Метастази в кістки займають третє місце за частотою метастазування після легенів і печінки. Причому серед кісткових метастазів частота йде в порядку убування:
- хребет
- кістки тазу
- ребра
- кістки черепа
- стегнова кістка
Пухлина будь первинної локалізації може дати метастази в хребет. Частіше за інших в хребет метастазують рак молочної залози у жінок і рак передміхурової залози у чоловіків, рак легені, щитовидної залози, рідше - нирки, товстої кишки, шлунка, матки, прямої кишки. У дітей в хребет метастазує нейробластома і виникають вогнища лейкозу. Метастази можуть потрапляти прямим шляхом, гематогенним в кістковий мозок і шляхом ретроградної венозної емболії, що характерно для пухлин черевної порожнини. Типове місце розташування метастазів поперековий і нижнегрудной відділи. Поодинокі метастази зустрічаються тільки в 10% випадків, в інших поразку множинне.
Першими клінічними проявами служать локальні болі. В 5-10% випадків приєднуються рухові розлади у зв'язку з компресією спинного мозку. Якщо при зборі анамнезу з'ясовується, що у пацієнта є (була) пухлина, то виключення метастазів має стати пріоритетним завданням.
Рання діагностика спинальних метастазів надзвичайно важлива для оцінки прогнозу і вибору тактики лікування хворого.
Традиційно для скринінгу метастатичного ураження використовується рентгенографія і обгрунтування диференційованих.
основною методикою рентгенологічного дослідження хребта є рентгенографія. Спеціальної підготовки дослідження не вимагає, за винятком рентгенографії попереково-крижового відділу у хворих з вираженими запорами і метеоризмом. У таких випадках за 2-3 дні до дослідження призначають проносне і дієту, спрямовану на зменшення газоутворення (обмеження споживання картоплі, молока, фруктів, чорного хліба). Напередодні і за 1,5-2 години до рентгенографії роблять очисну клізму. Рентгенографію хребта обов'язково виконують в двох взаємно перпендикулярних проекціях - прямий задній і бічний. Крім того, для відображення міжхребцевих суглобів і отворів вдаються до косою проекції.
Знімки хребта повинні відповідати певним вимогам:
- Зображення хребців на знімках в прямій проекції повинні бути симетричні, остисті відростки повинні розташовуватися строго по середній лінії, а зображення коренів дуг симетрично по відношенню до середньої лінії;
- На знімках у бічній проекції задня поверхня тіл хребців повинна являти собою один контур;
- Тіла хребців і міжхребцеві диски повинні відображатися окремо, що не накладаючись один на одного на знімках як в прямій, так і бічний проекціях
Рентгенологічно метастази можуть бути остеолітичних (молочна залоза, легені, нирки, щитовидна залоза), склеротичними (передміхурова залоза, іноді молочна залоза, товста кишка, меланома, сечовий міхур, м'які тканини) або змішаними. Рентгенографічними ознаками метастазів є грубий компресійний перелом хребця, повна або часткова його деструкція і (або) ділянки зміненої щільності. Типово залучення дуг і замикальних пластин. Очевидний лизис настає тільки після втрати 50-70% кісткових балок, а кортикальная деструкція з'являється тільки на завершальному етапі. Диференціальна діагностика з доброякісними компресійними переломами не завжди легко вирішується. Головним недоліком рентгенографії є неможливість оцінки поширення вторинної пухлини на м'які тканини, в першу чергу епідуральний простір. Доводиться вдаватися до миелографии, яка пов'язана з певним ризиком ускладнень.
Диференціальна діагностика одиничних склеротичних метастазів представляє особливу складність. Подібну картину на рентгенограмах можуть давати еностози (кісткові острівці), компресійні переломи тіл і стрес-переломи дуг хребців. тут МРТ , Безсумнівно, є методом вибору. Такі осередки заміщають кістковий мозок і, що особливо важливо, контрастируются.
Рентгенограма в бічній проекції. Метастаз раку передміхурової залози.
Радіонуклідна діагностика в цілому більш чутливими рентгенографії, крім того, дозволяє візуалізувати весь скелет відразу. Фосфатні комплекси техніці виявляють остеобластичні активність, яка проявляється в середньому на півроку раніше деструкції. Різниця в захопленні радиофармпрепарата всього на 5-10% уже свідчить про патологію. Однак специфічність дослідження низька, так як реактивне кісткоутворення може бути також обумовлено інфекцією, травмою та дегенеративними процесами. Крім сцинтиграфії з фосфатним комплексам можуть бути використані мікроколлоіди, тропний до ретикулоендотеліальної системі, або ПЕТ з меченной глюкозою. Останній метод відрізняється найбільш високою чутливістю, однак, малодоступний в практичній охороні здоров'я.
Радіонуклідна діагностика з фосфатними комплексами техніці. Зони підвищеного захоплення РФП. Метастази раку прямої кишки.
Стандартний протокол МРТ дослідження хребта при підозрі на метастатичне ураження складається з Т1-залежних сагиттальних МРТ хребта і Т2-залежних МРТ з придушенням сигналу від жиру. Литические метастази заміщаючи кістковий мозок виглядають гіпоінтенсівнимі на Т1-залежних МРТ. На Т2-залежних МРТ хребта вони можуть бути гіпоінтенсівнимі, ізоінтенсівна, якщо вони склеротичні, або яскравими, якщо вони литические, особливо при придушенні сигналу від жиру. Метастаз може дифузно вражати кістковий мозок хребця або бути вогнищевим. На самій ранній стадії дифузного ураження помітно зникнення сигналу при МРТ хребта від вертебробазилярной вени, процес захоплює ніжки дуг і задні структури хребця. Параспінальних поширення краще видно на Т1-залежних коронарних МРТ зрізах, а компресія спинного мозку на сагиттальних МРТ. На останньому етапі бажані контрастували Т1-залежні МРТ хребта в сагітальній і поперечній площинах. Чутливість МРТ перевищує 90%, що помітно перевершує радіонуклідної діагностику. У плані диференціації метастазів і доброякісних захворювань МРТ не абсолютно надійна. Диференціальна діагностика з гематологічною патологією - плазмоцитома, лімфомою і лейкозом практично неможлива і вимагає аспіраційної біопсії. Реакцією кісткового мозку, що нагадує метастатична поразка, супроводжуються доброякісні переломи. Однак сигнал при МРТ хребта виражено неоднорідний, задні структури і кістковий мозок в задньому відділі тіла хребця залишаються інтактними. Більш надійним в плані диференціальної діагностики є використання дифузійно-зважених МРТ. При доброякісному переломі через 1 - 3 місяці сигнал повертається до норми.
МРТ хребта. Сагітальній Т1-залежна МРТ. Множинні метастази в хребет.
МРТ хребта. Сагітальній Т2-залежна МРТ. Множинні метастази в хребет.
КТ не є повноцінною заміною МРТ хребта, так як остання чутливіші до костномозговая поразки. Крім того, КТ гірше демонструє множинні осередки.
КТ. Деструкція хребця метастазом.
диференціальну діагностику при МРТ в СПб вогнищевих поразок хребта ми проводимо з хворобою Педжета (склеротичні осередки), множинною мієломою (Литические осередки), спонділодісцітом (Залучаються міжхребцеві диски) і первинними пухлинами кісток , Такими як остеоід-остеома і остеобластома. Дослідження інформативно в високих полях і відкритому МРТ. Виявлення метастазів часта завдання МРТ СПб .
