Труднощі діагностики і лікування бронхіальної астми у дітей перших п'яти років життя

Втечение останніх двох десятиліть досягнуто значних успіхів у веденні пацієнтів з бронхіальною астмою (БА) завдяки використанню поліпшених стратегій діагностики, терапії і профілактики хвороби. Прогрес був обумовлений впровадженням в клінічну практику глобальної ініціативи по стратегії лікування і профілактики астми - GINA [23], Міжнародних (PRACTALL) [6], національних програм [2]. Незважаючи на те, що у дітей і дорослих у формування хвороби включаються однакові механізми, існують певні відмінності перебігу астми, відповіді на протиастматичні препарати у дорослих і дітей. Росія є однією з небагатьох країн, де була прийнята Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактики ». Це керівництво (в 2008 р вийшло третє видання) істотно вплинуло на медичну практику і, як наслідок, на поліпшення результатів лікування пацієнтів. Однак астма часто дебютує в ранньому дитинстві, і існують особливі проблеми, пов'язані з діагностикою та лікуванням астми у дітей перших п'яти років життя [28].

клінічна діагностика

Сучасне визначення астми сфокусовано на картині хронічного запалення в дихальних шляхах, в якому беруть участь багато клітин і клітинні елементи. Для астми типові чотири головні компоненти:

1. симптоми;
2. оборотність бронхіальної обструкції;
3. бронхіальна гіперреактивність;
4. запалення.

Якийсь один домен не може бути основою для діагнозу, але не всі дослідники мають можливість об'єктивно оцінювати всі чотири компоненти, особливо в педіатрії. Тому у дітей перших п'яти років життя рекомендується для постановки діагнозу БА використовувати ретельний збір сімейного та індивідуального анамнезу, аналіз симптомів, фізикальне обстеження.

анамнез

Для дітей п'яти років і молодше, що мають повторювані респіраторні симптоми, припустити діагноз БА дозволяє сімейний анамнез - вказівки на наявність астми у найближчих родичів (особливо матері), і / або атопії (атопічний дерматит, екзема), харчової алергії, алергічного риніту у кровних родичів або самої дитини.

симптоми

До основних симптомів астми належать свистячі хрипи, епізоди задишки, кашель, закладеність в грудній клітці.

свистячі хрипи

Свистячі хрипи (wheeze) - безперервні музичні звуки, що тривають не менше 250 мс і викликаються вібрацією протилежних стінок дихальних шляхів, що призводить до їх звуження аж до повного закриття. Хрипи можуть бути високо- і нізкотональнимі, що складаються з одного або декількох звукових відтінків, що виникають як під час вдиху, так і видиху, створюваних дихальними шляхами будь-якого розміру - від великих екстраторакальних до дрібних інтраторакальних. До появи свистячих хрипів може призводити обструкція: верхніх і нижніх екстраторакальних дихальних шляхів, нижніх дихальних шляхів. Астма не є найчастішою причиною свистячих хрипів. У дітей, особливо у віці молодше трьох років, відзначається надзвичайно широка поширеність хрипів у грудній клітці і кашлю навіть за відсутності БА [18, 29]. Виділяють три типи свистячих хрипів в молодшій віковій групі:

Минущі ранні хрипи:

• нерідко пов'язані з недоношеністю і курінням батьків;
• діти часто «переростають» ці хрипи в перші три роки життя.

Персистуючі хрипи з раннім початком (у віці до трьох років) у дітей без ознак атопії або сімейного анамнезу атопії:

• епізоди хрипів у грудній клітці, обумовлені респіраторними вірусними інфекціями: у дітей до двох років з респіраторно-синцитіальних вірусною інфекцією; у дітей дошкільного віку старше двох років - з іншими вірусними інфекціями;
• ці епізоди, як правило, тривають і в шкільному віці, до 12 років їх можна виявити у значної частини дітей.

Хрипи з пізнім початком / БА:

• відзначаються протягом усього дитинства і в дорослому віці;
• типова атопия в анамнезі (часто виявляється як атопічний дерматит / екзема) і характерні для БА порушення бронхіальної прохідності;
• для астми характерні які виникають хрипи, а також хрипи, що виникають під час сну, сміху, при плачі.

кашель

Кашель як симптом БА у дітей молодшої вікової групи має такі особливості:

• виникає періодично або постійно присутня (поза зв'язком із застудою або респіраторну інфекцію);
• нерідко супроводжується хрипами і утрудненим диханням, задишкою;
• типово поява кашлю в нічний час або перед пробудженням;
• фізичне навантаження, сміх, плач підсилюють кашель.

Додаткові методи обстеження для підтвердження діагнозу астми

Дослідження функції легень нерідко є недостатньо надійним методом у дітей молодшого віку. Діти у віці 4-5 років можуть навчитися користуватися пикфлоуметром, однак для отримання точних результатів пікфлоуметрія повинна проводитися під наглядом батьків.

У наукових цілях у великих дослідних центрах використовуються такі методи, як бодіплетізмографія для вимірювання опору дихальних шляхів, визначення легеневих обсягів, методи розведення газів (зазвичай з використанням гелію) і вимивання інертних індикаторних газів (зазвичай азот); імпульсна осціллометрія, підвищення обсягу форсованого видиху при торакоабдомінальної компресії (RVRTC - Raised-Volume Rapid Thoracoabdominal Compression) і ін. [5, 30]. Ці дослідження вимагають складного устаткування, що ускладнює їх застосування в рутинній клінічній практиці. У Росії був запропонований метод бронхофонографіі, який дозволяє за допомогою комп'ютера аналізувати патерни дихання і дає додаткову інформацію про характер порушення дихальної функції [1].

Епізодичні респіраторні симптоми, такі як дихання зі свистом і кашель, часто можуть зустрічатися і у дітей без астми, особливо в перші два роки життя. Оскільки в даній віковій групі відсутня можливість оцінювати бронхіальну обструкцію і її оборотність за допомогою об'єктивних методів, то додаткове використання тестів для виявлення атопії і виявлення аллергенспецифических IgE може бути додатковим аргументом для підтвердження діагнозу астми. Алергічна сенсибілізація - головний фактор ризику для розвитку астми, персистенції і тяжкості. Наявність атопічного дерматиту у дитини і / або харчової алергії збільшує ризик сенсибілізації до інгаляційних алергенів і може бути предиктором розвитку астми.

У дітей молодшої вікової групи більш інформативним у порівнянні з шкірними пробами (prick-test) є виявлення аллергенспецифических IgE в сироватці за допомогою лабораторних тестів (Phadia: ImmunoCAP System® - «золотий стандарт» діагностики за рекомендацією ВООЗ; множинна діагностика алергії із застосуванням хемілюмінесцентного аналізу (МАСТ); імуноблот для діагностики аллергенспецифических IgE-антитіл в сироватці крові людини на основі панелей з індивідуальними алергенами за допомогою системи Rida® Allergy Screen; імуноферментний аналіз (ІФА) і ін.).

Корисним методом підтвердження діагнозу астми в цій віковій групі є пробне лікування бронходилятаторами короткої дії і інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС): виражене клінічне поліпшення на тлі терапії протягом 8-12 тижнів і погіршення після її припинення говорять на користь діагнозу «бронхіальна астма».

Неінвазивні маркери запалення в дихальних шляхах (визначення оксиду азоту в повітрі, що видихається - NОx або окису вуглецю СОx неспецифічні для БА, також вимагають спеціального обладнання і поки не рекомендуються для рутинної практики у дітей раннього віку [25].

Рентгенографічне дослідження грудної клітини не грає великої ролі в діагнозі БА. Даний метод допомагає виключити інші захворювання. У дітей найчастіше це структурні аномалії дихальних шляхів (наприклад, вроджені вади розвитку, вроджена емфізема часткова, судинне кільце) або інші діагнози [28].

Таким чином, підходи до діагностики БА у дітей у віці п'яти років і молодше відрізняються від інших вікових груп. Діагноз БА зазвичай грунтується тільки на скаргах, даних анамнезу та огляду і типових симптомах.

Ознаками імовірною БА у дітей у віці п'яти років і молодше є:

• часті епізоди свистячих хрипів у грудній клітці (більше одного на місяць);
• кашель або хрипи, викликані фізичним навантаженням;
• кашель по ночах під час відсутності вірусної інфекції;
• відсутність сезонних змін хрипів, а також збереження симптомів після трьох років.

Диференціальна діагностика

Для остаточного прийняття рішення про діагноз БА необхідно виключити захворювання, які також можуть супроводжуватися повторними епізодами свистячих хрипів у дітей:

• інфекційні процеси (повторні вірусні інфекції нижніх дихальних шляхів, хронічний риносинусит, туберкульоз);
• вроджені аномалії (бронхолегеневої дисплазії, синдром первинної циліарного дискінезії, муковісцидоз, імунодефіцит; пороки розвитку, що зумовлюють звуження внутрішньогрудних дихальних шляхів; вроджені вади серця, трахеомаляція);
• механічні проблеми (аспірація чужорідного тіла, гастроезофагеальний рефлюкс).

Досвід вивчення і практичного використання тих знань і положень доказової медицини, які накопичили провідні фахівці при діагностиці астми у дітей молодших вікових груп, виявився корисним для оцінки прогнозу розвитку БА у дітей раннього віку з свистячими хрипами. У дітей у віці п'яти років і молодше поєднання свистячих хрипів з одним «великим» фактором ризику (до великих факторів ризику відноситься БА або екзема у батька) або двома-трьома «малими» факторами ризику (до малих факторів ризику відноситься еозинофілія; наявність хрипів в відсутність простудного захворювання; алергічний риніт) є предиктором розвитку БА у старшому віці. Для оцінки прогнозу розвитку астми розроблений індекс прогнозу астми (Asthma Predictive Index - API). Було показано, що діти, у яких було чотири і більше епізодів бронхіальної обструкції протягом року і API від 4 до 10, мають шанс у віці від 6 до 10 років захворіти на астму, в той час як у 95% дітей з негативним API астма НЕ розвивається [8, 12, 14, 15, 19].

Лікування астми у дітей п'яти років і молодше

Після верифікації діагнозу астми вибираються оптимальні стратегії терапевтичних втручань з точки зору доказової медицини.

Важливим компонентом лікування є створення партнерських відносин між лікарем і батьками (опікунами), членами сім'ї хворої дитини. Підвищують ефективність терапії освітні програми.

Визначення хвороби звучить наступним чином: «Бронхіальна астма - хронічне захворювання дихальних шляхів, в якому беруть участь багато клітин і клітинні елементи. Хронічне запалення обумовлює розвиток бронхіальної гіперреактивності, яка призводить до повторюваних епізодів свистячих хрипів, задишки, почуття закладеності в грудях і кашлю, особливо вночі або рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але змінюється по своїй виразності обструкції дихальних шляхів у легенях, яка часто буває оборотною спонтанно або під впливом лікування ». Виходячи з такого визначення, неможливо говорити про одужання від хвороби, тому метою терапії є досягнення контролю. Поняття контролю астми включає в себе два обов'язкових компоненти - не тільки поточний контроль (контроль «зараз» - відсутність симптомів, мінімальну потребу в препаратах швидкої допомоги, нормальні показники легеневої функції, а також можливість пацієнта вести активний спосіб життя), але і зниження ризиків в майбутньому (контроль «завтра»), як це представлено в новій версії GINA ( табл. 1 ).

Значимість відмінностей між «поточним контролем» (за оцінкою впливу на симптоми, клінічні ознаки астми, їх зменшення або зникнення в останні кілька тижнів або місяців) і «майбутніми ризиками» (ймовірність розвитку ускладнень лікарської терапії, появи загострень, уповільнення розвитку легенів) і відносини між цими двома компонентами у маленьких дітей вивчені в меншій мірі, ніж в інших вікових групах. Але, тим не менш, в даний час отримані переконливі докази того, що клінічні прояви астми, симптоми, порушення сну, обмеження повсякденної активності, порушення функції легенів, частота використання бронхорасширяющих препаратів можуть добре контролюватися відповідної базисної терапією.

У дітей молодшої вікової групи є свої особливості в оцінці рівнів контролю ( табл. 2 ). Вони засновані на клінічних ознаках, відсутнє визначення функції зовнішнього дихання (ФЗД), відрізняється підхід до визначення неконтрольованої астми [2, 6, 27, 28].

Незважаючи на те, що терапія ІГКС є наріжним каменем терапії у дітей молодшої вікової групи, предметом дискусії залишається питання про те, як рано слід починати базисну терапію, чи варто вже після 1-2 епізодів бронхіальної обструкції включати на регулярній основі ІГКС у дітей раннього віку . Існують певні побоювання з приводу раннього (після 1-2 епізодів обструкції) призначення ІГКС у маленьких дітей. Стримане ставлення зумовлене тим, що ІГКС можуть впливати на зростання альвеол, є певні труднощі в прогнозуванні хорошою ефективності, тривале лікування ІГКС у маленьких дітей не завжди впливає на природний плин захворювання і, крім того, клітинне запалення і ремоделирование можуть залежати від інших патогенетичних механізмів . Оскільки поки немає доказів, що використання ІГКС в подібних випадках приносить користь, більшість експертів вважає, що використання ІГКС повинно бути обмежено тільки контингентом дітей з атопічною екземою, або алергічної сенсибілізацією, або обтяженим по атопії сімейним анамнезом з трьома і більше епізодами бронхоспазму, що розвинувся на тлі вірусної інфекції [7, 9, 24, 28]. Еквіпотентние дози ІГКС для дітей цієї групи представлені в табл. 3.

Як і в інших вікових групах, у дітей п'яти років і молодше перевага віддається інгаляційної терапії. Вибір інгаляційного пристрою проводиться на індивідуальній основі [2, 6, 13, 17, 23, 28]. Можливі способи доставки представлені в табл. 4.

При використанні низьких доз ІГКС клінічно значущих серйозних побічних системних ефектів в клінічних випробуваннях не встановлено і препарати вважаються безпечними (рівень доказовості А). Більш високі дози можуть супроводжуватися деякими системними ефектами [2, 3, 23].

антілейкотріеновие препарати

Важливим варіантом лікування для дітей з БА у віці ≤ 5 років крім ІГКС є антілейкотріеновие препарати (АЛП). Ця точка зору базується на великій кількості даних, які доводять ефективність антілейкотріенового препарату монтелукаста щодо поліпшення контролю астми [2, 7, 23, 28, 31]. Було показано, що монтелукаст ефективний в лікуванні дитячої астми, викликаної поширеними тригерами (віруси, фізичне навантаження, алергени). Монтелукаст в даний час рекомендується в якості одного з двох варіантів початку лікування дітей з персистуючою БА.

Крім того, АЛП знижують частоту загострень БА, обумовлених вірусною інфекцією, у дітей у віці 2-5 років з интермиттирующей БА в анамнезі.

Роль монтелукаста як альтернативи препаратам першого вибору (ІГКС) для базисної терапії БА ще раз вказує на важливість раннього початку лікування запалення і розширює можливості лікаря у відношенні індивідуального підбору терапії.

З усіх антілейкотріенових препаратів при дитячій астмі вивчався тільки монтелукаст (сильнодіючий селективний анатагоніст цис-ЛТ-1-рецепторів), який продемонстрував високий профіль безпеки у дітей раннього віку.

кромони

Кромогликат натрію і недокромил натрію відіграють невелику роль в тривалій терапії БА у дітей [2, 28, 35].

Кромони мають дуже слабким протизапальним ефектом і є менш ефективними, ніж навіть низькі дози ІГКС.

Результати одного метааналізу показали, що тривала терапія кромогликатом натрію у дітей з БА статистично значимо не перевищувала по ефективності плацебо. Дані іншого метааналізу підтвердили перевагу низьких доз ІГКС перед кромогликатом натрію при персистуючої БА.

Показано, що недокромил натрію зменшує частоту загострень, проте його вплив на інші параметри стану при БА не відрізнялося від впливу плацебо.

Одноразовий прийом кромогликата натрію або недокромила натрію зменшував вираженість бронхоспазму, зумовленого фізичним навантаженням або вдиханням холодного повітря.

Кромони ма ють високий Профіль безпеки. Побічні ефекти - кашель, подразнення глотки і бронхоспазм у невеликої частини пацієнтів, які отримують кромогликат натрію. Найчастішими побічними ефектами недокромила є неприємний смак, головний біль і нудота [28].

У Кохрановского огляді був зроблений висновок, що позитивний ефект лікування Кромолін натрію у дошкільнят не доведений (рівень доказовості А) [35], а недокромил ні вивчений у дітей дошкільного віку. Таким чином, кромони не рекомендуються для лікування БА в цій віковій групі.

теофілін

У дітей у віці п'яти років і молодше немає достатньої кількості доказових досліджень, але ті деякі дані, які були отримані, підтверджують наявність певного клінічного ефекту теофіліну. У кількох дослідженнях у дітей п'яти років і молодше клінічний ефект від регулярного застосування теофіліну був невеликий і в основному статистично незначну [32]. Ефективність теофіліну менше, ніж низьких доз ІГКС, а побічні ефекти поширені (рівень доказовості D).

Довготривалі бета2-агоністи (ДДБА)

Останній Експертна рада FDA одноголосно проголосував за те, що у дітей ризик монотерапії ДДБА переважує користь.

ДДБА не представлені в якості варіанту лікування ні для одного із ступенів терапії в даній віковій групі [16, 20, 24, 28, 34]. Призначення ДДБА як альтернативи підвищенню доз ІГКС не розглядається, перевага віддається підвищенню дози ГКС.

У дітей у віці п'яти років і молодше ефекти інгаляційних бета2-агоністів тривалої дії або комбінованих препаратів (ДДБА / ІГКС) вивчені недостатньо [2, 28]. Комбіновані препарати (ДДБА / ІГКС) ліцензовані для використання у дітей 4-5 років, однак у дітей молодше чотирьох років доказових досліджень не проводилося.

Підходи до ступінчастою фармакотерапії БА у дітей п'яти років і молодше з позицій досягнення і збереження контролю представлені в табл. 5 . [6, 28].

Бета 2 агоністи короткої дії

Як видно з табл. 5 , Для всіх пацієнтів в якості бронхорасширяющей терапії можуть використовуватися інгаляційні бета2-агоністи короткої дії, які є найбільш ефективними ситуаційними препаратами [2, 6, 28]. Кращим способом доставки для купірування нападу астми у дітей п'яти років і молодше є дозується аерозольна пристрій з спейсерів (рівень доказовості А). Якщо техніка інгаляції нездійсненна (через відсутність комплаенса, дистресу або через вираженості бронхоспазму і гіпоксії), може використовуватися небулайзерної терапія. Призначення бронхолитиков per os не рекомендується через повільне початку дії і збільшення частоти системних ефектів. Інгаляційні бета2-агоністи короткої дії є препаратами вибору, і в порівнянні з ними призначення інгаляцій ипратропия бромида не грає важливої ​​ролі в повсякденній практиці ведення дітей п'яти років і молодше з БА (рівень доказовості А) [21].

Деякі діти можуть бути нечутливі до ефектів ІГКС. У таких випадках необхідно разом з батьками обговорити проблеми комплаенса, перевірити техніку інгаляції. При дотриманні всіх умов правильного лікування слід подумати про фенотипе астми, важко піддається лікуванню [4, 10, 22, 24, 26, 33] і переглянути призначену терапію. Важливим компонентом контрольованого перебігу БА є запобігання гострих нападів астми [11].

При нападах БА не рекомендується наступна терапія:

• седативні препарати (строго протипоказані);
• муколітичні препарати (можуть посилити кашель);
• всі види фізіотерапії, включаючи фізіотерапію на грудну клітку (можуть посилити дискомфорт пацієнта);
• гідратація для дітей старшого віку і дорослих великими об'ємами рідини (може бути необхідна для дітей молодшого віку і немовлят);
• антибіотики (не лікують загострення, проте можуть бути показані для тих, хто має супутню пневмонію або іншу бактеріальну інфекцію, наприклад синусит);
• легкі загострення можна лікувати вдома, якщо дитина / сім'я підготовлені для цього і є індивідуальний план самоведенія, що включає покрокові заходи);
• середньотяжкі загострення, швидше за все, зажадають, а важкі - зазвичай вимагають лікування в медичній установі.

Для лікування загострень використовуються спеціальні протоколи.

Впровадження в клінічну практику доказових методів діагностики і терапії астми у дітей п'яти років і молодше сприятиме ефективному і безпечному веденню самих маленьких пацієнтів.

література

1. Геппе Н. А., Малишев BC, Лісіцин М. Н., Селіверстова Н. А., Поденова Т. А. Бронхофонографія в комплексній діагностиці бронхіальної астми у дітей // Пульмонологія. 2002 № 5, с. 33-39.
2. Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика »(3-е изд., Испр. І доп. М .: Видавничий дім« Атмосфера ». 2008. 108 с.
3. Чучалин А. Г., Белевский А. С., Огородова Л. М., Петровський Ф. І., Куликов Є. С. Ефективність стратегій досягнення і підтримки контролю над бронхіальною астмою в умовах реальної клінічної практики: дані багатоцентрового дослідження СТРЕЛА-АСТ // Пульмонологія. 2010. № 1, с. 80-86.
4. Arnold D., Jones BL Personalized medicine: a pediatric perspective // ​​Curr Allergy Asthma Rep. 2009 Nov; 9 (6): 426-432.
5. Assessment & Interpretation of Lung Function in the first years of life ERS School Course. 2007.
6. Bacharier LB, Boner A., ​​Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T., Götz M., Helms PJ, Hunt J., Liu A., Papadopoulos N., Platts-Mills T., Pohunek P., Simons FE, Valovirta E., Wahn U., Wildhaber J. European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report // Allergy. 2008, Jan; 63 (1): 5-35.
7. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, Szefler SJ, Martinez FD, Lemanske RF Jr., Sorkness C., Bloomberg GR, Morgan WJ, Paul IM, Guilbert T., Krawiec M., Covar R., Larsen G., Mellon M., Moss MH, Chinchilli VM, Taussig LM, Strunk RC Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with intermittent wheezing // J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: 1127-1135.
8. Bisgaard H., Bonnelykke K. Long-term studies of the natural history of asthma in childhood // J Allergy Clin Immunol. 2010 Aug; 126 (2): 187-97.
9. Brand PL, Baraldi E., Bisgaard H., Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A., de Blic J., de Jongste JC, Eber E., Everard ML, Frey U., Gappa M., Garcia-Marcos L., Grigg J., Lenney W., Le Souef P., McKenzie S., Merkus PJ, Midulla F., Paton JY, Piacentini G., Pohunek P., Rossi GA, Seddon P., Silverman M., Sly PD, Stick S., Valiulis A., van Aalderen WM, Wildhaber JH, Wennergren G., Wilson N., Zivkovic Z., Bush A. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: An evidence-based approach / / Eur Respir J. 2008; 32: 1096-1110.
10. Bush A., Menzies-Gow A. Phenotypic differences between pediatric and adult asthma // Proc Am Thorac Soc. 2009 Dec; 6 (8): 712-719.
11. Busse WW, Lemanske RF Jr., Gern JE Role of viral respiratory infections in asthma and asthma exacerbations // Lancet. 2010 Sep 4; 376 (9743): 826-834.
12. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing // Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1403-1406.
13. 13. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: A systematic review with meta-analysis //
14. J Pediatr. 2004; 145: 172-177.14. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ Efficacy of inhaled corticosteroids in infants and preschoolers with recurrent wheezing and asthma: A systematic review with meta-analysis // Pediatrics. 2009 року; 123: e519-e525.
15. Castro-Rodriguez JA The Asthma Predictive Index: a very useful tool for predicting asthma in young children // J Allergy Clin Immunol. 2010 Aug; 126 (2): 212-216.
16. Cates CJ, Lasserson TJ Regular treatment with formoterol and an inhaled corticosteroid versus regular treatment with salmeterol and an inhaled corticosteroid for chronic asthma: serious adverse events // Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; 1.
17. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma // Cochrane Database Syst Rev. 2006.
18. Chipps BE Evaluation of infants and children with refractory lower respiratory tract symptoms // Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Apr; 104 (4): 279-283.
19. Devulapalli CS, Carlsen KC, Haland G., Munthe-Kaas MC, Pettersen M., Mowinckel P., Carlsen KH Severity of obstructive airways disease by age 2 years predicts asthma at 10 years of age // Thorax. 2008; 63: 8-13.
20. Ducharme FM, Ni Chroinin M., Greenstone I., Lasserson TJ Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children // Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12; 5.
21. Everard ML, Bara A., Kurian M., Elliott TM, Ducharme F., Mayowe V. Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years // Cochrane Database Syst Rev. 2005.
22. Gibeon DS, Campbell DA, Menzies-Gow AN The Systematic Assessment of Difficult-to-Treat Asthma: Why Do It- // Clinical Pulmonary Medicine. 2010 17 (6), 255-269.
23. GINA-Global strategy for asthma management and prevention. Update 2002 2007, 2009. www.ginasthma.org.
24. Hedlin G., Bush A., Lodrup Carlsen K., Wennergren G., De Benedictis FM, Melen E., Paton J., Wilson N., Carlsen KH Problematic Severe Asthma in Childhood Initiative group.Problematic severe asthma in children, not one problem but many: a GA2 LEN initiative // ​​Eur Respir J. 2010 Jul; 36 (1): 196-201.
25. Kercsmar C. Exhaled nitric oxide in the diagnosis and management of childhood asthma. Ther Adv Respir Dis. 2010 Apr; 4 (2): 71-82.
26. Langmack EL, Martin RJ Heterogeneity of response to asthma controller therapy: clinical implications // Curr Opin Pulm Med. 2010 Jan; 16 (1): 13-18.
27. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burden of asthma: Executive summary of the GINA Dissemination Committee report // Allergy. 2004; 59: 469-478.
28. Pedersen SE, Hurd S. S, Lemanske RF Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol. © 2010 Wiley-Liss, Inc.
29. Pinto LA, Stein RT, Ribeiro JD Genetic associations with asthma and virus-induced wheezing: a systematic review // J Bras Pneumol. 2009 Dec; 35 (12): 1220-1226.
30. Robertson CF, Price D., Henry R., Mellis C., Glasgow N., Fitzgerald D., Lee AJ, Turner J., Sant M. Short-course montelukast for intermittent asthma in children: A randomized controlled trial // Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: 323-329.
31. Raised volume forced expirations in infants: guidelines for current practice. ATS / ERS Consensus statement. RVRTC standardization repository 03 March 2004.
32. Seddon P., Bara A., Ducharme FM, Lasserson TJ Oral xanthines as maintenance treatment for asthma in children // Cochrane Database Syst Rev. 2006.
33. Spycher BD, Silverman M., Kuehni CE Phenotypes of childhood asthma: are they real- // Clin Exp Allergy. 2010 Aug; 40 (8): 1130-1141.
34. Szefler SJ Advances in pediatric asthma in 2009: Додати gaining control of childhood asthma // J Allergy Clin Immunol. 2010 Jan; 125 (1): 69-78.
35. Van der Wouden JC, Tasche MJ, Bernsen RM, Uijen JH, de Jongste JC, Ducharme FM Inhaled sodium cromoglycate for asthma in children // Cochrane Database Syst Rev. 2003; CD002173.

СГМУ ім. В. І. Розумовського, Саратов

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Рівні контролю над бронхіальною астмою (GINA, 2009) [23]

Рівні контролю астми у дітей 5 років і молодше [27, 28]

Підхід до лікування астми, орієнтований на контроль астми для дітей у віці 5 років і молодше

Купити номер з цією статтей в pdf