Атестат зрілості

1. Історія появи шкали Апгар Рівно 60 років минуло з тих пір, як американський лікар-анестезіолог Вірджинія...
2. Інтерпретація балів за шкалою Апгар
3. Без зволікання
4. витримати час
5. Шкала Апгар: все відносно
6. Перспективи шкали Апгар

Історія появи шкали Апгар

Рівно 60 років минуло з тих пір, як американський лікар-анестезіолог Вірджинія Апгар, яка, строго кажучи, не була педіатром, запропонувала універсальний спосіб оцінки п'яти найбільш важливих ознак стану новонародженого. Так що, власне, термін «Апгар» в первісному своєму значенні - не що інше як прізвище автора методу.

Вірджинія Апгар вирішувала на той момент завдання знайти якийсь, по можливості стандартизований, підхід, що дозволяє швидко вирішити, чи потрібна дитині реанімаційна допомога - в першу чергу для відновлення його дихання. На думку доктора Апгар, якщо використовувати ту ж оцінку в динаміці, можна судити, наскільки ефективною була надана дитині допомогу.

За якими ознаками ставлять оцінку новонародженому за шкалою Апгар?

Шкала Апгар складається з 5 ознак, які лікар оцінює у кожного малюка двічі - після 1-ї та 5-ї хвилин після народження. Якщо малюк отримує високі бали, то на цьому «іспит» для новонародженого, відповідно до критеріїв даного методу, закінчується. У тих випадках, коли малюк оцінений недостатньо високо (менше 7 балів), лікар спостерігає його далі, продовжуючи виставляти бали через кожні 5 хв, тобто після закінчення 10-й, 15-й або навіть 20-ї хвилини.

У шкалу Апгар входять 5 ознак: дихання, серцебиття, м'язовий тонус , Рефлекторна активність, колір шкіри. Кожен із зазначених критеріїв може бути оцінений на 0-1-2 бали. Сума цих балів (від 0 до 10) і складає оцінку по Апгар.

У переважній більшості випадків обмежуються дворазовою оцінкою - в кінці 1-й і 5-й хвилин життя малюка. Комусь із дітей, що народилися з проблемами, як уже було сказано вище, потрібна додаткова оцінка.

Інтерпретація балів за шкалою Апгар

Почнемо з самого кращого варіанту. Максимальна кількість (2 бали) за кожну ознаку можна дати, якщо малюк самостійно добре дихає (причому крик не є обов'язковою умовою (!), Головне - щоб дитина дихав), частота його серцебиття більше 100 уд / хв, кінцівки новонародженого зігнуті (поза « флексії »або« ембріона »), малюк активно реагує криком, чханням, посиленням рухів на будь-які маніпуляції, в тому числі на обсушування його шкіри пелюшкою, вся його шкіра рожевого кольору.

По 1 балу можна дати за кожну ознаку, якщо самостійне дихання є, але воно нерегулярне, серцебиття вислуховується, але його частота менше 100 уд / хв, кисті і стопи дитини синюшні, але його тіло і обличчя рожеві, кінцівки злегка зігнуті, і дитина реагує на проведені маніпуляції слабкою гримасою.

Найгірший варіант - 0 балів для кожного з ознак шкали - означає: відсутність дихання і серцебиття, відсутність характерної для здорового малюка пози з зігнутими ручками та ніжками (крихітка лежить, розкинувши руки і ноги, «як жаба»), відсутність будь-якої реакції на маніпуляції, тотальний ціаноз (дитина синюшного кольору).

Сума балів по кожному критерію і становить в результаті оцінку за шкалою Апгар.

Спробуємо краще розібратися зі шкалою Апгар на прикладі. Припустимо, малюк народився в результаті важких пологів. Його подих після 1 хвилини життя слабке, нерегулярне. Серцебиття прослуховується, але воно приглушено, частота становить 120 уд /? Хв. Поза малюка - з напівзігнутими кінцівками (поза полуфлексіі), при чищенні носика і рота у крихти з'являється гримаса, його тільце синюшне. Сумарна оцінка становитиме 1 + 2 + 1 + 1 + 0 = 5 балів.

В результаті проведених реанімаційних заходів в пологовому залі в кінці 5 хвилини його дихання стало регулярним, з'явився крик, частота серцебиття складає 150 уд / хв, малюк активно реагує на маніпуляції, чхає, зберігається поза полуфлексіі, тільце і личко дитини рожеві, але кисті і стопи продовжують залишатися злегка синюшними. Послідовно оцінюючи кожну ознаку, отримуємо загальну оцінку по Апгар: 2 + 2 + 2 + 1 + 1 = 8 балів.

Користь даного методу для лікаря полягає в тому, що по збільшенню або зменшенню балів можна оцінити стан дитини в динаміці. Поліпшення оцінки означає, що малюк відновлюється після пологів, його адаптація відбувається нормально, а заходи, які приймаються, наприклад, в зв'язку з самого початку неадекватним диханням або серцебиттям, виявляються ефективними.

Строго кажучи, комплекс реанімаційних заходів безпосередньо від шкали Апгар не залежить. Ті заходи, які використовує неонатолог, допомагаючи новонародженому, переслідують 2 головні цілі - відновлення адекватного дихання і серцебиття. Але не можна заперечувати прогностичну роль шкали Апгар. Так, доведено зв'язок низької оцінки за Апгар на 5, 10 хвилині і більшої частоти неврологічних порушень у дитини в майбутньому.

Нормальною вважається сумарна оцінка 7 і більше балів. Чи не знайомому з педіатрії людині може здатися дивним, але фахівець знає - отримати максимальну суму в 10 балів на 1 хвилині життя майже неможливо. Навіть для здорового малюка в перші хвилини після народження характерний так званий акроціаноз - помірна синюшність кистей і стоп. Якщо ця ознака присутня, то більше 9 балів малюк не отримає. Але це ж не означає, що він нездоровий!

Аналогічна ситуація виникає з сумарною оцінкою в 7 балів, коли 3 ознаки з 5 (наприклад, колір шкіри, м'язовий тонус і рефлекторна активність) оцінені лікарем нема на максимальні 2 бали, а тільки на 1. В нашому прикладі - це акроціаноз, мляво поза і неактивна реакція немовляти на огляд. Неонатолог (педіатр, що спеціалізується на наданні допомоги новонародженим дітям) трактує оцінку по Апгар в 7 балів як абсолютно нормальну, хоч вона і здасться недосвідченому в неонатології далекою від ідеалу.

Без зволікання

Слід особливо відзначити, що той, хто надає допомогу новонародженому (педіатр, акушер або медична сестра) не повинні чекати оцінки за шкалою Апгар, що проводиться в кінці 1 хвилини життя. Інакше 60 дорогоцінних секунд будуть втрачені для порятунку дитини! Допомога за показаннями (наприклад, відсутність дихання або нерегулярне дихання) повинна бути розпочата відразу ж. Це означає, що новонародженому звільнять дихальні шляхи (проведуть санацію за допомогою спеціального електричного обладнання - електровідсмоктувача), спробують стимулювати його власне дихання, ляскаючи по стопах або розтираючи спинку. При відсутності ефекту почнуть «дихати» за малюка дихальним мішком (або апаратом для короткочасної штучної вентиляції), щільно приклавши до обличчя дитини маску.

Отже, оскільки перша оцінка відбувається після закінчення 1 хвилини, а допомога немовляті потрібно надавати негайно, сама шкала не є орієнтиром для комплексу реанімаційних заходів. Так, наприклад, вже до моменту першої оцінки малюкові може бути зроблена короткочасна вентиляція за допомогою спеціального «дихального мішка», і його дихання може відновитися. Виходить, що народилася дитина не зовсім в задовільному стані (дихання неадекватне), але до 1 хвилині ситуація явно покращилася. Оцінка по Апгар буде високою.

витримати час

Щоб провести більш точну оцінку строго в зазначений час, пологові зали часто оснащуються так званими Апгар-таймерами. Як тільки народжується малюк, акушерка, педіатр або дитячий сестра включає таймер, і починається відлік часу. Альтернативою Апгар-таймером служать звичайний годинник. Для персоналу, що працює в пологовому залі, зручніше використовувати не наручні, а настінні годинники з добре помітною секундною стрілкою. Як тільки пройде 1мінута з моменту народження, проводиться перша оцінка за шкалою. Незалежно від її результату, після закінчення п'яти хвилин малюк повторно оцінюється за тими ж параметрами: дихання, серцебиття, м'язовий тонус, рефлекторна діяльність, колір шкіри.

Важливо дати новонародженому час адаптуватися. Так, якщо поспішити з оцінкою і провести її відразу ж після вилучення, то можна помилково «присудити» крихті менший бал, ніж він заслуговує. Причина - «синдром щойно народжену дитину». Це абсолютно нормальний стан для новонародженого, яке полягає в короткочасному завмиранні (заціпенінні) малюка відразу після народження, і воно може змінитися буквально через мить: малюк починає активно дихати (або кричати), рухати ручками і ніжками, приймає характерну для здорового новонародженого позу ембріона, з притиснутими до тулуба кінцівками.

Шкала Апгар: все відносно

Слід згадати про умовність оцінки за шкалою Апгар. Не треба розцінювати її як достатню для судження про здоров'я малюка. Можна навести хоч греблю гати прикладів, коли мав оцінку по Апгар 8? /? 9 балів дитині через кілька годин після народження починали проводити штучну вентиляцію легенів. І, навпаки, нікого з неонатологів не здивує ситуація, коли передчасно народжена дитина з масою трохи більше 1,5 кг отримує 7, а потім в динаміці 8 балів. Лікар складає думку про здоров'я новонародженого, беручи до уваги набагато більший спектр ознак, ніж ті п'ять, якими обмежується шкала Апгар.

Про умовності оцінки говорить ще і той факт, що по ній одній складно ставити діагноз, і іноді неможливо назвати причину поганого стану малюка. Як правило, зберігається в динаміці низька оцінка по Апгар (відповідно до сучасних рекомендацій - 0-3 бали) свідчить про перенесеної дитиною асфіксії (або задуха). Але точно таку ж низьку оцінку малюк отримає, якщо він серйозно постраждав під час пологів (родова травма) або народився з ознаками поточної внутрішньоутробної інфекції (наприклад, менінгітом, важкою пневмонією). Тому і діагноз гостра асфіксія в даний час виставляється новонародженому тільки за сукупністю ознак. Шкала Апгар є всього лише одним з них.

Перспективи шкали Апгар

В останні роки вчені та практикуючі лікарі-неонатологи на сторінках наукових журналів і під час проведення різних професійних форумів періодично повертаються до питання доцільності оцінки по Апгар і необхідності її модифікації - наприклад, для передчасно народжених дітей.

В даному випадку (особливо якщо мова йде про самих маловагих малюків) складно очікувати гарної сумарною оцінки дитини. Разом з тим, низька оцінка по Апгар у глибоко недоношеної крихти не рівносильна такій же оцінці у дитини, яка народилася вчасно. Інтерпретація може бути абсолютно різною. Так, низькі бали за м'язовий тонус, рефлекси і колір шкіри у глибоко недоношеного малюка можуть пояснюватися не його задухою (асфіксією) під час пологів, а вираженою незрілістю, обумовленої передчасним народженням. Тому були пропозиції зробити оцінку по Апгар диференційованої для доношених і недоношених дітей, але поки це питання залишається на стадії дискусії. Є навіть думка про те, що недоношені діти взагалі не повинні оцінюватися за цим методом.

А поки, як і півстоліття тому, світ продовжує дивитися на кожну народжену чоловічка очима стала всесвітньо відомою завдяки своїй оціночною шкалою доктора Вірджинії Апгар.