Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

Переваги мініінвазивних технологій в хірургічному лікуванні пупкових гриж

  1. Матеріал і методи
  2. Результати та обговорення

Пупкова грижа - одна з різновидів гриж живота, є досить поширеною хірургічною патологією. Приблизно 10% всіх первинних гриж складають пупкові і епігастральні [1]. Виникають вони переважно у жінок у віці старше 30 років в результаті ослаблення пупкового кільця через вагітності та пологів. Поширеність пупкових гриж серед чоловіків становить 3-5%, що в 3 рази менше, ніж серед жінок [2]. У США щорічно проводяться близько 175 тис. Операцій з приводу пупкових гриж. За даними Європейської асоціації герніологів, в Великобританії за останні 25 років кількість пупкових і припупкову видаленням грижі серед всіх видів корекції гриж черевної стінки збільшилася з 5 до 14%. Аналогічне збільшення було відзначено в проводився багатоцентровому дослідженні в Туреччині [3].

До 1970-х років основним видом оперативного лікування при пупкових грижах була герніопластіка за методикою Мейо і Сапежко, яка полягала в зшиванні країв ослабленого апоневрозу з утворенням додаткової дублікатури. Частота рецидивів досягала 12%. Кілька десятиліть тому в практиці хірургії черевної стінки стали розроблятися методики ненатяжной герниопластики з використанням синтетичних сітчастих імплантатів, що дозволило зменшити відсоток рецидивів [4]. В даний час широко застосовується лапароскопічна герніопластика. Однак в численних наукових публікаціях широко обговорюється доцільність лапароскопічних втручань при пупкових грижах.

У зв'язку з цим нам і поставлена ​​мета дослідження - визначити доцільність виконання лапароскопічної герніопластики при пупкових грижах і оцінити її клінічну ефективність.

Матеріал і методи

Нами вивчені результати хірургічного втручання 64 хворих з пупковими грижами, які перебували на стаціонарному лікуванні в 2-й клініці Ташкентської медичної академії в період з 2012 по 2016 р Вік пацієнтів варіював від 18 до 65 років. 38 (60%) хворих склали жінки і 26 (40%) - чоловіки. Всім хворим в передопераційному періоді проведено комплексне обстеження.

У 24 (37,5%) пацієнтів розмір грижових воріт не перевищував 2 см, у 40 (62,5%) становив 2-5 см. Пацієнти з грижового воротами, розмір яких перевищив 5 см, в аналізований клінічний матеріал не включені, так як в цих випадках проводили відкриту ненатяжной герніопластика. У 18 спостереженнях симультанно проведена операція з приводу діастаза прямих м'язів живота (6 випадків), кісти печінки (3), хронічного холециститу (5) і пахової грижі (4).

Всім хворим з пупкової грижі проведена лапароскопічна герніопластика. Під загальною анестезією накладено пневмоперитонеум в лівому області живота, при цьому орієнтиром введення голки Вереша з'явилася середина між верхнім краєм подвздошного крила і лівим підребер'ям по передній пахвовій лінії, на 10 см латеральніше від пупкового кільця. У цій же точці введений троакар № 10 з оптикою. Проводилась ревізія органів черевної порожнини. Інші робочі троакари (5 мм) розташовувалися на 2,5 см від лівого підребер'я і на 2,5 см від краю крила лівої клубової кістки по передній пахвовій лінії (рис. 1).

1)

Мал. 1. розстановки троакаров при лапароскопічної герніопластики з приводу пупкової грижі.

При невправімой пупкової грижі спочатку вміст грижі вправляли в черевну порожнину гострим і тупим шляхом за допомогою робочого інструменту. При наявності діастазу прямих м'язів живота першим етапом проводили лапароскопічну ліквідацію діастаза за розробленою нами методикою (раціоналізаторську пропозицію № 702, ТМА, 2016); при супутньому хронічному калькульозному холециститі і кістах печінки виконували лапароскопічну холецистектомію і цистектомії; при супутньої пахової грижі - лапароскопічну герніопластика по типу ТАPР після ліквідації пупкової грижі.

Після вправляння грижового вмісту в черевну порожнину при маленькому розмірі грижових воріт (до 2,0 см) у 24 пацієнтів під контролем оптики провели екстракорпоральне ушивання пупкового кільця з захопленням апоневроза на 1 см від країв грижових воріт.

При розмірах грижових воріт від 2 до 5 см виконували дугоподібний розріз париетального листка очеревини по краях грижових воріт приблизно на 2 см від пупкового кільця. Клаптик очеревини разом з грижовим мішком тупим і гострим способом відокремлювали від підлягають структур і поперечної фасції. Провели повне виділення анатомічних структур парапупочной області, до яких здійснювали кріплення сітки. Виділяли верхній край очеревини для того, щоб сітка вільно поміщалася в предбрюшинная просторі. На цьому закінчували етап виділення. Далі проводили ревізію пупкового кільця для визначення форми грижі. Так, при виходженні грижовоговипинання через щілину між поперечною фасцією і білою лінією живота у 12 хворих виконували ліквідацію пупкового кільця з ушиванням дефекту поперечної фасції і ураженої частини білої лінії живота (рис. 2).

Мал. 2. Виділення анатомічних структур парапупочной області (а) і ушивання пупкового кільця (б).

Через троакар діаметром 10 мм вводили поліпропіленову сітку. Імплантат розпрямляли таким чином, щоб він закривав парапупочную область на 2-3 см від пупкового кільця. Після розправлення і розміщення поліпропіленовий імплантат фіксували до черевній стінці герніостеплером (рис. 3).

Мал. 3. Установка імплантату в предбрюшинное простір.

У 28 випадках при виходженні грижового мішка безпосередньо з пупкового кільця провели фіксацію поліпропіленового імплантату до черевній стінці без ушивання грижових воріт. Потім відновлювали цілісність очеревини безперервним швом. У 8 спостереженнях був використаний П-подібний герніостеплер для відновлення цілісності очеревини.

Результати та обговорення

Тривалість операції при ушивання пупкового кільця склала в середньому 35,0 ± 3,2 хв. Інтра- і післяопераційних ускладнень не було. У ранньому післяопераційному періоді у 3 (12,5%) пацієнтів відзначено дискомфорт в області пупка, купейний протягом декількох днів. Перебування в стаціонарі склало 2,0 ± 1,5 доби, амбулаторний період лікування у хірурга - 5,0 ± 2,3 дня. У віддаленому періоді у 1 (4,1%) хворий під час вагітності відзначений рецидив грижі.

При лапароскопічної аллогерніопластіке тривалість операції склала в середньому 56,0 ± 4,2 хв. У післяопераційному періоді в 2 (5%) спостереженнях відзначено розвиток сіроми, в 2 (5%) - гематоми. Як правило, перераховані вище ускладнення не впливали на терміни післяопераційного стаціонарного лікування і вимагали тільки місцевого лікування рани в амбулаторних умовах. В середньому перебування в стаціонарі після операції склала 3,4 ± 1,5 доби, амбулаторний період лікування - 7,5 ± 1,3 дня. У 4 (10%) пацієнтів протягом двох тижнів після операції зберігалося почуття дискомфорту і тяжкості в області післяопераційної рани. Рецидивів гриж у терміни спостереження від 2 місяців до 3 років не спостерігалося (рис. 4).

Мал. 4. Операційне поле в перший день після лапароскопічної корекції пупкової грижі.

У пацієнтів після лапароскопічної герніопластики відновлення цілісності париетального листа очеревини теж мало особливе значення. При використанні П-образного степлера відзначався больовий синдром протягом 7-8 днів, чого не було при ушивання очеревини безперервним швом. На нашу думку, біль була обумовлена ​​утиском нервових закінчень між браншамі степлера.

У хворих, яким проведені симультанні операції, тривалість операції коливалася від 74 до 146 хв, складаючи в середньому 83,5 ± 19,1 хв.

При корекції пупкової грижі великих розмірів за допомогою ендовізуальной технології частота рецидивів становить більше 80%. При проведенні наукових досліджень доведено, що причина рецидиву пов'язана з міграцією встановленого імплантату, який при великих розмірах воріт не захоплює повністю ураженої ділянки апоневроза. Великі пупкові грижі є прямим показанням до виконання аллопластики по типу onlay. У наших дослідженнях пупкові грижі з розмірами грижових воріт більше 5 см були показанням до ненатяжной методам аллопластики.

Операцією вибору при неускладнених пупкових грижах малого і середнього розміру є лапароскопічна герніопластика. Якщо доцільність виконання лапароскопічної операції при грижах середнього розміру не викликала особливих обговорень, то при грижах малого розміру було чимало прихильників традиційних методів хірургічного лікування [5]. Разом з тим висока частота післяопераційних ускладнень і рецидивів після звичайних методів видаленням грижі диктує доцільність виконання лапароскопічної герніопластики [6]. У наших спостереженнях при малих розмірах грижових воріт використовували методику лапароскопічного ушивання пупкового кільця, тоді як при середніх розмірах виконували стандартну лапароскопічну герніопластика.

Існуюча методика лапароскопічної корекції пупкової грижі за типом IPOM, коли імплантат встановлюється без виділення париетального листа очеревини, сприяє механічному поразки кишечника, утворення інтраабдомінальних спайок з негативними наслідками. Наявний у нас клінічний досвід виконання даної методики лапароскопічного втручання при пупкових грижах (3 спостереження) не дозволяє судити про клінічну ефективність методики IPOM. Ці хворі в аналізований клінічний матеріал даної статті не включені.

Таким чином, проведене нами дослідження показало високу клінічну ефективність використання мініінвазівной технології в хірургічній корекції пупкових гриж. Диференційований підхід до вибору методу лікування дозволив домогтися скорочення ранових ускладнень, зменшення тривалості стаціонарного і амбулаторного періоду лікування хворих і ранньої реабілітації пацієнтів.

1. У хірургічному лікуванні неускладненій пупкової грижі лапароскопічна герніопластика є методом вибору. При цьому для адекватної візуалізації зони операційного дії потрібно лівий або правий боковий доступ.

2. При грижах малого розміру оптимальним є екстракорпоральне ушивання пупкового кільця, а при грижах середнього розміру краща трансабдомінальна екстраперітонеального установка імплантату.

3. Відновлення цілісності париетального листа очеревини з використанням безперервного шва має перевагу перед П-образним степлером в силу відсутності больового синдрому в післяопераційному періоді.

4. лапароскопічне видаленням грижі дає можливість виконання симультанній операції при наявності двох і більше хірургічних патологій органів черевної порожнини.

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Відомості про авторів

Хакимов М.Ш. - д.м.н., проф., Завідувач кафедри факультетської і госпітальної хірургії №1 Ташкентської медичної академії

Беркіна У.Б. - д.м.н., професор кафедри факультетської та госпітальної хірургії №1 Ташкентської медичної академії

Саттаров О.Т. - к.м.н., асистент кафедри факультетської і госпітальної хірургії №1 Ташкентської медичної академії

e-mail: [email protected]

Холматом Ш.Т. - к.м.н., асистент кафедри факультетської і госпітальної хірургії №1 Ташкентської медичної академії


  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали