Кондиломи, аногенітальні бородавки, (Condylomata acuminata) представляють собою доброякісні бородавки з локалізацією на статевих органах і в періанальної області. До теперішнього часу описано більше 20 типів вірусу папіломи людини, колонізує сечостатеву систему, що характеризуються низьким (типи 6, 11, 42, 43, 44), середнім (типи 31, 33, 35, 51, 52, 58) і високим (типи 16 , 18, 45, 56) онкогенним ризиком. Збудником захворювання більш ніж в 90% випадків служить вірус 6 і 11 типів. Розвиток інтраепітеліальної неоплазії пов'язано з онкогенними типами вірусу, як правило, з 16 типом. Папіломатоз - захворювання, що викликається вірусами папіломи людини. До папілломавірусам відносяться більше 70 різних видів вірусів, які об'єднує між собою те, що вони вражають переважно шкірні покриви і слизові оболонки, викликаючи розростання тканин. Якщо вірус папіломи потрапляє на шкіру - розвивається бородавка, а якщо на слизову оболонку, наприклад, статевого члена, піхви, шийки матки або заднього проходу - в цьому випадку папіломи називають загостреними кондиломами.
Етіологія і патогенез. Зараження відбувається при статевих контактах з хворим, проте клінічно виражені прояви можуть виникати через тривалий період часу. Тому поява аногенітальних бородавок в одного із статевих партнерів при моногамной зв'язку не може бути доказом статевих контактів хворого з іншими особами.
Як правило, кондиломи, аногенітальні бородавки виникають в місцях, що піддаються травмування при статевих контактах, і можуть бути як поодинокими, так і множинними. Злиття елементів у бляшки частіше спостерігається у осіб з імунодефіцитом або на цукровий діабет.
На ранніх термінах вагітності нерідко відзначається збільшення розмірів і кількості бородавок, наявність яких в момент пологів підвищує ризик розвитку папіломатозу гортані новонароджених.
Інфікування у дітей може відбуватися при проходженні новонародженого через родові шляхи хворої матері, при аутоинокуляции вірусу при наявності бородавок на руках; крім того, можливий контактний шлях передачі від осіб, які здійснюють догляд за дітьми.
У всіх випадках виявлення аногенітальних бородавок у дітей необхідно виключати сексуальне насильство. Саме воно, за даними численних досліджень, служить причиною виникнення захворювання більш ніж у 40% дітей з аногенітальними бородавками.
Клінічна картина. У чоловіків вогнища ураження найчастіше локалізуються в препуціальной області (головка статевого члена, вінцева борозна, вуздечка, внутрішній листок крайньої плоті; при обрізаної крайньої плоті також і на тілі статевого члена). Можливе ураження мошонки, пахової і періанальної області, промежини. У 20-25% чоловіків аногенітальні бородавки локалізуються в зовнішньому отворі уретри.
У жінок до процесу залучаються малі і великі статеві губи, клітор, переддень і стінки піхви, дівоча пліва, шийка матки, перианальная область. У 4-8% жінок вражається зовнішній отвір уретри.
Кондиломи анального отвору частіше виникають у осіб, які практикують анальні статеві контакти.
Клінічні прояви можуть включати в себе гіперемію в ділянці ураження, наявність тріщин, свербіж, печіння, кров'янисті виділення і біль при статевих контактах.
Для гострих кондилом характерна наявність на слизовій оболонці генітальної, анальної, іноді пахової області і промежини поодиноких або множинних (5-15 і більше) виступають над непораженной поверхнею безболісних пальцеобразних елементів діаметром 1-10 мм. Типова локалізація в препуціальной області, в області зовнішнього отвору уретри, малих статевих губ, входу в піхву, стінки піхви, шийки матки, анального отвору.
Бородавки у вигляді папул з'являються переважно на шкірі аногенітальний області, можуть бути одиничними або множинними, розміром 1-10 мм, з вираженою пігментацією і гіперкератозом і відсутністю пальцеобразних випинань. Типова локалізація на зовнішньому листку крайньої плоті, шкірі статевого члена, мошонки, в області великих статевих губ, лобкової і періанальної області, промежини.
Бородавки у вигляді плям розташовуються на слизовій оболонці генітальної області, можуть бути одиничними або множинними; колір плям різний - сірувато-білий, рожево-червоний, червоно-коричневий.
Гігантська кондилома Бушко-Ловенштейна зустрічається вкрай рідко. Її розвиток зумовлений вірусами 6 і 11 типів. Характеризується агресивним ростом вглиб з інвазією в підлягають структурні утворення дерми. Частіше хворіють чоловіки. Клінічно проявляється наявністю вузликів або папілом, які швидко зливаються, утворюють вогнище ураження з широкою основою і поверхнею у вигляді вегетаций, які ороговевают і мацерируются, нерідко відзначається вторинне інфікування вогнищ. Типова локалізація: в області вінцевої борозни, в тілі статевого члена, внутрішньому листку крайньої плоті.
Інтраепітеліальна неоплазия підрозділяється на бовеноідний папулез і хвороба Бовена. Її розвиток пов'язаний з онкогенними типами вірусу (частіше з типом 16). Поразка поширюється на всю товщу слизової оболонки. Одним з найбільш значущих чинників ризику служить вік (бовеновідний папулез частіше виникає у осіб 25-35 років, хвороба Бовена - 40-50 років). Захворювання характеризується появою на слизовій оболонці і шкірі аногенітальний області папул і плям (при хворобі Бовена - з оксамитової поверхнею). Плями на слизовій оболонці можуть бути коричневими, оранжево-червоними, сіро-білими, на шкірі - попелясто-сірими або коричнево-чорними.
Аногенітальні бородавки не тільки викликають косметичні дефекти, але і можуть перешкоджати нормальній статевого життя і сприяти виникненню психічних розладів (почуття провини, тривоги, страху щодо можливого дітонародження, ризику розвитку онкологічних захворювань і т.п.).
Діагноз. Методи діагностики:
- огляд аногенітальний області при хорошому освітленні (для виявлення дрібних елементів слід використовувати лупу);
- огляд жінок з використанням дзеркала Куско для виявлення уражень піхви і шийки матки;
- меатоскопія (огляд човноподібної ямки за допомогою отоскопа);
- уретроскопія (при наявності бородавок зовнішнього отвору уретри) для визначення проксимальної кордону поразки уретри (проводиться за показаннями; необхідна приблизно в 5% випадків);
- аноскопія (проводиться при наявності анальних бородавок; необхідна приблизно у 30% хворих);
- проба з 3% розчином оцтової кислоти, після обробки якої аногенітальні бородавки протягом декількох хвилин зберігають сірувато-біле забарвлення. Метод має низьку специфічністю, в зв'язку з чим можуть спостерігатися хибнопозитивні результати при інших захворюваннях (вульвовагініт, склератрофіческій ліхен, червоний плоский лишай, псоріаз, баланопостит, екзема, генітальний герпес). Однак проба з оцтовою кислотою допомагає уточнити межі поразки перед проведенням біопсії або хірургічного лікування;
- гістологічне дослідження рекомендується проводити при атипової клінічної картині з метою диференціального діагнозу, при підозрі на злоякісну природу папулезних або плямистих елементів, при локалізації кондилом на шийці матки, при нових множинних гострих бородавках у осіб старше 35-40 років;
- цитологічне дослідження біоптату з шийки матки;
- кольпоскопическое дослідження;
- консультування у фахівців (педіатр, гінеколог, дерматовенеролог, акушер-гінеколог, уролог, проктолог, отоларинголог).
При наявності аногенітальних бородавок необхідне проведення обстеження з метою виключення інших інфекційних хвороб передаються статевим шляхом.
Диференціальний діагноз проводять з папульозний намистом статевого члена (у чоловіків) і мікропапілломатоз малих статевих губ (у жінок).
Папульозні намисто статевого члена спостерігається у підлітків і характеризується наявністю окремих папул діаметром 1-2 мм, розташованих в 1 2 ряди, що локалізуються по колу вінця головки статевого члена або в області вуздечки крайньої плоті. На відміну від кондилом папули зливаються, мають гладку поверхню, судинний малюнок відсутній.
Мікропапілломатоз малих статевих губ вважається варіантом норми. Він характеризується наявністю на внутрішній поверхні малих статевих губ і області передодня піхви симетрично розташованих несліваемий папул правильної форми.
Сальні залози, розташовані в області крайньої плоті і вульви у здорових осіб, також можуть помилково розцінюватися як множинні бородавки у вигляді папул.
Крім цього диференційний діагноз слід проводити з такими захворюваннями, як контагіозний молюск, фіброепітеліальний папілома, себорейний кератоз.
Кондиломи Лікування. Лікування аногенітальних бородавок (кондилом) має бути направлено на тривалу ремісію, однак у 20-30% відзначаються рецидиви. При призначенні тієї чи іншої терапії лікар повинен візуально оцінити ступінь ураження, поширеність висипань і рекомендувати хворому відповідне лікування.
Лазертерапія - видалення за допомогою СО2-лазера. Радіохірургія - видалення за допомогою приладу радіохвильової хірургії.
Метод деструктивної терапії повинен вибрати лікар, виходячи з поширеності процесу, локалізації висипань і психосоматичного стану хворого. Деструкція проводиться на тлі місцевої анестезії.
Вищевказані методи лікування дають хороший ефект, однак незалежно від застосовуваної технології у 20-30% пацієнтів розвиваються нові поразки на кордоні між посіченими і зовні здоровими тканинами або в інших місцях.
Кріодеструкція - видалення новоутворень за допомогою рідкого азоту. При кріодеструкції розвиваються некроз епідермісу і дерми, тромбоз судин дерми. Для лікування використовують техніку заморожування-відтавання-заморожування. Азот наносять шляхом напилення з кріодеструктора або ватним тампоном на уражені і прилеглі здорові тканини. Ефективність методу складає 60-80%, проте техніку обробки важко стандартизувати і може знадобитися кілька сеансів.
Медикаментозне лікування кондилом:
Трихлоруксусная кислота (80-90% розчин) є хімічним препаратом, що викликає некроз клітин. Наноситься безпосередньо на аногенітальні бородавки за допомогою аплікатора з ватним наконечником. Найчастіше застосовується при незначних висипаннях, однак хворі погано переносять процедуру, так як після нанесення з'являється сильне печіння. Також можливе утворення виразок і рубців.
Солкодерм (комбінація азотної, оцтової, щавлевої, молочної кислот і тригідрату нітрату міді) наносять безпосередньо на бородавку за допомогою скляного шпателя, не зачіпаючи здорових тканин. Можливо повторне проведення процедур в разі неповного некрозу висипань.
Деструктивні методи терапії бажано поєднувати з противірусною і імуностимулюючої терапією, призначити препарати, що коректують імунну систему, на підставі імунограми і підбору імуностимуляторів.
Подофиллотоксин (0,15% крем або 0,5% розчин).
Оцінка ефективності лікування
Відсутність клінічних проявів вірусної інфекції.
Ускладнення і побічні ефекти лікування
Формування келоїдних рубців. Трихлоруксусную кислоту слід використовувати з обережністю через можливість утворення глибоких виразок і рубців.
Помилки і необгрунтовані призначення
Застосування подофіллотоксіна у вагітних протипоказано.
прогноз
Незважаючи на тривалість лікування (1 6 міс) і наявність високого ризику розвитку рецидивів, в кінцевому рахунку можливе досягнення повного клінічного одужання.
Кондиломи профілактика. Хворим необхідно пояснити подальше перебіг захворювання, частоту подальших обстежень. Часто у пацієнтів відзначається тяжке психосоматичний стан внаслідок як зовнішніх проявів патології, так і порушення повноцінного сексуального життя. Лікар зобов'язаний підтримати і підбадьорити хворого, відзначити сприятливий прогноз захворювання, при необхідності направити пацієнта до інших фахівців, навчити його обробці ранових поверхонь після деструктивної терапії.
Незалежно від використаного методу лікування ВПЛ може персистувати в довколишніх тканинах, в результаті чого виникають рецидиви, що вимагають продовження лікування. Хворі повинні отримати чітку інформацію, бажано в письмовому вигляді, про причини захворювання, результати лікування і можливі ускладнення. Їх слід переконати в тому, що, хоча лікування може тривати від 1 до 6 міс і можливість рецидиву висока, тривала ремісія цілком досяжна. Курцям, у яких бородавки не піддаються лікуванню, варто настійно порекомендувати кинути курити, так як є повідомлення про зв'язок куріння з розвитком бородавок. Жінкам слід нагадати про необхідність регулярного цитологічного дослідження шийки матки. Їх слід переконати в тому, що ризик розвитку раку шийки матки низький, а регулярне і своєчасне дослідження мазків дозволить виявити і вчасно видалити цервікальний інтраепітеліальної неоплазії. Слід переконати хворих у необхідності користуватися презервативами при контактах з новими статевими партнерами. Використання презервативів при контактах з постійними статевими партнерами може бути зайвим, так як до моменту початку лікування вони вже фактично інфіковані. Використання презервативів після інфікування не впливає на подальший розвиток захворювань, викликаних ВПЛ. Оскільки латентний період після зараження досить тривалий, поява кондилом тільки у одного партнера при моногамних відносинах не є доказом його контактів з іншими статевими партнерами. Статевого партнера пацієнта, з яким він контактує в даний момент, а також при можливості його статевим партнерам за попередні 6 міс необхідні обстеження і консультація з приводу інфекцій, що передаються статевим шляхом, і їх профілактиці.
