Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

ВИКОРИСТАННЯ НОВОГО СПОСОБУ КОМБІНОВАНОЇ ІМПАКЦІОННОЙ Аутопластика ГОЛОВКИ стегнової кістки ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ранніми стадіями асептичного некрозу

  1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Котельников Г.П. 1 Ларцев Ю.В. 1 Повеліхін А.К. 1 Кудашев Д.С. 1 Зуєв-Ратніков С.Д. 1 Шорін І.С. 1

1 ФГБОУ ВО «Самарський державний медичний університет» МОЗ Росії

Представлено порівняльний аналіз результатів оперативного лікування пацієнтів з I і II стадіями асептичного некрозу головки стегнової кістки. В якості засобів оперативного лікування пацієнтам були застосовані класична декомпресія вогнища остеонекрозу і розроблений спосіб комбінованої імпакціонной аутопластики головки стегнової кістки, що включає декомпресію, внутрішньокістковими резекцію і ексцизії вогнища остеонекрозу з подальшою комбінованої Аутопластика пострезекціонного дефекту. Всі хворі за допомогою простої блокової рандомізації за вибором способу оперативного втручання були розділені на дві групи. У контрольній групі (n = 20) оперативне лікування проводили методом класичної декомпресії вогнища остеонекрозу, в основній групі (n = 16) використовували розроблений спосіб комбінованої імпакціонной аутопластики головки стегнової кістки. Протокол післяопераційного ведення був ідентичний в обох зазначених групах. Результати лікування оцінювали в терміни 3, 6 і 12 місяців після проведення хірургічного втручання. Оцінювали клініко-функціональний стан суглоба і кінцівки (Harris Hip Score), а також об'єктивну картину області поразки за допомогою рентгенографії та КТ. У контрольній групі пацієнтів через 12 місяців після операції клініко-функціональний результат лікування розцінений як «хороший» в трьох випадках, «задовільний» - в дев'яти, «незадовільний» - у восьми хворих. В основній групі пацієнтів результат «добре» досягнуто у 11 пацієнтів, «задовільно» - у трьох, у двох пацієнтів - «незадовільно». Через 12 місяців після операції у пацієнтів контрольної групи негативна динаміка захворювання з прогресією деструктивно-дистрофічного процесу за даними рентгенографії і КТ виявлена ​​в 15 випадках (75%), в основній групі прогресування патологічного процесу з результатом в остеоартроз 3 стадії відзначено у 6 хворих (37 , 5%).

асептичний некроз головки стегнової кістки

артропластика

резекція вогнища остеонекрозу

1. Ахтямов І.Ф. Лікування остеонекрозу голівки стегна / І.Ф. Ахтямов, А.Н. Коваленко, О.Г. Анісімов, Р.Х. Закіров. - Казань: Изд-во «скрипт», 2013. - 176 с.

2. Drosse I., Volkmer E., Capanna R., De Biase P., Mutschler W., Schieker M. Tissue engineering for bone defect healing: an update on a multi-component approach // Injury. 2008; 39 Suppl. 2: S9-20.

3. Тіхілов Р.М. Дані регістра ендопротезування кульшового суглоба РНІІТО ім. Р.Р. Вредена за 2007-2012 роки / Р.М. Тіхілов, І.І. Шубняков, А.Н. Коваленко, А.Ж. Чорний, Ю.В. Муравйова, М.Ю. Гончаров // Травматологія і ортопедія Росії. - 2013. - № 93. - С. 167-190.

4. Кудашев Д.С. Комплексний підхід в лікуванні хворих з деструктивно-дистрофічними і травматичними ураженнями хряща в колінному суглобі / Д.С. Кудашев // Аспірантський вісник Поволжя. - 2008. - № 3-4. - С. 108-111.

5. Зулкарнєєв Р.А. Асептичні некрози скелета у дітей та дорослих / Р.А. Зулкарнєєв, Р.Р. Зулкарнєєв. - Казань: Медицина, 2008. - 106 с.

6. Keizer SB, Kock NB, Dijkstra PD, Taminiau AH, Nelissen RG Treatment of avascular necrosis of the hip by a non-vascularised cortical graft // J. Bone Joint Surg. Br. 2006; 88: 460-466.

7. Конєв В.А. Ефективність використання біорезорбіруемих матеріалів для заповнення кісткових порожнин при остеонекроз головки стегнової кістки / В.А. Конєв, Р.М. Тіхілов, І.І. Шубняков, А.А. Мясоєдов, А.О. Денисов // Травматологія і ортопедія Росії. - 2014. - №3. - С. 28-38.

8. Shuler MS, Rooks MD, Roberson JR Porous tantalum implant in early osteonecrosis of the hip preliminary report on operative, survival and outcomes results // J. Arthroplasty. 2007; 22: 26-31.

9. Stein H., Volpin G., Horer D. Vascularized musclepedicle flap for osteonecrosis of the femoral head // Orthopedics. 2002; 25: 485-488.

10. Harris WH Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation / WH Harris // J. Bone Joint Surg. - 1970. - Vol. 51-A. - P.737-755.

Асептичний некроз головки стегнової кістки (АНГБК) становить від 1,2 до 4,7% серед деструктивно-дистрофічних уражень кульшового суглоба. Дане захворювання найбільш часто зустрічається у чоловіків молодого і середнього віку і становить 1,5-2,3% від всієї ортопедичної патології [1,2]. Виражена і агресивна прогресія АНГБК призводить до грубої деформації як головки стегнової кістки, так і суглоба в цілому, і при відсутності адекватного лікування, в тому числі оперативного, до раннього розвитку термінальних стадій остеоартрозу. Високу соціально-економічну значимість проблеми додає факт значною частоти виходу хворих даної категорії на інвалідність і необхідність виконання ним в найближчій перспективі такого радикального і дорогого оперативного втручання як тотальне ендопротезування [3].

Використання сучасних методів діагностики (сцинтиграфії, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографій) представляє можливість в даний час виявляти почався патологічний процес в голівці стегнової кістки на ранніх стадіях, коли рентгенологічна верифікація технічно неможлива. Це, в свою чергу, дає можливість проведення раннього та ефективного лікування.

Консервативна терапія в лікуванні асептичного некрозу головки стегнової кістки виправдана лише в початкових стадіях, при цьому клінічна ремісія при такому виборі лікування досягається далеко не у всіх пацієнтів і носить короткочасний характер [4]. Серед оперативних способів лікування виділяють органозберігаючі втручання - відкрита або закрита декомпресія осередку ураження, пластичне заміщення вогнища, ротаційні остеотомии, і радикальні - тотальне ендопротезування кульшового суглоба. Оскільки переважна частина пацієнтів з АНГБК мають молодий вік і ведуть активний спосіб життя, застосування у них в якості лікування тотального ендопротезування не є оптимальним у зв'язку з обмеженим терміном служби ендопротеза і відомими функціональними обмеженнями, які тягне за собою виконання даної операції [5,6] . Крім цього, не можна не згадати про дорожнечу даного способу лікування і недоступності його проведення в багатьох клініках. В цілому, на нашу думку, вибір тотального ендопротезування в якості першого і безальтернативного способу оперативного лікування при асептичному некрозі головки стегнової кістки, особливо на ранніх стадіях захворювання, є необгрунтованим, особливо у молодих пацієнтів.

Серед органозберігаючих операцій в даний час широке застосування знайшли способи оперативного лікування, метою яких є ізольована декомпресія головки стегнової кістки, локалізована в області осередку ураження. Однак дані літератури демонструють значний розкид віддалених результатів застосування класичної декомпресії головки стегнової кістки без пластичного заміщення дефекту [7]. Це свідчить про те, що заміщення кісткового дефекту головки після виконання декомпресії з метою запобігання колапсу головки стегнової кістки є необхідним для створення оптимальних умов ремоделювання кісткової тканини і формування повноцінного кісткового регенерату в області патологічного вогнища. Важливу роль в отриманні негативних результатів використання зазначених операцій відіграють відкриті способи їх виконання в ряді випадків, при яких неминуче страждають інтра- і Параартікулярние структури, що тягне за собою ризик розвитку вторинних деструктивно-дистрофічних змін в суглобі в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах. Саме тому розробка різних методів і способів малоінвазивних, малотравматичних органозберігаючих операцій, метою яких є декомпресія вогнища остеонекрозу зі створенням умов для збереження анатомічної форми головки стегнової кістки і, відповідно, конгруентності суглоба, продовжує залишатися актуальним завданням цього розділу ортопедії [1,8,9] .

Мета роботи - покращити результати лікування пацієнтів з ранніми стадіями асептичного некрозу головки стегнової кістки за рахунок розробки та впровадження в клінічну практику нового способу комбінованої імпакціонной аутопластики головки стегнової кістки.

Матеріал і методи дослідження

Для досягнення поставленої мети в клініці і кафедрі травматології, ортопедії та екстремальної хірургії СамГМУ був розроблений спосіб комбінованої імпакціонной аутопластики головки стегнової кістки, що включає декомпресію, внутрішньокістковими резекцію і ексцизії вогнища остеонекрозу, з подальшою комбінованої Аутопластика пострезекціонного дефекту (патент РФ на винахід № 2583577 від 13.04 .2016 р).

Оперативне втручання за запропонованим способом виконували наступним чином. Після виконання спінальної анестезії і досягнення задовільного спинального блоку використовували передньо-латеральний доступ до великого рожна стегнової кістки шляхом розсічення шкіри, підшкірної клітковини і широкої фасції стегна. Під контролем електронно-оптичного перетворювача (ЕОП) з латеральної поверхні проксимального відділу стегнової кістки порожнистої фрезою формували канал діаметром близько 6 мм в межвертельной області, шийці і голівці стегнової кістки, що доходить до візуалізіруемого вогнища кісткової деструкції, при цьому всю вилучену кісткову тканину зберігали. Просторове орієнтування каналу контролювали в динаміці за допомогою ЕОП в трьох площинах. Наступним етапом операції в сформований канал вводили спеціальної розроблений інструмент (рішення про видачу патенту РФ на корисну модель від 7.04.2017 р по заявці № 2017100821 від 10.01.2017 р), за допомогою якого здійснювали внутріочаговое резекцію вогнища деструкції головки стегнової кістки. Далі шляхом механічного подрібнення кісткової тканини, отриманої при формуванні каналу в межвертельной області, шийці і головки стегнової кістки, формували кістковий аутотрансплантат, який послідовно імпактіровалі в область пострезекціонного дефекту головки стегнової кістки. Потім формували невільний м'язовий трансплантат з дистального відділу задньої порції середньої сідничного м'яза шляхом виділення її фрагмента від місця прикріплення до великого рожна, зі збереженням останнього, в проксимальному напрямку шириною близько 1,5 см і довжиною 5-6 см з відсіканням в проксимальному відділі. Заключним етапом операції вводили сформований невільний м'язовий трансплантат в дистальну частину кісткового каналу межвертельной області та шийки стегнової кістки і фіксували його трансоссальнимі швами. Рану пошарово ушивали.

Схематично етапи операції виглядають наступним чином (малюнок).

Схематично етапи операції виглядають наступним чином (малюнок)

Етапи комбінованої імпакціонной аутопластики головки стегнової кістки:

1 - візуалізація вогнища ураження; 2 - формування каналу в межвертельной області, шийці і голівці стегнової кістки; 3 - вид сформованого каналу і кісткового аутотрансплантата; 4 - внутріочаговое резекція вогнища деструкції; 5 - вид пострезекціонного дефекту; 6 - введення в пострезекціонного дефект головки стегнової кістки підготовленого кісткового аутотрансплантата; 7 - формування і введення в канал невільного м'язового трансплантата з середньої сідничного м'яза

Оперовану кінцівка не иммобилизировать. Рухову активізацію пацієнтів починали з другої доби після операції. Розвантаження оперованої кінцівки рекомендували протягом 12 тижнів. Контрольну рентгенографію виконували на наступний день після виконання оперативного втручання, далі через 3, 6 і 12 місяців після операції. На терміни 6 і 12 місяців після операції всім пацієнтам також виконували контрольну КТ ураженого суглоба.

За період з 2014 по 2016 рік в умовах травматолого-ортопедичного відділення № 2 Клінік СамГМУ прооперовано 36 пацієнтів з діагнозом «Асептичний некроз головки стегнової кістки». Середній вік хворих склав 40 років (мінімальний - 19, максимальний - 57). Серед спостерігалися хворих було 16 жінок і 20 чоловіків. У всіх хворих стадію захворювання оцінювали відповідно до міжнародної класифікації Association Research Circulation Osseous (ARCO), яка передбачає п'ятистадійного протягом процесу АНГБК [5]. Оперативному лікуванню піддавали пацієнтів з ураженням I-II стадії. У всіх хворих спостерігали помірно-активний тип перебігу захворювання, анамнез якого на момент лікування становив 3-4 роки. Для верифікації діагнозу всім пацієнтам виконували рентгенографію тазостегнових суглобів з двох сторін, в прямій і аксіальній проекціях, з фокусною відстанню 115 см для точної оцінки розмірів патологічного вогнища і планування етапів оперативного втручання. З метою додаткового уточнення локалізації і характеру патологічного вогнища 29 хворим була виконана КТ тазостегнового суглоба.

Оцінку вираженості больового синдрому та функціональних можливостей у пацієнтів з патологією кульшового суглоба проводили за шкалою Харріса (Harris Hip Score) [10]. Максимальне число балів для одного суглоба, яке можна отримати за системою Харріса, дорівнює 100. Суму балів від 100 до 90 оцінювали як відмінний клініко-функціональний результат, від 89 до 80 - як хороший, від 79 до 70 - як задовільний і менше 70 - незадовільний.

Всі хворі за допомогою простої блокової рандомізації за вибором способу оперативного втручання були розділені нами на дві групи. У контрольній групі (n = 20) оперативне лікування проводили методом класичної декомпресії вогнища остеонекрозу - проходженням канюлірованним свердлом діаметром 9 мм з боку латеральної поверхні великого вертіла в центр вогнища остеонекрозу голівки стегнової кістки, з подальшою медикаментозною симптоматичної і патогенетичної терапією та физиолечением.

В основній групі (n = 16) використовували розроблений спосіб комбінованої імпакціонной аутопластики головки стегнової кістки, з подальшою симптоматичною і патогенетичної терапією та физиолечением.

Протокол післяопераційного консервативного лікування в обох групах був ідентичним.

Результати лікування оцінювали в терміни 3, 6 і 12 місяців після проведення хірургічного втручання. Оцінювали клініко-функціональний стан суглоба і кінцівки, а також об'єктивну картину області поразки за допомогою рентгенографії та КТ.

Слід сказати, що спостереження за динамікою патологічного процесу з метою оцінки віддалених результатів лікування у всіх пацієнтів триває і в даний час.

результати

До початку лікування загальний середній бал за шкалою Харріса склав в контрольній групі 68,1 ± 4,2, в основній групі - 64,4 ± 5,3, що відповідало оцінці "незадовільно".

Через 3 місяці після оперативного втручання сумарний бал за шкалою Харріса в контрольній групі дорівнював 72 ± 2,6; в основній групі - 78 ± 4,4. Порівнянність результатів у пацієнтів обох груп в цей період спостереження пов'язаний, по всій видимості, з фактом механічного розвантаження оперованої кінцівки, який корелював із зазначеним терміном спостереження.

Через 6 місяців після операції функціональна оцінка за шкалою Харріса виявила, що в контрольній групі середній бал склав 76 ± 4,8, а в основній групі - 84 ± 6,1. При цьому слід зазначити, що значне клініко-функціональне поліпшення у пацієнтів основної групи зафіксовано в категоріях «біль» і «функція», що є значущим з точки зору підвищення якості життя.

Через 12 місяців після хірургічного втручання сумарний бал шкали Харріса в контрольній групі склав 79 ± 3,3; в основній групі - 86 ± 5,4. Необхідно відзначити, що у пацієнтів основної групи позитивна динаміка в цей термін спостереження відмічена також в категоріях «деформація» і «амплітуда рухів» (4,2 ± 1,1 і 5,6 ± 0,7 відповідно, p <0,05) .

В цілому в контрольній групі бальна оцінка клініко-функціонального результату лікування через 12 місяців після операції відповідала рівню «добре» у 3 пацієнтів, «задовільно» - у 9, «незадовільно» - у 8. У хворих основної групи результати лікування відповідали оцінці «добре »у 11 пацієнтів і« задовільно »- у трьох. У двох пацієнтів основної групи результат лікування відзначений як «незадовільний» і був пов'язаний не стільки з прогресією деформації головки стегнової кістки, скільки з розвитком деструктивно-дистрофічного процесу в суглобі в цілому. Таким чином, «хороші» і «задовільні» результати лікування отримані у 60% пацієнтів контрольної групи. В основній групі хворих «хороші» і «задовільні» результати досягнуті в 87,5%.

За данімі рентгенографії та комп'ютерної томографії у пацієнтів контрольної групи Вже через 3 місяці после операции в 6 випадка (30%) верифицирована прогресія колапс головки стегнової кісткі з порушеннях конгруентності в суглобі. В основній групі розвиток деформації головки стегнової кісткі на цьом терміні спостереження зафіксовано у 3 пацієнтів (18,8%). Через 6 місяців після хірургічного втручання дані рентгенографії і КТ виявили подальше збільшення різниці у хворих контрольної та основної груп: в контрольній групі деформація головки стегнової кістки і переходом патологічного процесу в остеоартроз 3 стадії спостерігалися у 13 пацієнтів (65%); в основній групі прогресія захворювання була відзначена в 4 випадках (25%). Через 12 місяців після операції у пацієнтів контрольної групи негативна динаміка захворювання з прогресією деструктивно-дистрофічного процесу виявлена ​​в 15 випадках (75%), при цьому, за даними КТ, процес кистовидной перебудови прогресував як в голівці стегнової кістки, так і в області даху вертлюжної западини. В основній групі прогресування патологічного процесу з результатом в остеоартроз 3 стадії відзначено у 6 хворих (37,5%).

Висновок

Порівняльний аналіз результатів лікування виявив, що хворі з ранніми стадіями асептичного некрозу головки стегнової кістки при проведенні їм операції методом класичної декомпресії вогнища остеонекрозу показують гірші результати лікування в ранні та пізні періоди після проведеного хірургічного втручання в порівнянні з пацієнтами, яким була виконана комбінована імпакціонная аутопластика головки стегнової кістки за розробленим способом. Це доводить, що запропонований спосіб є патогенетично обгрунтованим і ефективним методом лікування, що забезпечує за рахунок купірування процесу деструкції головки стегнової кістки і відновлення її механічної міцності в пізньому післяопераційному періоді достовірно більш виражене структурно-функціональне відновлення ураженого суглоба і нижньої кінцівки в цілому.

Таким чином, застосування нового способу комбінованої імпакціонной аутопластики головки стегнової кістки створює умови для вираженою і тривалою клінічної та патогенетичної ремісії захворювання, що дозволяє рекомендувати його подальше використання в клінічній практиці.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Котельников Г.П., Ларцев Ю.В., Повеліхін А.К., Кудашев Д.С., Зуєв-Ратніков С.Д., Шорін І.С. ВИКОРИСТАННЯ НОВОГО СПОСОБУ КОМБІНОВАНОЇ ІМПАКЦІОННОЙ Аутопластика ГОЛОВКИ стегнової кістки ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ранніми стадіями асептичного некрозу // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26641 (дата звернення: 19.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

Ru/ru/article/view?

  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали