-72.
Н. Г. Колосова1, кандидат медичних наук
С. І. Шаталіна, кандидат медичних наук
ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
