MySono-U6
Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.
Вступ
Одними з найбільш поширених видів патології нервової системи є пошкодження периферичних нервів і тунельні нейропатії. Частота виникнення пошкоджень м'яких тканин із залученням до процесу периферичних нервів, за даними різних авторів, становить 25-65% серед усіх випадків ушкоджень, а частота розвитку тунельних невропатій - 30-40% від усіх захворювань периферичної нервової системи [1, 2]. Вибір найбільш раціональних методів діагностики пошкоджень і захворювань периферичних нервів кінцівок в даний час являє складну проблему. Існуючі способи інструментальної діагностики або не дають зображення нервового стовбура (електроміографія), або є трудомісткими, які вимагають складного дорогого устаткування (магнітно-резонансна томографія - MPT). На думку ряду зарубіжних авторів [3, 4], ультразвукове сканування може досить успішно застосовуватися при діагностиці ушкоджень і захворювань периферичних нервів.
Електрофізіологічні методи, такі як електроміографія і нейроміографія, традиційно визнаються "золотим стандартом" для виявлення патології периферичної нервової системи. Однак необхідно відзначити, що інформація, отримана в ході перерахованих вище обстежень, не дає уявлення про стан навколишніх тканин, не вказує на характер і причину пошкодження нервового стовбура і не завжди точно відображає локалізацію змін. У той же час саме ці відомості допомагають визначити тактику консервативного або оперативного лікування. Ультразвукове дослідження (УЗД) периферичної нервової системи вперше було використано для діагностики захворювань нервових стовбурів в кінці 90-х років минулого століття [5], і завдяки незаперечних переваг у порівнянні з іншими методами діагностики, отримало швидкий розвиток.
Однак, незважаючи на наявні в нашій країні публікації з даної проблеми, слід визнати, що можливості ультразвукової діагностики в оцінці периферичних нервів при хронічних болях в нижніх кінцівках залишаються маловивченими [6].
Метою роботи була оцінка можливостей УЗД сідничного і стегнового нервів при синдромі хронічних болів в нижніх кінцівках.
Матеріал і методи
В основу цього дослідження покладено аналіз результатів УЗД 27 пацієнтів (18 жінок, 9 чоловіків) у віці від 30 до 65 років (середній вік 47,2 ± 2,4 років), які страждали хронічними болями нижніх кінцівок.
Всім хворим було проведено комплексне клініко-інструментальне обстеження, що включало ретельний, скрупульозний аналіз скарг і анамнезу захворювання, огляд неврологом, ревматологом, урологом і / або гінекологом, УЗД кульшових і сідничних нервів.
Пацієнти скаржилися на болі, що носять всі риси нейропатических болів, які часто супроводжувалися наявністю супутніх феноменів, таких як парестезія, дизестезия, аллодінія, гиперпатия, гіперестезія і гіпестезія. Пацієнти характеризували болю як палять, простреливающие, колючі, як "удар струмом", обпалюють, льодові, що пронизують з наростаючою інтенсивністю в сідничної, пахової і підколінної областях, що обмежують обсяг руху ноги. Поряд зі зміною чутливості часто виявлялися вегетативні порушення у відповідній області - зміна забарвлення шкірного покриву (гіперемія або ціаноз), порушення трофіки тканини, потовиділення, набряклість. Внаслідок цього у пацієнтів порушувався сон, були депресивні і тривожні порушення. Середня тривалість больового синдрому та обмеження рухів становила від 1 до 3 місяців.
У плані діагностичного пошуку для виявлення можливих причин болю в тазової області 17 пацієнтам проведена рентгенографія кульшових суглобів (у 16 (94%) пацієнтів відзначені явища коксартрозу), 9 пацієнтам - МРТ попереково-крижового відділу хребта (у 7 (78%) пацієнтів виявлено дегенеративно -дістрофіческіе процеси). У 15 випадках виконано УЗД органів малого таза, при цьому патологія виявлена в 14, в тому числі в 3 - міома матки, в 4 - ознаки зовнішнього ендометріозу, який міг бути причиною болів в сідниці і стегні, иррадиирущие в стопу, вираженість яких залежала від фази менструального циклу [7]. У 4 чоловіків виявлено ознаки хронічного простатиту в поєднанні з доброякісну гіперплазію передміхурової залози різного ступеня.
УЗД проводилося на сучасних ультразвукових апаратах лінійними датчиками з частотою 5-13 МГц. У процесі дослідження оцінювали товщину, структуру, ехогенність нерва. Для визначення ехогенності нерва проводили його зіставлення зі здоровою контрлатеральной стороною і з прилеглими м'язами.
Відомо, що стегновий нерв починається трьома гілками з II-IV поперекових спінальних нервів, які формують єдиний стовбур, спускається вниз між великого поперекового і клубової м'язами, а потім по латеральному краю першої (рис. 1). Існує кілька ділянок, в яких анатомо-топографічні особливості стегнового нерва привертають до підвищеного ризику його компресії або травмування - в області клубово-поперекового м'яза, під пахової зв'язкою, в області каналу Гюнтера і при виході з нього.
Залежно від рівня ураження клінічні прояви стегнової нейропатії істотно варіюють.
УЗД стегнового нерва проводили в положенні пацієнта лежачи на спині. Стегновий нерв візуалізували в паховій області латеральнее судинного пучка від рівня пахової зв'язки до верхньої третини стегна (рис. 2, 3). Дослідження проводили в поперечної і поздовжньої площинах сканування (рис. 2, 4).
Мал. 2. По-режим. Дослідження правого стегнового нерва в поперечній площині сканування на рівні пахової області: БН - стегновий нерв, БА - стегнова артерія.
Мал. 3. Режим КДК . Дослідження правого стегнового нерва в поперечній площині сканування на рівні пахової області: БН - стегновий нерв, БА - стегнова артерія.
Мал. 4. В-режим. Дослідження правого стегнового нерва в поздовжній площині сканування на рівні пахової області і верхньої третини стегна: стрілки - стегновий нерв.
Сідничний нерв - найбільший з периферичних нервів в організмі людини, який виходить з порожнини малого таза через велике сідничного отвір під грушоподібної м'язом (рис. 5). В області сідничної складки сідничний нерв розташовується близько до широкої фасції стегна, зміщується латерально і далі лежить під довгою головкою двоголового м'яза стегна, розташовуючись між нею і великий привідним м'язом. Залежно від рівня (висоти) ураження [8] можливі наступні варіанти нейропатії сідничного нерва: дуже високого рівня, синдром грушоподібної м'язи (на рівні подгрушевідного отвори), на рівні стегна (вище місця поділу на великогомілкової і загальний малогомілкової нерви). Топический диференційний діагноз синдрому сідничного нерва часто доводиться проводити з дискогенной компресійної радикулопатії LV-SII.
УЗД сідничного нерва проводили в положенні пацієнта лежачи на животі. Сідничний нерв візуалізували дистальніше сідничного бугра в проміжку під сухожиллями полуперепончатой і полусухожильной м'язів і довгою головкою біцепса на протязі від сідничної області до місця розподілу на великогомілкової і загальний малогомілкової нерви. Дослідження проводили в поперечної і поздовжньої площини сканування (рис. 6, 7).
Мал. 6. В-режим. Дослідження лівого сідничного нерва в поперечній площині сканування у верхній третині задньої поверхні стегна: СН - сідничний нерв.
Мал. 7. В-режим. Дослідження лівого сідничного нерва в поздовжній площині сканування у верхній третині задньої поверхні стегна: стрілки - сідничний нерв.
результати
За даними УЗД, ознаки нейропатії були виявлені у 24 (88,9%) пацієнтів. Розподіл виявлених нейропатий по локалізації та підлозі пацієнтів на підставі результатів УЗД представлено в таблиці 1.
Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за характером виявлених нейропатий.
Локалізація нейропатії Жінки Всього абс. % Абс. % Абс. % Стегновий нерв Правий 5 31,25 2 25,00 7 29,20 Лівий 4 25,00 2 25,00 6 25,00 Сідничний нерв Правий 2 12,50 3 37,50 5 20,80 Лівий 5 31,25 1 12,50 6 25,00 Разом 16 100,00 8 100,00 24 100,00
У жінок переважало ураження стегнового нерва справа (31,2%), а сідничного - зліва (31,2%); у чоловіків частіше спостерігалося ураження сідничного нерва справа, що узгоджується з літературними даними [2].
У нормі товщина стегнового нерва на рівні кульшового суглоба у чоловіків і у жінок становить 0,31 ± 0,08 см, товщина сідничного нерва у верхній і в середній третині задньої поверхні стегна 0,4 ± 0,05 см.
Як видно з наведених даних в таблиці 2, при нейропатії зазначалося рівномірне збільшення товщини нервів: стегнового - в середньому до 0,56 ± 0,09 см у жінок і 0,62 ± 0,20 см у чоловіків; сідничного - в середньому до 0,62 ± 0,06 см у жінок і 0,66 ± 0,04 см у чоловіків. Локального потовщення (підозрілого на невриноми, шваноми) або стоншування (підозрілого на травму) нервових стовбурів в нашому дослідженні не було виявлено. У 50% випадків ехогенність нервових стовбурів знижувалася, в 37,5% не була змінена, в 12,5% була підвищена. При зіставленні значень товщини стегнового і сідничного нервів, отриманих при обстеженні здорових чоловіків і жінок, а також при дослідженні правої і лівої нижніх кінцівок білатеральні і статеві відмінності параметрів виявилися несуттєвими.
Таблиця 2. Ультразвукові характеристики нейропатій в сірій шкалі.
Показник Стегновий нерв Сідничний нерв жінки чоловіки жінки чоловіки Середня товщина нерва, см 0,56 ± 0,09
(0,47-0,65) 0,62 ± 0,20
(0,50-0,70) 0,62 ± 0,06
(0,56-0,68) 0,66 ± 0,04
(0,62-0,70) Ехогенності, випадки знижена
звичайна
підвищена 5
3
1 2
2
0 3
3
1 2
1
1
Всім пацієнтам була проведена патогенетична терапія (міорелаксанти, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), вітаміни групи В, антиконвульсанти, антидепресанти, рефлексотерапія - акупунктура, лазеропунктура), в результаті якої у 22 наступило поліпшення. При контрольному УЗД у пацієнтів з клінічним поліпшенням відзначено зменшення товщини нервів: стегнового - в середньому до 0,39 ± 0,04 см у жінок і 0,40 ± 0,04 см у чоловіків; сідничного - в середньому до 0,43 ± 0,02 см у жінок і 0,45 ± 0,03 см у чоловіків.
Обговорення
Стегнова і седалищная нейропатії відносяться до досить частим мононейропатій нижніх кінцівок [9-11]. Симптоми стегнової нейропатії та інших нейропатий нерідко помилково розцінюються як прояви вертеброгенной патології. За даними деяких досліджень, приблизно у 9% пацієнтів, спрямованих в клініку з діагнозом "радикулопатия", причиною болів, сенсорних і рухових порушень в нижніх кінцівках в дійсності були травматичні і компресійного-ішемічні нейропатії, істотну частину з яких (понад 10%) становили різні варіанти стегнової нейропатії.
Діагностика уражень стегнового нерва в першу чергу заснована на ретельному неврологічному дослідженні і аналізі розподілу чутливих і / або рухових порушень, що виявляють їх відповідність області іннервації стегнового нерва або його окремих гілок. Одночасно визначають топіку ураження стегнового нерва, що поряд з анамнестичними даними дозволяє припустити етіологію захворювання. На практиці стегнову нейропатию найчастіше доводиться диференціювати з вертеброгенні радикулопатії L2-L4. Рентгенографія суглобів нижніх кінцівок не має великого значення для діагностики стану стегнового і сідничного нервів через неможливість їх зображення. МРТ дозволяє чітко оцінити стан відповідного відділу хребта, запідозрити наявність нейропатії, але не дає зображення нервів на протязі.
Неправильна діагностика призводить до частково або повністю неадекватною терапії, що, природно, несприятливо позначається на перебігу захворювання і сприяє його хронізації. Тим часом, переважна більшість випадків стегнової нейропатії за умови своєчасного початку та адекватності лікувальних заходів є потенційно курабельним. Усунення причини поразки стегнового нерва і рання патогенетична терапія дозволяють уникнути інвалідизуючих наслідків, включаючи важковиліковні комплексні больові синдроми тазового пояса і парези передньої групи м'язи стегна зі стійкими порушеннями функції ходьби.
Патологічний напруга грушоподібної м'язи при компресії корінця L1 або S1, а також внаслідок травми, невдалої ін'єкції, тривалого лежання на спині і боці (при тривалих операціях), синдрому заднього м'язового ложа стегна може бути проявом нейропатії сідничного нерва [8]. Сідничний нерв може піддаватися здавлення пухлиною або гематомою в області таза, аневризмою клубової артерії.
Тому так важлива співпраця неврологів, урологів, гінекологів, ревматологів, лікарів ультразвукової діагностики для більш точної і детальної диференціальної діагностики нейропатій стегнового і сідничного нервів.
Застосування методів променевої діагностики периферичних нервів нижньої кінцівки обмежена технічними можливостями апаратури і анатомічними особливостями розташування нервів [6, 12, 13].
Вирішальною перевагою УЗД периферичних нервів є неінвазивний, відсутність променевого навантаження на хворого, проведення дослідження в режимі реального часу, а також мінімальні економічні витрати на дослідження. УЗД дозволяє не тільки візуалізувати сідничний і стегновий нерв на всьому протязі, а й оцінити його локалізацію, товщину і структуру, в свою чергу допомагає невролога вибрати і своєчасно почати адекватне лікування.
висновок
Таким чином, використання в практиці невролога ультразвукового методу дослідження нервів дозволяє оптимізувати диференційно-діагностичний пошук причин болю в нижніх кінцівках, а також мінімізувати кількість досліджень, що проводяться хворому з неврологічною симптоматикою периферичного генезу, уникнути зайвих маніпуляцій і досліджень, знизити показники променевого навантаження на хворого, зменшити витрати на його обстеження і тим самим підвищити діагностичну ефективність проведених досліджень.
література
- Попелянский Я.Ю. Ортопедичне неврологія (вертеброневрологом). М .: МЕДпресс-інформ, 2003.
- Попелянский Я.Ю. Хвороби периферичної нервової системи. М .: МЕДпресс-інформ, 2005.
- Bianchi S., Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 2007.
- Peer S., Bodner G. High-resolution ultrasound of the peripheral nervous system. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008.
- Єськін Н.А. Ультразвукова діагностика в травматології та ортопедії // Під ред. Миронова С.П. М .: Изд-во "Соціально-політична ДУМКА" 2009.
- Салтикова В.Г. Методика ультразвукового дослідження та нормальна Ехографіческая картина сідничного нерва // Ультразвукова та функціональна діагностика. 2009. N 6. С. 75-81.
- Штульман Д.Р., Левін О.С. Неврологія: Довідник практичного лікаря. 5-е изд., Доп. і перераб. М .: МЕДпрессінформ, 2007. С. 91-95.
- Самойлов В.І. Сіндромологіческой діагностика захворювань нервової системи. Том 1, 2-е вид. Санкт-Петербург, "СпецЛит", 2001.
- Хабиров Ф.А. Керівництво по клінічній неврології хребта. Казань: Медицина, 2006.
- Elman L., McCluskey L. Occupational and Sport Related Traumatic Neuropathy // The Neurologist. 2004. V. 10. P. 82-96.
- Durrant DH, True JM, Blum JW Myelopathy radiculopathy, and peripheral entrapment syndromes. CRC Press, 2002.
- Jacobson JA Fundamentals of musculoskeletal ultrasound, second edition 2013, 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
- МакНеллі Юджин. Ультразвукові дослідження кістково-м'язової системи: Практичний посібник // Пер. з англ. Хитрово А.Н. / Под ред. Назаренко Г.І., Героева І.Б. М .: Видавничий дім Відар му, 2007.
MySono-U6
Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.
