ОПЕРАЦІЇ при стегнової грижі
Запропоновані операції при стегнових грижах можна розділити на дві основні групи: 1) способи прямі, коли втручання проводиться в області стегнового каналу; 2) способи непрямі з доступом до грижі через паховий канал.
У практиці найбільш часто застосовується метод Бассини, званий «звичайним» простим способом.
Знеболення. Подпаховая область забезпечується тими ж нервами, що і пахова область. Анестезія проводиться по А. В. Вишневському пошарово. Після знеболювання шкіри і підшкірної клітковини по лінії передбачуваного розрізу над грижового випинанням оголюють ділянку апоневроза зовнішнього косого м'яза і під апоневроз вводять розчин новокаїну (20-40 мл). Після оголення грижового мішка розчин вводять в клітковину у шийки мішка, що забезпечує хорошу анестезію і безболісне виділення грижового мішка. Не рекомендується вводити розчин з латеральної боку грижового мішка з огляду на близькість стегнової вени (рис. 88).
Пластика стегнового каналу по Бассини проводиться таким чином. Розріз довжиною 7-8 см проводять паралельно пахової зв'язці і нижче її над грижового випинанням. При грижах великих розмірів і вираженою подкожножировой клітковині довжина розрізу відповідно збільшується. Після виділення грижового мішка для закриття внутрішнього отвору стегнового каналу накладають три шва, захоплюючих з одного боку задній і нижній краї пахової зв'язки, з іншого - окістя лонної кістки. Закінчують операцію з'єднанням краю овальної ямки з Гребешкова фасцією і гребешковой м'язом до впадання v. saphena magna, тим самим закриваючи стегновий канал двома рядами швів. Можна також оперувати стегнову грижу з вертикального розрізу, що починається на 2-3 см над пахової зв'язкою і триваючого донизу через грижовоговипинання. Цей розріз забезпечує підхід до Грижовоговипинання і стегнового каналу, але не відповідає напрямку лангеровскіх ліній в паховій області і недостатньо зручний для виділення грижового мішка і накладення швів. Ми користуємося зазвичай розрізом, який є найбільш фізіологічним. Розріз йде паралельно пахової зв'язці і вище її на 2 см і спускається донизу над грижового випинанням (рис. 89, а). Цей доступ забезпечує хороший підхід до пахової зв'язці, до стегнового каналу і дозволяє провести операцію як стегнових, так і пахових шляхом.
Мал. 88. Знеболювання при стегнових грижах (по А. В. Вишневському). Підапоневротична повзучий інфільтрат пахової області та ін'єкція розчину в клітковину у шийки грижового мішка.
Мал. 89. Операція при типовою стегнової грижі, стегновий доступ.
а - лінія розрізу; б - хірургічна анатомія стегнової грижі (анатомо-топографічні співвідношення); в - розсічення поперечної фасції; виділення грижового мішка.
Пошарове оперування оберігає від випадкового поранення великої підшкірної і стегнової вен. Покриває грижовоговипинання ґратчаста фасція не завжди добре визначається, так як волокна її часто розрихлюються. При поділі fascia cribrsa необхідно бути обережним, щоб не поранити v. saphena magna. Грижової мішок повинен бути відділений від покриває його фасції, що забезпечить повне і високе виділення грижового мішка (рис. 89, в); при обережному виділення мішка у тіла і шийки цю ділянку фасції виражений вже виразніше. Надмірна кількість жирової тканини з медіальної поверхні грижового мішка може вказувати на можливе передлежання до стінки мішка сечового міхура або його дивертикулу.
Для правильного орієнтування під час операції необхідно чітко отпрепаровать край пахової зв'язки, Гребешкова і лакунарну зв'язки. Гребешковая зв'язка, що є потовщеною окістям верхньої гілки лонної кістки, являє собою щільну пластинку, що лежить по гребеню лобкової кістки і утворить нижню межу стегнового каналу. Лакунарна зв'язка утворена волокнами, що відходять від пахової зв'язки перед прикріпленням її до лонному горбку. Цей зв'язок двох посад також буває виражена по-різному і при операції може бути надсечь для більш зручного підходу і виділення грижового мішка. Грижової мішок необхідно виділяти високо, добре оголюючи шийку. При виділенні грижового мішка необхідно звертати увагу на обережне відведення тупим гачком стегнової вени.
Мал. 90. Операція при стегнової грижі. Накладення швів на пахову і Гребешкова зв'язки (lig. Pubicum Cooperi).
Найбільш часто при операції медіальний відділ пахової зв'язки з'єднується з лонної зв'язкою (Купера) над лобкової кісткою (рис. 90). Спочатку накладають шви, які захоплюють задненижней частина пахової зв'язки і Гребешкова зв'язку на рівні гребеня лобкової кістки (рис. 90, а, б). Накладення швів починають від латерального краю лонного горбка; при цьому пахову зв'язку відтягують гачком догори і вкінці, щоб можна було провести голку через Гребешкова зв'язку на соотетствующем рівні.
Наступні за першим шви в кількості 1-2 накладають на відстані 0,5 см один від іншого. Останній шов відстоїть від стегнової вени на 1 см (рис. 90, б). Голки повинні бути кругло вигнутими. Необхідно проводити шви, глибоко захоплюючи окістя. Поверхневе проведення швів через Гребешкова фасцію не може забезпечити надійне закриття стегнового каналу. Другий ряд швів може бути накладено на пахову зв'язку і Гребешкова фасцію з гребешковой м'язом. На подкожножировой шар накладають 2-3 кетгутових шва.
Операції стегнової грижі з підшиванням клаптів гребешковой фасції і гребешковой м'язи до пахової зв'язці
У 1900 р А. П. Прокунін запропонував викроювати з гребешковой м'язи разом із покриває її фасцією клапоть з основою у гребеня лобкової кістки. Товщина клаптя повинна бути не менше товщини гребешковой м'язи.
Розміри клаптя залежать від величини грижового кільця. Через обидва кута нижнього краю клаптя проводять нитки. Потім над пахової зв'язкою відповідно до внутрішнього отвору стегнового каналу проводять розріз апоневрозу паралельно пахової зв'язці довжиною 1,5 см. Після відсунення круглої зв'язки матки або сім'яного канатика, а також і м'язів через розріз поперечної фасції вводять корнцанг, за допомогою якого клапоть гребешковой м'язи з фасцією виводять в отвір над пахової зв'язкою і підшивають до апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота (рис. 91, а, б).
Пластика гребешковой м'язом по Уотсон - Чейні (Watson - Cheyne) аналогічна способу А. П. Прокуніна. Використання тільки однієї гребешковой фасції [10] для закриття внутрішнього стегнового кільця малоефективно, так як гребешковая фасція тонка і повноцінно закрити бедренное кільце не може.
а
Мал. 91. Операція при стегнової грижі по А. П. Прокунін.
а - з Гребешкова фасції і м'язи викроюється клапоть з основою у гребінця лонної кістки; б - фасциально-м'язовий клапоть виводиться в отвір над пахової зв'язкою і підшивається до апоневрозу зовнішнього косого м'яза.
Подальша зміна А. П. Прокунін своєї методики призвело до викроювання м'язового клаптя на всю товщу гребешковой м'язи. Спосіб А. П. Прокуніна свого часу широко застосовувався вітчизняними хірургами.
Ці способи фасциально-м'язової пластики за своєю ефективністю не можуть зрівнятися зі звичайною методикою (Бассини), так як м'язовий клапоть атрофується. Ефективність операцій, що проводяться цими способами, може перебувати в зв'язку тільки з високою перев'язкою грижового мішка.
Операція стегнової грижі пахових способом
Незадоволеність хірургів результатами операцій, що проводяться стегнових шляхом, привела до подальших пошуків методик, які могли б забезпечити найбільш високу перев'язку шийки грижового мішка і більш повноцінне закриття брюшинной воронки.
При паховій способі шкірний розріз проводиться так само, як і при операції пахової грижі, апоневроз ж зовнішнього косого м'яза розкривається без розтину поверхневого пахового кільця [11] [26] . Внутрішню косу і поперечну м'язи відводять тупим гачком догори; насіннєвий канатик або кругла зв'язка матки також відсуваються догори.
Мал. 92. Операція з приводу правобічної стегнової грижі у жінки пахових способом (Е. Rhen).
а - паховий канал розкритий, оголена поперечна фасція, до якої предлежит грижової мішок стегнової грижі; 6 - грижової мішок стегнової грижі виведений в паховий проміжок; в - поперечна фасція зашита. Три шва проведені через край внутрішнього косого і поперечного м'язів, через лонную (куперових) зв'язку і пахову зв'язку; г - три шва зав'язані. Паховий і стегновий канали закриті.
Після оголення пахового проміжку розсікають поперечну фасцію і тупим шляхом, відсуваючи клітковину, підходять до шийки грижового мішка. Сам грижової мішок виводять в паховий канал (рис. 92, а, б, в, г).
Доцільно пропозицію Руджі (Ruggi) при невпра-вімих грижах проводити розріз у вигляді букви Т, який буде з'єднувати пахову область з подпаховой, т. Е. З грижовим мішком стегнової грижі. При цьому розрізі завдання виведення грижового мішка значно полегшується. Виділений грижової мішок захоплюють корнцангом і виводять в паховий канал.
Подальше закриття стегнового кільця з боку пахового каналу проводиться за методикою, запропонованою Руджі (1892), Парлавеккіо (1893) і Райхом (Reich, 1911). Внутрішню косу і поперечну м'язи підшивають до гребешковой і пахової зв'язкам. Шви починають накладати близько вени і продовжують їх в медіальному напрямку. Зав'язують шви в зворотному напрямку.
Мал. 93. Операція при стегнової грижі пахових доступом по Берарду.
Пластика пахового каналу проводиться шляхом подвоєння апоневроза зовнішнього косого м'яза.
У 1901 р Берарді (Berard) запропонував наступний варіант операції стегнової грижі пахових способом. Після розтину передньої стінки пахового каналу (без розтину поверхневого отвори пахового каналу) проводять П-подібні шви через верхній край розсіченого апоневроза, внутрішню косу і поперечну м'язи з подальшим захопленням в шов гребешковой м'язи. Серединний кінець шва проходить через лакунарну зв'язку. Всі ці тканини підводять під пахову зв'язку, після чого нижній край розсіченого апоневроза піднімають догори і підшивають до верхнього листка апоневрозу, утворюючи подвоєння його (рис. 93, а, б).
Пропозиція Берарді анатомічно обгрунтовано.
Проведення шва через лакунарну зв'язку доцільно, так як забезпечує більш досконале закриття стегнового кільця. Без розтину поверхневого пахового кільця не завжди вдається підшити м'язи (особливо при високому паховому проміжку) і добре виділити шийку мішка.
Паховий спосіб має деякі переваги перед стегнових. При ньому поділ зрощень сальника, кишкових петель зі стінкою грижового мішка або між собою проводиться з меншими труднощами; обробка мішка проходить легше, шийка мішка виділяється найбільш високо; воронкообразноепоглиблення очеревини усувається найбільш надійно. Закриття стегнового кільця при паховій способі досконаліше, так як в пластиці кільця бере участь і м'язовий шар. Одночасно із закриттям стегнового кільця при паховій способі зміцнюється і паховий канал, що має значення при анатомічної слабкості його.
Операції з приводу стегнової грижі з використанням клаптів на ніжці з апоневроза зовнішнього косого м'яза живота
Г. Г. Караванів (1952) запропонував спосіб операції, що полягає в закритті стегнового кільця «перегородкою-завісою», яка утворюється з апоневроза зовнішнього косого м'яза під пахової зв'язкою на рівні стегнового каналу. Шматок апоневроза викроюють шириною 1-1,5 см з підставою у поверхневого пахового кільця і після відсунення сім'яного канатика або круглої зв'язки матки захоплюють корнцангом з боку стегна і через стегновий канал виводять на стегно. Цей клапоть підшивають до лакунарной зв'язці, до гребешковой фасції і м'язі і до пупартовой зв'язці. Одночасно підшивають латеральний край клаптя до піхви судин, що ми вважаємо неприпустимим через можливість поранення вени і невиправданим як захід, що зміцнює бедренное кільце. Щілина в апоневрозе після висічення клаптя зшивають вузлуватими швами.
П.Я.Ільченко (1955) фіксує апоневротический клапоть довжиною 8-10 см і шириною 1,5 см попереду пахової зв'язки до гребешковой зв'язці з подальшим підшиванням решти апоневротического клаптя до пахової зв'язці.
В даний час не застосовуються операції, при яких зближення пахової зв'язки з верхньою гілкою лобкової кістки проводиться П-образними металевими дужками (операція Ру, 1899).
Спосіб проведення бронзово-алюмінієвого дроту через пахову зв'язку і спеціально просвердлені отвори в лонної кістки для закриття стегнового кільця (П. А. Герцен, 1904; А. П. Морковітін, 1904) також не набули поширення.
Запропоноване Р. Р. Вреденом підведення клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза за допомогою голки Дешана або вигнутого корнцанга під Гребешкова м'яз від медіального краю стегнової вени до медіального краю гребешковой м'язи з подальшим підшиванням її до лонному горбку практично не застосовується внаслідок великої травматичності і технічної складності.
Аналогічні пропозиції В. Н. Шовкуненка і Н. Ф. Мікулі. Всі ці методики, перевірені в секційної, виявилися складними і фізіологічно необгрунтованими. До них відноситься також операція, запропонована Т. С. Зацепіним (1903), сутність якої полягає в фіксації пахової зв'язки шовковою ниткою, що проводиться навколо горизонтальної (верхньої) гілки лонної кістки. Після зв'язування двох кінців нитки пахова зв'язка повинна щільно притиснутися до кістки і закрити бедренное кільце.
Принцип Т. С. Зацепіна використаний Т. В. Золотарьової (1961), яка запропонувала клапоть широкої фасції стегна проводити через отвір, виконаний в м'яких тканинах, що закривають запирательное отвір. П. А. Герцен вважав небайдужим для хворого операції позаду горизонтальної гілки лонної кістки з проведенням швів через кістку або, що ще гірше, під цією кісткою через запирательное отвір.
Ці модифікації також були перевірені в секційної, і ми переконалися в їх анатомічної необгрунтованість і крайньої трав-матичного.
Операції стегнових гриж внутрішньоочеревинному шляхом. При вільних неускладнених стегнових грижах операції внутрішньочеревним шляхом поширення не отримали. Рекомендація внутрішньочеревного підходу є у Зудека (1928). Він же приєднується до вимоги Елекера виробляти при всіх лапаротомиях в нижній частині живота і усунення наявної грижі. Однак А. П. Кримов вважав, що чревосечение для втручання з приводу стегнової грижі завжди було і буде більш небезпечним, ніж просте видаленням грижі. Ми повністю приєднуємося до думки А. П. Кримова.
Операції при рідкісних видах стегнових гриж
При hernia femoralis lateralis (Hesselbach) після висічення грижового мішка і накладення швів на широку шийку мішка проводиться підшивання пахової зв'язки до m. ilipsas. При цьому краще накладати матрацні шви, щоб уникнути разволокненія м'язів при накладенні вузлуватих швів. Необхідно бути дуже обережним, щоб не порушити цілість n. femoralis і a. circumflexa. При hernia femoralis praevascularis Аксгаузен (Akhausen) рекомендує відтіснити судини в латеральний кут грижових воріт і потім звичайним чином підшити пахову зв'язку до гребешковой зв'язці.
При гребешковой грижі проводиться пошарове розсічення з підходом до гребешковой фасції з розширенням грижового кільця, після чого вивільняється грижової мішок і операція проводиться далі за звичайною методикою. На розщеплену Гребешкова фасцію накладають шви. При стегнових грижах, що проходять через щілини в лакунарной зв'язці, проводять розтин останньої, починаючи з медіального краю, з подальшим виділенням грижового мішка і звичайної перев'язкою шийки.
