- Загальні відомості
- причини
- симптоми амиотрофии
- діагностика
- Лікування аміотрофії Верднига-Гоффмана
- прогноз
Аміотрофія Верднига-Гоффмана - це найбільш злоякісна спінальна м'язова атрофія, що розвивається з народження або в перші 1-1,5 року життя дитини. Характеризується наростаючими дифузними м'язовими атрофіями, що супроводжуються млявими парезами, прогресуючими до повної плегии. Як правило, амиотрофия Верднига-Гоффмана поєднується з кістковими деформаціями і вродженими аномаліями розвитку. Діагностичну основу складає анамнез, неврологічний огляд, електрофізіологічні та томографічні дослідження, аналіз ДНК і вивчення морфологічної будови м'язової тканини. Лікування слабо ефективно, направлено на оптимізацію трофіки нервової і м'язової тканин.
Загальні відомості
Аміотрофія Верднига-Гоффмана є найважчим варіантом з усіх спинальних м'язових атрофії (СМА). Її поширеність знаходиться на рівні 1 випадок на 6-10 тис. Новонароджених. Носієм зміненого гена, що обумовлює виникнення захворювання, є кожен 50-й чоловік. Але завдяки аутосомно-рецесивним типом успадкування, патологія у дитини проявляється тільки тоді, коли відповідна генетична аберація є і у матері, і у батька. Імовірність народження дитини з патологією в такій ситуації становить 25%.
Захворювання має кілька форм: вроджену, проміжну (ранню дитячу) і пізню. Цілий ряд фахівців виділяє останню форму як самостійну нозологію - аміотрофією Кугельберга-Веландера . Відсутність етіотропного і патогенетичного лікування, ранній летальний результат ставлять курирування пацієнтів з хворобою Верднига-Гоффмана в ряд найбільш складних завдань, що стоять перед сучасної неврології і педіатрією.
Аміотрофія Верднига-Гоффмана
причини
Аміотрофія Верднига-Гоффмана - спадкова патологія, яка кодується поломкою в генетичному апараті на рівні локусу 5q13 5-ї хромосоми. Ген, в якому відбуваються мутації, отримав назву survival motor neuron gene (SMN) - ген, відповідальний за виживання мотонейронів. У 95% пацієнтів з хворобою Верднига-Гоффмана відзначається делеция теломерной копії цього гена. Тяжкість СМА прямо корелює з протяжністю ділянки делеции і супутнім наявністю змін (рекомбінації) в генах H4F5, NAIP, GTF2H2.
Результатом аберації SMN-гена є недорозвинення мотонейронів спинного мозку, що локалізуються в його передніх рогах. Наслідком стає недостатня іннервація м'язів, що призводить до їх вираженої атрофії з втратою м'язової сили і прогресуючим згасанням здатності здійснювати активні рухові акти. Основну небезпеку становить слабкість м'язів грудної клітини, без участі яких неможливі руху, що забезпечують дихальну функцію. При цьому сенсорна сфера на всьому протязі захворювання залишається інтактною.
симптоми амиотрофии
Вроджена форма (СМА I) клінічно маніфестує до 6-місячного віку. Внутрішньоутробно може проявлятися млявим ворушінням плода. Найчастіше м'язова гіпотонія відзначається з перших днів життя і супроводжується згасанням глибоких рефлексів. Діти слабо кричать, погано смокчуть, не можуть тримати голову. В окремих випадках (при більш пізньому дебюті симптомів) дитина вчиться тримати голову і навіть сидіти, але на тлі розвитку захворювання ці навички швидко зникають. Характерні ранні бульбарні порушення, зниження глоткового рефлексу, фасцікулярниепосмикування мови.
Дана амиотрофия Верднига-Гоффмана поєднується з олігофренію і порушеннями формування кістково-суглобового апарату: деформаціями грудної клітки (Лійкоподібної і килевидной грудною кліткою), викривленням хребта (Сколіоз), контрактурами суглобів . У багатьох пацієнтів виявляються інші вроджені аномалії: гемангіоми, гідроцефалія , Клишоногість, дисплазія тазостегнових суглобів, крипторхізм та ін.
Перебіг СМА I найбільш злоякісне з швидко наростаючою обездвиженностью і парезом дихальної мускулатури. Останній обумовлює розвиток і прогресування дихальної недостатності , Яка виступає основною причиною летального результату. У зв'язку з порушенням ковтання можливий закид їжі в дихальні шляхи з розвитком аспіраційної пневмонії , Яка може з'явитися смертельно небезпечним ускладненням спінальної аміотрофії .
Рання дитяча форма (СМА II) дебютує після 6-місячного віку. До цього періоду діти мають задовільний фізичний і нервово-психічний розвиток, відповідно до вікових норм набувають навичок тримати голову, перевертатися, сідати, стояти. Але в переважній більшості клінічних випадків діти так і не встигають навчитися ходити. Зазвичай ця амиотрофия Верднига-Гоффмана маніфестує після перенесеної дитиною харчової токсикоінфекції або іншого гострого інфекційного захворювання.
У початковому періоді периферичні парези виникають в нижніх кінцівках. Потім вони досить швидко поширюються на верхні кінцівки та мускулатуру тулуба. Розвивається дифузна м'язова гіпотонія, відбувається згасання глибоких рефлексів. Спостерігаються контрактури сухожиль, тремор пальців, мимовільні м'язові скорочення (посмикування м'язів) мови. На пізніх стадіях приєднуються бульбарні симптоми, прогресуюча дихальна недостатність. Протягом більш повільне, ніж у вродженої форми хвороби Верднига-Гоффмана. Пацієнти можуть доживати до 15-річного віку.
Аміотрофія Кугельберга-Веландера (СМА III) - найбільш доброякісна спінальна аміотрофія дитячого віку. Маніфестує після 2-х років, в окремих випадках в період від 15 до 30 років. Відсутнє затримка психічного розвитку , Тривалий час пацієнти здатні самостійно рухатися. Деякі з них доживають до глибокої старості, не втрачаючи здатності до самообслуговування.
діагностика
В діагностичному плані для дитячого невролога має значення вік появи перших симптомів і динаміка їх розвитку, дані неврологічного статусу (в першу чергу наявність рухових порушень периферичного типу на тлі абсолютно збереженій чутливості), наявність супутніх вроджених аномалій і кісткових деформацій. Вроджена амиотрофия Верднига-Гоффмана може бути діагностована неонатологом. Диференціальний діагноз проводиться з міопатії , Прогресуючої м'язовою дистрофією Дюшенна, бічний аміотрофічний склероз , Сирингомиелией, поліомієліт, синдромом в'ялого дитини , ДЦП , Обмінними захворюваннями.
З метою підтвердження діагнозу проводиться електронейроміографія - дослідження нервово-м'язового апарату, завдяки якому виявляються характерні зміни, що виключають первинно м'язовий тип поразки і вказують на патологію мотонейрона. Біохімічний аналіз крові не виявляє істотного підвищення креатинфосфокінази, характерного для прогресуючої м'язової дистрофії. МРТ або КТ хребта в рідкісних випадках візуалізують атрофічні зміни передніх рогів спинного мозку, але дозволяють виключити іншу спинальную патологію ( гематомієлії , мієліт , Кісту і пухлина спинного мозку ).
Остаточний діагноз «амиотрофия Верднига-Гоффмана» встановлюється після отримання даних біопсії м'язів і генетичних досліджень. Морфологічне вивчення м'язового біоптату виявляє патогномонічним пучковую атрофію м'язових волокон з чергуванням зон атрофії міофібрил і незміненій м'язової тканини, наявністю окремих гіпертрофованих міофібрил, ділянок сполучнотканинних розростань. Проведений генетиками ДНК-аналіз включає пряму і непряму діагностику. За допомогою прямого методу можлива також діагностика гетерозиготного носійства генної аберації, що має важливе значення в генетичному консультуванні сибсов (братів і сестер) хворих осіб, подружніх пар, які планують вагітність. При цьому велику роль відіграє кількісний аналіз числа генів локусу СМА.
Дородовий аналіз ДНК дозволяє знизити ймовірність народження дитини з хворобою Верднига-Гоффмана. Однак для отримання ДНК-матеріалу плода необхідно використовувати інвазивні методи пренатальної діагностики: амніоцентез , Біопсію хоріона, кордоцентез . Аміотрофія Верднига-Гоффмана, діагностована внутрішньоутробно, виступає показанням до штучного переривання вагітності .
Лікування аміотрофії Верднига-Гоффмана
Етіопатогенетична терапія не розроблена. В даний час амиотрофия Верднига-Гоффмана лікується шляхом поліпшення метаболізму периферичної нервової системи і м'язової тканини з метою сповільнити прогресування симптомів. У терапії застосовують комбінації препаратів різних фармакологічних груп: нейрометаболіти (препарати на основі гідролізату головного мозку свині, вітаміни гр. В, гамма-аміномасляна кислота, пірацетам), що полегшують нервово-м'язову передачу (галантамін, сангвінарін, неостигмін, Іпідакрін), що поліпшують трофіку міофібрил (глютамінова к-та, коензим Q10, L-карнітин, метіонін), що поліпшують кровообіг (нікотинова к-та, скополамін). рекомендована лікувальна фізкультура і дитячий масаж .
Сучасний розвиток техніки дозволило дещо полегшити життя пацієнтів та їхніх родичів, завдяки застосуванню автоматизованих інвалідних колясок і портативних апаратів ШВЛ. Поліпшити рухливість пацієнтів допомагають різні методи ортопедичної корекції. Однак основні перспективи в лікуванні СМА пов'язані з розвитком генетики і пошуками можливостей корекції генетичних аберацій методами генної інженерії.
прогноз
Вроджена амиотрофия Верднига-Гоффмана має вкрай несприятливий прогноз. При її маніфестації в перші дні життя дитини, його загибель, як правило, відбувається до 6-місячного віку. При клініки після 3-х місяців життя, летальний результат наступає в середньому до віку 2 роки, іноді - до 7-8 років. Рання дитяча форма характеризується більш уповільненим прогресуванням, діти гинуть у віці 14-15 років.
