Першою інстанцією, в яку звертаються хворі з приводу загострення бронхіальної астми (БА), є швидка медична допомога (СМП). За даними ННПОСМП, частка БА становить від 3 до 5% від загальної кількості викликів СМП, 10-25% пацієнтів госпіталізуються, а догоспітальна летальність становить 0,04% від загальної кількості викликів (А. Л. Верткин, Л. С. Намазова, 2001, 2002). 
У нашій країні невідкладна терапія при загостренні БА нерідко проводиться застарілими і такими, що втратили свою клінічну значимість лікарськими засобами. Так, на II Міжнародному конгресі «Швидка допомога-2001», відповідаючи на питання анкети, лікарі СМП серед засобів, які вони використовують для лікування загострення БА, називали: еуфілін (90%), адреналін (45%), супрастин (28%) , димедрол (19%), реланіум (17%), серцеві глікозиди (16%), но-шпу (14%), папаверин і фуросемід (по 12%), анальгін і глюконат кальцію (по 9%). Дані препарати не тільки малоефективні, але їх використання, крім того, супроводжується високою частотою побічних дій, призводить до зростання повторних викликів і госпіталізацій, а також в значній мірі підвищує витрати на лікування. Особливо трагічними бувають наслідки застосування цих лікарських засобів у дітей, хворих похилого віку і пацієнтів з супутніми серцево-судинними захворюваннями (ССЗ). Більш того, використання цих препаратів лікарями СМП у хворих в ургентних станах призводить до того, що пацієнти починають вірити саме в ці препарати, що вводяться, як правило, парентерально. Надалі вони набувають їх самостійно і без користі застосовують при загостренні захворювання.
Відповідно до Глобальної стратегії з профілактики та лікування бронхіальної астми (ВООЗ, 2002) і Федеральним керівництвом з використання лікарських засобів (Москва, 2003) лікування загострення БА передбачає застосування тільки селективних β2-агоністів короткої дії (сальбутамол, фенотерол), холінолітиків (іпратропію бромід ), їх поєднань, обов'язкових при середньотяжкому і тяжкому нападах бронхіальної астми, а також глюкокортикостероїдів (ГКС) (метилпреднізолон, преднізолон, будесонід, беклометазон) і метилксантинів (теофілін, еуфі Ллін). При цьому особливу роль набувають нові технології неінвазивних аерозольних способів швидкої доставки препаратів в дихальні шляхи, завдяки чому досягається висока місцева активність інгаляційних засобів, що дозволяє не тільки ефективно зменшувати прояви бронхоспазму, а й в значній мірі знижувати частоту системних побічних ефектів.
Для лікування хворих на бронхіальну астму порівняно недавно стали використовуватися комбінації довготривалих β2-агоністів (сальметерол, формотерол) і кортикостероїдів (фликсотид, будесонід). Головною перевагою такої комбінованої терапії є збільшення ефективності лікування БА навіть при використанні низьких доз інгаляційних кортикостероїдів. Поєднання препаратів двох класів впливає на різні прояви бронхіальної астми, що може поліпшити контроль захворювання. Чітко виражені протизапальні властивості інгаляційних кортикостероїдів обумовлюють, при їх призначенні хворим будь-якого віку з БА різного ступеня тяжкості, виникнення добре відомих клінічних ефектів: підвищення функціональних показників зовнішнього дихання, зниження бронхіальної гіперреактивності, зменшення частоти загострень та вираженості симптомів, підвищення якості життя.
В останні роки все більш широке поширення при загостреннях БА отримує небулайзерної терапія (НБТ), яка дозволяє місцево вводити високі дози бронхоспазмолітіков з метою отримання швидкого ефекту. Проведені за кордоном дослідження показали, що після впровадження в практику лікувальних стандартів, які передбачають використання небулайзерної терапії, поряд з поліпшенням якості медичної допомоги, зменшилася вартість лікування хворих із загостренням БА (Фармакопея США, 1977; Британське торакальне суспільство, 1999).
У Росії хворі, часто звертаються в СМП при загостренні БА, дуже часто не прагнуть продовжити лікування в профільних закладах. Є й такі пацієнти, для яких купірування нападу залишається основним способом лікування, тому вони вважають за краще користуватися послугами завжди доступною і безкоштовною СМП. Тим часом основними складовими цієї «безкоштовної допомоги» є вартість первинного виклику (амортизація обладнання, транспортні витрати, заробітна плата персоналу, податки та ін.) І витрати на лікарські засоби. В середньому розміри таких витрат в рік складають 13 204 886 руб., В тому числі на медикаменти - 2 699 112 руб. Якщо до цього додати гроші, витрачені на повторні виклики (726 312 руб. І 148 460 руб. Відповідно), то загальна сума, пов'язана з витратами тільки СМП, складе 13 931 198 рублів!
Чи можна в цій ситуації щось змінити? За умови вдосконалення служби ШМД, поліпшення підготовки фахівців, а також матеріально-технічного оснащення бригад, впровадження нових технологій екстреної допомоги хворим і стандартів сучасної терапії на це питання можна відповісти ствердно.
З урахуванням накопиченого досвіду, даних літератури, а також рекомендацій медичних і наукових товариств були створені Стандарт і Протокол ведення хворих БА на догоспітальному етапі, передані на розгляд до Експертної ради МОЗ РФ в 2002 р
Першою моделлю з'явився пацієнт з БА легкого ступеня тяжкості загострення, у фазі гострого стану, без ускладнень. Для цієї моделі визначальними стали такі параметри: свідомість не змінено або має місце порушення; мова збережена; частота дихання нормальна або збільшена до 30% норми; участь допоміжних м'язів різко виражене; при аускультації свистячі хрипи, зазвичай в кінці видиху; ЧСС <100 в хв; ПСВ - 70-90%. В протокол включалися пацієнти з наявністю в анамнезі документированно підтвердженої БА, ХОЗЛ, повторних пневмоній, алергічних захворювань (в тому числі у родичів пацієнта), а також хворі зі скаргами на задишку з утрудненим видихом і з'явилися свистячими хрипами і кашлем.
Як інгаляційних β2-агоністів короткої дії запропоновані вентолин (сальбутамол) 2,5 мг через небулайзер протягом 10 хв або беродуал (фенотеролу гідробромід та іпратропію бромід) 1-2 мл (20-40 крапель) через небулайзер протягом 10 хв. Результати терапії слід оцінити через 20 хв. При незадовільних результатах необхідно повторити аналогічну інгаляцію легень. У разі відсутності небулайзеров або на наполегливе прохання хворого можливе введення еуфіліну 2,4% - 10-20 мл внутрішньовенно протягом 10 хв ( табл. 1 ).
Для характеристики алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг на етапі діагностики необхідно: за клінічними даними оцінити ступінь тяжкості загострення - стан свідомості; ступінь порушення мови; визначити частоту дихання, участь допоміжних дихальних м'язів в акті дихання; провести аускультацію легень, визначити ЧСС і ПСВ, виміряти артеріальний тиск ( табл. 2 ). По можливості обмежити контакт з причинно-значущими алергенами і тригерами; на підставі даних анамнезу підкоригувати раніше проведене лікування (бронхоспазмолітичну препарати, шляху введення; дози, кратність призначення; час останнього їх прийому; використання системних кортикостероїдів і в яких дозах).
Наступна модель - пацієнт з БА середнього ступеня тяжкості, в фазі гострого стану, без ускладнень. Цю модель пацієнта визначають наступні критерії та ознаки: порушення; мова обмежена (окремі фрази); частота дихання - виражена експіраторна задишка 30-50% норми; участь допоміжних м'язів виражено; при аускультації легенів є виражене свистяче дихання під час вдиху і на видиху або мозаїчне проведення дихання; ЧСС - 100-120 в хв; ПСВ - 50-70%. Дана модель поєднує пацієнтів, що мають в анамнезі документовану БА, ХОЗЛ, повторні пневмонії, алергічні захворювання (в тому числі у родичів пацієнта), і хворих, що пред'являють скарги на задишку з утрудненим видихом і з'явилися свистячим диханням і кашлем.
Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів, представлених в таблиці 3 , Наступна: вентолин (сальбутамол) у дозі 2,5-5 мг через небулайзер протягом 10 хв або беродуал (фенотеролу гідробромід та іпратропію бромід) по 2-3 мл (40-50 крапель) через небулайзер протягом 10 хв, преднізолон в дозі 20-30 мг всередину і 60-90 мг внутрішньовенно, або метилпреднізолон - 40-80 мг внутрішньовенно, або пульмікорт 1000-2000 мкг через небулайзер протягом 10 хв. Результати терапії слід оцінити через 20 хв, при незадовільному ефекті необхідно повторити аналогічну інгаляцію легень.
При відсутності небулайзера або при наполегливій прохання хворого можливе введення еуфіліну 2,4% - 10-20 мл внутрішньовенно протягом 10 хв.
Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг на етапі діагностики аналогічна представленим вище.
Третя модель включає хворих на бронхіальну астму тяжкого ступеня в гострій фазі, без ускладнень. Критерії та ознаки, що визначають цю модель: свідомість - збудження, переляк, «дихальна паніка»; мова утруднена (окремі слова); різко виражена експіраторна задишка> 50% норми; участь допоміжних м'язів різко виражене; при аускультації різко виражене дихання зі свистом або ослаблення проведення; ЧСС> 120 в хв; ПСВ - <50%. Також обов'язковим є наявність в анамнезі документованої БА, ХОЗЛ повторних пневмоній, алергічних захворювань (в тому числі у родичів пацієнта); наявність задишки з утрудненим видихом і появою свистячого дихання і кашлю.
Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів: вентолин (сальбутамол) 2,5-5мг через небулайзер протягом 10 хв або беродуал (фенотеролу гідробромід та іпратропію бромід) 2-3 мл (40-50 крапель) через небулайзер протягом 10 хв і преднізолон 90 -150 мг внутрішньовенно або метилпреднізолон 80-120 мг внутрішньовенно і пульмікорт 1000-2000 мкг через небулайзер протягом 10 хв. При неефективності терапії можливе введення адреналіну 0,1% - 0,5 мл підшкірно. При відсутності небулайзера або на наполегливе прохання хворого також можливе введення еуфіліну 2,4% - 10-20 мл внутрішньовенно протягом 10 хв. Перелік медичних послуг обов'язкового і додаткового асортименту на етапі діагностики представлений в таблиці 4 . Для алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг характерні ті ж прийоми (див. Вище).
З метою апробації запропонованого стандарту було проведено дослідження, в ході якого розглядалися 2742 виклику ШМД з приводу загострення БА від хворих, які звернулися потім в астма-школу САО м Москви. Серед них 322 (11,7%) хворих викликали СМП більше 5 раз на рік. Тривалість захворювання у переважної більшості (66,0%) склала більше 5 років. При цьому 15,3% пацієнтів курили, у 15,6 і 54,9%, відповідно, відзначалися професійні шкідливості і обтяжений аллергоанамнез. Найчастіше діагностували БА середнього і високого ступеня тяжкості (відповідно у 39,4 і 35,2%). Більш ніж у половини хворих відзначалася супутня патологія, в тому числі хронічний бронхіт у 90,1% пацієнтів АГ - у 69,5%, ІХС - у 53,7% і цукровий діабет - у 0,8%. Нерідко зазначалося поєднання двох і більше патологій. Терапія на амбулаторному етапі у більшості хворих проводилася системними ГКС (60,0%), дозованими аерозольними інгаляторами (ДАЇ) з β2-агоністами (58,0%), теофіліну (18,0%), рідше інгаляційними ГКС (8,0% ) і кромонами (7,0%). Взагалі не лікувалися - 40,0% пацієнтів. Побічні дії системних ГКС у вигляді збільшення маси тіла відзначені 19,6% хворих, підвищення артеріального тиску реєструвалося у 45,0%. Раніше в астма-школі навчалися тільки 8,2% пацієнтів.
2420 пацієнтів викликали СМП до 5 раз на рік. Серед них переважали хворі до 60 років - 64,1%, тривалість захворювання більше ніж у половини (54%) - 5 років. При цьому 14,7% - курили, у 3,1% і 32,6%, відповідно, відзначалися професійні шкідливості і обтяжений аллергоанамнез. Найчастіше діагностували БА середнього і високого ступеня тяжкості (відповідно 43,9 і 16,2%). Більш ніж у половини хворих відзначалася супутня патологія, в тому числі хронічний бронхіт у 20,5% пацієнтів, АГ - у 57,0%, ІХС - у 24,0% і цукровий діабет - у 39,8%. Терапія на амбулаторному етапі проводилася інгаляційними ГКС (78,0%), ДАІ з b2-агоністами (58,0%), рідше зтеофіліну (2,0%), системними ГКС (5,0%) і кромонами (3,0% ). Взагалі не лікувалися - 2,0% хворих. Побічні дії системних ГКС у вигляді збільшення маси тіла відзначено в 1,0% випадків і підвищення артеріального тиску - в 4,0%. Раніше в астма-школі навчалися тільки 16,3% пацієнтів.
Причинами, за якими пацієнти вважали за краще виклик СМП зверненням до поліклініки крім загострення БА, були: загроза раптової смерті - в 45,0% випадків, боязнь інвалідності - в 37,0%, збиток кар'єрі - в 14,0% і почуття страху - в 12,0% випадків.
Таким чином, серед тих, хто звернувся за допомогою в СМП, превалювали хворі з тривалим анамнезом БА (більш ніж у половини - 5 років), з супутньою патологією. На відміну від пацієнтів, рідко викликають СМП, хворі на бронхіальну астму, орієнтовані на лікування СМП і часто користуються її послугами, були здебільшого старше 60 років, з обтяженим аллергоанамнезом; у 2/3 з них відзначалася среднетяжелая і важка ступінь загострення БА, супутні ІХС та АГ. Ці пацієнти в основному отримували системні ГКС, а інгаляційні - тільки в одиничних випадках, в астма-школі не навчалися. Хворі, що викликали СМП менше 5 разів на рік, лікувалися більш адекватно, використовуючи в 78,0% випадків інгаляційні ГКС.
Заняття, проведені в астма-школі і включають стандартний цикл з чотирьох лекцій (за рекомендацією Російського пульмонологічного суспільства і НДІ пульмонології МОЗ РФ), показали наступні результати: 37,7% хворих не виконували рекомендацій, отриманих в астма-школі, тоді як 62, 3% дотримувалися їх протягом року. Через рік катамнестичних спостереження було виявлено зниження ступеня тяжкості БА, денних і нічних нападів, потреби в бронхолітиків і збільшення показників ПСВ з 132,7 ± 8,9 до 218,2 ± 10,5 л / хв (p <0,01). При цьому частота викликів СМП зменшилася з 5,8 ± 1,1, до 3,1 ± 1,2 (p ± 0,001), госпіталізацій - з 63,5% до 21,2% відповідно. У пацієнтів, які не виконують рекомендацій, протягом БА залишилося без змін.
Таким чином, можна стверджувати, що освітні програми підвищують ефективність і безпеку лікування, покращують якість життя пацієнтів знижують частоту звернень на СМП і госпіталізацій в стаціонари.
З 5206 хворих старше 17 років небулайзерної терапія проводилася 2797 (53,7%) - група I, традиційна терапія (ТРТ) - 2409 (46,3%) - група II. Обидві групи були порівнянні за статтю, віком, тяжкості захворювання, супутньої патології і попередньої терапії (p <0,01).
Небулайзерної терапія вперше проводилася 1945 (69,5%) хворим, початково недовіру до неї відчували 430 осіб (15,4%).
Для купірування нападу БА у хворих з НБТ у 1622 (58,0%) застосовувався беродуал і у 1175 (42,0%) вентолин. Причому 2146 (76,7%) отримували тільки небулайзерну терапію, а 651 (23,3%) хворих - додаткову терапію глюкокортикостероїдами.
Для купірування нападу БА у хворих з ТРТ тисячі сімдесят-дев'ять (44,8%) вводився еуфілін, 68 (2,8%) - преднізолон і 1 262 (52,4%) пацієнтам - еуфілін і преднізолон одночасно. Крім того, у 241 пацієнта (10,0%) проводилася додаткова терапія: 78 (3,2%) - антигістамінні препарати (димедрол, супрастин); 101 (4,2%) - серцеві глікозиди (корглікон, строфантин); 27 (1,1%) - спазмолітики (но-шпа та ін.) І 18 (0,7%) пацієнтам - реланіум.
В результаті НБТ напад був куповані у 2606 (93,2%) хворих, а при ТРТ у 2129 (88,4%) пацієнтів ( табл. 5 , табл. 7 ). Більшості пацієнтів I групи - 2580 (92,2%) - для купірування нападу було потрібно від 10 до 20 хв і тільки 217 хворим (7,8%) - більше 20 хв.
При легкому нападі ефективність НБТ і ТРТ склала відповідно 95,1 і 92,5%, при середньому ступені тяжкості - 93,1 і 87,0%, при високій - 92,0 і 83,1%. Ефективність ТРТ безпосередньо залежала від ступеня тяжкості нападу БА ( табл. 5 ). Найнижча ефективність серед хворих групи II відзначалася при важкому нападі - 83,1% (p <0,001).
Ефективність НБТ і ТРТ не залежала від супутніх захворювань (p <0,005 і р <0,05 відповідно): у хворих з супутнім бронхітом вона склала 94,8 і 90,0%, при артеріальній гіпертонії - 94,2 і 90,3% , при ІХС - 94,0 і 89,3%, при цукровому діабеті - 94,5 і 93,1%.
В клінічній картині у більшості хворих групи I (93,2%) в результаті проведеної НБТ реєструвалося зменшення збудження, задишки, кількості сухих хрипів над легенями. Знизився рівень систолічного артеріального тиску з 145,9 ± 1,4 до 134,0 ± 0,9 мм. рт. ст. (P <0,001) і діастолічного АТ - з 86,3 ± 0,7 до 80,7 ± 0,6 мм. рт. ст. (P <0,001). Після небулайзерної терапії зменшилася ЧДД в 1,3 рази з 25,4 ± 0,3 до 19,5 ± 0,2 в хв (p <0,001), ЧСС - в 1,1 рази з 90,5 ± 0,8 до 82,0 ± 0,6 в хв (p <0,001) ( табл. 6 ).
Серед хворих групи II, у яких лікування виявилося досить ефективним, у 88,4% зменшилася задишка (ЧДД з 25,0 ± 0,4 до 20,4 ± 0,3 в хв (p <0,001), знизився рівень систолічного артеріального тиску з 148,0 ± 1,5 до 139,4 ± 1,1 мм. рт. ст. (p <0,001) і діастолічного АТ з 88,9 ± 0,8 до 82,5 ± 0,7 мм. рт. ст . (p < 0,001), а также уменьшилось ЧСС с 90,3±1,0 до 82,4±0,8 (p < 0,001).
Пікова швидкість видиху достовірно збільшилася як після НБТ, так і після ТРТ з 126,5 ± 8,6 до 231,5 ± 9,7 л / хв (p <0,001) і з 130,4 ± 9,0 до 221,7 ± 10,1 л / хв (p <0,01) відповідно. Однак приріст ПСВ в% був вище після НБТ, ніж після ТРТ, - 83,0% і 70,0% відповідно.
За даними опитування, що проводилося по телефону, з моменту виникнення нападу з 2500 хворих 2385 (95,4%) застосовували самостійно ДАІ від 3 до 25 разів. Досить виражений, але короткий ефект від інгалятора відзначали тисяча триста п'ятьдесят дві (54,1%) пацієнта, слабкий і короткий - 1023 (40,9%) і 125 (5,0%) - відзначали його неефективність.
Ефект від НБТ в порівнянні з дозованим інгалятором оцінили як більш швидкий 1 205 (48,2%) хворих, більш виражений - 1670 (66,8%) і більш тривалий - 1077 (43,1%).
Таким чином, суб'єктивна оцінка хворими НБТ підтверджує її високу ефективність.
При застосуванні НБТ побічні ефекти спостерігалися у 96 (3,4%) хворих: тахікардії (1,0%), аритмії (0,5%), тремор рук (0,7%), запаморочення (0,7%), сухий кашель і першіння в горлі (0,5%). Протягом 24 годин після НБТ тільки 86 (3,1%) хворих викликали бригаду СМП повторно. Було госпіталізовано 323 (11,5%) хворих ( табл. 7 ).
При застосуванні ТРТ побічні ефекти спостерігалися у 807 (33,5%) хворих: тахікардії (10,0%), аритмії (8,1%), тремор рук (12,0%), запаморочення (2,5%), сухий кашель і першіння в горлі (0,9%). Повторно викликали СМП 145 (6,0%) хворих, було госпіталізовано 361 (15,0%).
Таким чином, НБТ характеризувалася високою ефективністю (93,2% хороших результатів) і безпекою (3,4% побічних ефектів), а також мінімальною кількістю повторних викликів (3,1%) і госпіталізацій (11,5%). Це дозволяє зробити висновок про те, що небулайзерної терапія являє собою високоефективний метод надання невідкладної допомоги хворим на бронхіальну астму старше 17 років. При відносно високій ефективності ТРТ (88,4%) в 53,3% випадків було потрібно одночасне парентеральне введення двох препаратів, а в 10,9%-трьох і більше; в 33,5% були зареєстровані побічні ефекти; в 6,0% випадків пацієнти повторно викликали СМП, а кількість госпіталізацій досягло 15,0%. Це свідчить про те, що традиційна терапія з призначенням застарілих, що втратили свою клінічну значимість малоефективних лікарських засобів, призначення яких пов'язане з високим ризиком побічних ефектів і збільшенням частоти госпіталізацій, не відповідає сучасним стандартам надання невідкладної допомоги при загостренні нападу бронхіальної астми.
А. Л. Верткин, доктор медичних наук, професор
Л. С. Намазова, доктор медичних наук, професор
В. Л. Бараташвілі, доктор медичних наук
ННПОСМП, МДМСУ, РАМН, НЦЗД, Москва
