Сучасні підходи до вибору лікарських засобів для лікування бронхів

1. література

Бронхіальна астма (БА) - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, в якому беруть участь багато клітин і клітинні елементи.

Л.В. Юдіна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Бронхіальна астма (БА) - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, в якому беруть участь багато клітин і клітинні елементи. Хронічне запалення викликає розвиток гіперреактивності дихальних шляхів, що приводить до повторюваним епізодам свистячих хрипів, задишки, почуття сорому у грудях і кашлю, особливо вночі або рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але змінюється по своїй виразності бронхіальної обструкцією, яка часто є оборотною або спонтанно, або під впливом лікування [5, 6, 14].

БА відноситься до числа найбільш поширених захворювань людини (5-8% випадків у загальній популяції). На сьогодні в світі від цього захворювання страждають близько 300 млн чоловік, причому у переважної більшості пацієнтів воно не контролюється.

Поширеність БА надзвичайно варіює між країнами і регіонами, складаючи, за даними опитувальника обстеження респіраторного здоров'я Європейського Співтовариства (European Community Respiratory Health Survey - EСRHS, Додаток), в різних популяціях від 2 до 25,5% [3, 15, 29]. Даний показник залежить від ряду факторів: інтенсивності експозиції алергенів, забруднення навколишнього середовища, зміни раціону, імунної реактивності і генетичних особливостей людини.

Статистика свідчить, що в багатьох країнах світу зберігається тенденція до зростання захворюваності, інвалідності та смертності, зумовлених БА [4]. Так, у Великобританії за останні 20 років смертність від БА збільшилася в 7 разів, в країнах Європи і Північної Америки - в 2-3 рази, в Росії (Санкт-Петербург) в 80-90-і рр. ХХ ст. - в 2 рази [10]. У США щорічно від БА гинуть понад 5 000 осіб, і летальність продовжує зростати. Підвищилася також частота звернень за екстреною медичною допомогою: з 58,8 на 10 000 населення США в 1992 р до 70,7 на 10 000 в 1995 р Прямі та непрямі витрати на надання допомоги хворим із загостренням астми в США становлять 2 млрд доларів в рік [31].

За офіційними даними, поширеність БА в Росії становить менше 1%, тоді як в ряді досліджень, виконаних відповідно до рекомендацій Європейського товариства пульмонологів, цей показник становить 5% серед дорослого населення і більше 7% серед дітей, що в абсолютних цифрах становить близько 7 млн хворих [5].

Офіційна статистика в Україні відображає приблизно кожного 20-го хворого БА. Вважається, що в Україні БА хворіють 5% населення, т. Е. 2,3 млн чоловік. З урахуванням сучасних стандартів і цін на відповідні лікарські засоби, мінімальна річна вартість життєво важливих препаратів, які пацієнти повинні приймати, становить 2 400. на одного хворого або 12 700 млн грн. на всіх хворих БА [16].

Патогенез БА. Відповідно до сучасної концепції, в основі патогенезу БА, незалежно від ступеня тяжкості захворювання, лежить хронічний специфічний запальний процес в стінці бронхів, що призводить до спазму, набряку слизової оболонки, гіперсекреції слизу і бронхіальної обструкції у відповідь на вплив різних тригерів. Для запалення при БА характерне збільшення в слизовій оболонці і просвіті бронхіального дерева кількості активованих еозинофілів, опасистих клітин, макрофагів, лімфоцитів і нейтрофілів, а також дендритних клітин і тромбоцитів. Таким чином, формування хронічного запального процесу в дихальних шляхах при БА відбувається за участю різних клітин, які виділяють велику кількість біологічно активних речовин, що викликають розвиток і персистенцию запалення.

Ознаки запалення бронхів зберігаються навіть в безсимптомний період захворювання. Запалення призводить до гіперреактивності бронхів, т. Е. До зменшення їх просвіту внаслідок неадекватного потужного спазму у відповідь на вплив тригерів. Гострий бронхоспазм, набряк стінки бронха і обтурація слизом викликають розвиток обструкції (зазвичай повністю оборотною). Клінічно ці зміни проявляються повторюваними епізодами - нападами обструкції бронхів у вигляді задишки, почуття сорому у грудях, кашлю, свистячих хрипів в легенях, нерідко чутних на відстані [8, 14].

Таким чином, патогенетично БА - двухкомпонентное захворювання, обумовлене запаленням дихальних шляхів (набряк, пошкодження епітелію, інфільтрація, потовщення базальної мембрани) і дисфункцією дихальних м'язів (бронхоконстрикция, гіперреактивність бронхів).

Результатом гострого та хронічного алергічного запалення в дихальних шляхах є структурні і функціональні порушення, характерні для БА. Структурні зміни в дихальних шляхах, звані ремоделированием, - це гетерогенний процес, що приводить до змін в сполучної тканини і порушення структури дихальних шляхів внаслідок динамічного процесу диференціації, міграції, розвитку і дозрівання структурних клітин.

Ремоделювання характеризується збільшенням маси гладких м'язів, застоєм в судинному руслі і гіпертрофією слизових залоз, що призводить до потовщення стінки і зменшення діаметра просвіту бронхів, а також підвищенням секреції слизу і запального ексудату. Збільшення маси гладких м'язів при астмі відбувається за рахунок гіпертрофії і гіперплазії м'язових волокон або диференціації цих м'язів. Іншим важливим компонентом потовщення стінок є застій в судинах, який також призводить до зменшення діаметра бронхів. Поява надлишкової секреції слизу - результат не тільки гіпертрофії слизових залоз, а й гіперплазії келихоподібних клітин. Підвищена продукція слизу разом із запальним ексудатом формує клейкі в'язкі пробки, які блокують просвіт бронхів.

Важливо відзначити, що при БА в легенях одночасно визначаються вогнища гострого і хронічного запалення, які нерівномірно розподілені по бронхіальному дереву, включаючи найдрібніші бронхи (менше 2 мм в діаметрі) і паренхіму.

Медикаментозна терапія БА. Сучасний рівень вивчення патогенезу даного захворювання зумовив значні зміни в підходах до медикаментозної терапії. Основний акцент робиться на проведенні протизапальної терапії.

Цілі, які повинен ставити перед собою лікар при лікуванні хворого БА:

• досягнення і підтримка контролю над симптомами захворювання;
• запобігання загострень, потреби в наданні невідкладної медичної допомоги і госпіталізації;
• підтримка показників функції зовнішнього дихання на рівні, максимально близькому до нормального;
• усунення обмежень у фізичній активності пацієнтів, включаючи заняття фізкультурою і спортом;
• зведення до мінімуму побічних ефектів і небажаних явищ від застосування лікарських засобів при найменшому ефективному обсязі терапії;
• запобігання формуванню незворотною бронхіальної обструкції;
• запобігання смертності від БА [4].

Лікування БА включає симптоматичну терапію для надання екстреної допомоги і профілактичний, або базисне, лікування, контролює перебіг БА.

Для екстрених служб інгаляційні бронхолітики короткої дії (β2-агоністи і М-холінолітики), теофілін (еуфілін), системні глюкокортикостероїди (СГКС).

В даний час основою екстреної бронхолітичну терапії є β2-агоністи короткої дії, оскільки вони дозволяють швидко зменшити бронхоспазм і виграти час до того моменту, коли почнуть діяти протизапальні препарати [1, 30].

Найважливішим властивістю β2-агоністів вважається їх селективність відносно β2-адренорецепторів. Найбільшою селективністю володіють сальбутамол, фенотерол, тербуталін. Селективні β2-агоністи надають менший вплив на кардіальні β2-адренорецептори, в результаті чого усувається ризик виникнення побічних ефектів (тахікардії, аритмії, тремору, гіпоксемії, гіпокаліємії).

Хоча β2-агоністи є високоселективними препаратами і їх ефективність в основному пов'язана зі стимуляцією β2-рецепторів бронхів, підвищення дози може призводити до небажаних ефектів з боку інших органів і систем, де також локалізуються β2-рецептори (ішемії міокарда, тахікардії та інших порушень ритму аж до тріпотіння передсердь, подовження інтервалу QT на ЕКГ, що, в свою чергу, призводить до розвитку серцевої аритмії, тремору) [13]. Тремор частіше відзначається у хворих похилого та старечого віку. Більш рідкісними і менш вираженими ускладненнями є гіпокаліємія, гіпоксемія і дратівливість [14]. Пацієнтам з цукровим діабетом рекомендується проводити додатковий контроль глікемії. Зазначені небажані ефекти зустрічаються досить рідко, але можуть з'явитися при передозуванні β2-агоністів короткої і тривалої дії [9]. Небажана дія сальбутамолу і фенотеролу зазвичай максимально виражено після 20-40 вдихів (по 100 мг) через дозований інгалятор [19].

Оскільки бронхолитический ефект від застосування β2-агоністів короткої дії настає швидко, вони є препаратами екстреної допомоги для усунення симптомів захворювання. Їх рекомендується використовувати для лікування гострих нападів БА, а також для профілактики астми фізичного зусилля і епізодичній атопічний (алергічної) БА. Застосовують їх по одній інгаляції 1-4 рази на добу. У разі важкого задухи хворий може використовувати до 5-7 доз сальбутамолу з мінімальним ризиком ускладнень.

Також β2-агоністи короткої дії застосовують для купірування або попередження епізодів утрудненого дихання, задухи або пароксизмального кашлю у осіб похилого віку. При виникненні небажаних ефектів (стимуляції серцево-судинної системи, тремору скелетних м'язів і т. Д.) Можна змінити їх дозування за рахунок комбінації з антихолінергічними препаратами, які вважаються альтернативними бронхолитиками для купірування нападів ядухи у людей похилого віку.

Метилксантини (теофілін, еуфілін) менш ефективні, ніж інгаляційні β2-агоністи, і відіграють допоміжну роль в купировании нападів БА. Їх застосовують або парентерально (внутрішньовенно вводять 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну), або перорально (200-300 мг), але цей спосіб менш ефективний [14].

У зв'язку з наявністю виражених побічних ефектів (аритмогенного, гастроинтестинального і ін.) Теофілін, особливо пролонговані, мають обмежене застосування у пацієнтів похилого віку. Їх призначення доцільно як допоміжний засіб при неефективності проведеної терапії, непереносимості β2-агоністів, а також хворим, які віддають перевагу прийом препаратів всередину (при відсутності ГЕРХ) [13].

Оскільки БА - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, неодмінною складовою лікування є протизапальні препарати, які використовуються для тривалого контролю БА.

В даний час до препаратів першої лінії для профілактичної терапії БА у хворих будь-якого віку (рівень доказовості А) відносяться інгаляційні глюкокортикоїди (ІГКС) (беклометазону дипропіонат, флунізолід, флютиказона пропіонат, тріамціналона ацетонід, мометазону фуроат), які рекомендуються практично всім хворим на бронхіальну астму, в тому числі і з легким ступенем тяжкості перебігу захворювання.

ІГКС вважаються найпотужнішими протизапальними засобами завдяки наявності широкого спектра дії як на клітинні, так і на гуморальні механізми розвитку алергічного (імунного) запалення [13].

ІГКС - препарати вибору для хворих з персистуючою БА будь-якого ступеня тяжкості.

Рекомендації міжнародних і національних консенсусів щодо лікування БА містять схеми лікування з включенням ІГКС в якості профілактичного базисної терапії в дозах, які залежать від тяжкості захворювання [26]. Застосування ІГКС слід починати якомога раніше після встановлення діагнозу БА і визначення ступеня її тяжкості, відповідно підбираючи дози.

Існуючі ІГКС не однакові за силою дії і біодоступності після інгаляційного введення, однак при використанні в еквівалентних дозах їх ефективність приблизно однакова ( табл. 1 ).

ІГКС рекомендується призначати всім хворим на бронхіальну астму, які приймають β2-агоністи короткої дії більше одного разу в день. Хворим з уперше виявленою БА або при погіршенні стану для досягнення клінічного ефекту призначають середню терапевтичну дозу ІГКС (800-1 000 мкг / добу) зазвичай в 2 прийоми (вранці та ввечері), потім її знижують, не раніше ніж через 3 міс, до мінімальної підтримуючої. При недостатній ефективності середньої терапевтичної дози ІГКС вона може бути підвищена до 2 000-2 500 мкг / сут для дорослих і до 1 000 мкг / сут для дітей [14, 18].

Кромони (стабілізатори мембрани тучних клітин) - кромогликат натрію і недокромил - інгаляційні протизапальні препарати нестероидной структури, які можна застосовувати в лікуванні хворих з легкою персистуючою БА, а також з метою профілактики - для попередження бронхоспазму при фізичному навантаженні, вдиханні холодного повітря, можливий контакт з алергеном [14].

Антілейкотріеновие препарати (антагоністи лейкотрієнових рецепторів) приймаються всередину (зафирлукаст, монтелукаст). Вони показані в основному хворим з аспириновой БА, а також для запобігання бронхоспазму, спровокованого алергенами і фізичним навантаженням [8, 14].

СГКС. Регулярний прийом СГКС показаний хворим з важким перебігом БА при неефективності високих доз ІГКС в поєднанні з регулярним прийомом бронходилататоров. Краще призначати такі пероральні СГКС, як преднізолон або метилпреднізолон, оскільки вони володіють мінімальним мінералокортикоїдною ефектом і мають відносно короткий період напіввиведення, хоча нерідко мають виражену дію на поперечно-смугасті м'язи. У тих випадках, коли хворому вперше призначається глюкокортикоїдних терапія, використовують середні терапевтичні дози преднізолону (20-40 мг / добу) протягом 7-10 днів до досягнення і закріплення клінічного ефекту, після чого дозу препарату можна знижувати до 1/2 таблетки в 3 дня. При зменшенні дози преднізолону до 10 мг (2 таблетки) зниження дозування слід проводити менш активно: по 1/4 таблетки в 3 дня до повної відміни препарату або збереження підтримуючої дози (2,5-10 мг / добу) [14]. По можливості, при тривалій терапії підтримуючу дозу слід призначати один раз на добу - вранці, щодня або через день [4]. При зниженні дози СГКС хворим на бронхіальну астму необхідно додавати ІГКС в середній терапевтичній дозі (800-1 000 мкг / добу).

Міжнародні погоджувальні документи рекомендують пролонговані β2-агоністи поєднувати з ІГКС, що не тільки дозволяє уникнути збільшення дози ІГКС, а й призводить до додаткового поліпшення показників функції зовнішнього дихання, зменшення вираженості нічних симптомів БА і кількості загострень, підвищення якості життя [15].

Результати міжнародних багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень свідчать, що додавання пролонгованих β2-агоністів до ІГКС у хворих з персистуючою БА будь-якого ступеня тяжкості ефективніше, ніж підвищення дози ІГКС [4, 26]. Така комбінація є «золотим стандартом» терапії БА [27].

У 2004 р були опубліковані дані рандомізованого клінічного дослідження GOAL (The Gaining Optimal Asthma Control Study), в якому взяв участь 3 421 хворий з шести континентів. Протягом 52 тижнів спостерігали за пацієнтами, які в якості базисної терапії приймали тільки ІГКС (флютиказону пропіонат), і тими, хто отримував комбінований препарат серетид, що містить інгаляційний глюкокортикостероїд флютиказона пропіонат і β2-агоніст тривалої дії сальметерол. Оцінювалася можливість досягнення найбільш ефективного контролю БА. Однією з передумов дослідження стало те, що патогенетично БА є двокомпонентним захворюванням, при якому відбувається як запалення дихальних шляхів, що супроводжується набряком слизової оболонки бронхів, гіперсекрецією, дискринией, так і дисфункція гладких м'язів бронхів, що характеризується бронхоспазмом і гіперреактивністю бронхів. Дія ІГКС направлено на ліквідацію запалення, а β2-агоніста - на усунення бронхоспазму. Проведення монотерапії препаратом будь-якого класу не може забезпечити достатній рівень контролю над перебігом хвороби. Результати дослідження показали, що серетид дозволяє досягти повного контролю ( табл. 2 ) У кожного другого пацієнта, в той час як при традиційній терапії цей показник становить лише 5% (за даними AIRE).

Аналіз даних дослідження GOAL показав, що повний контроль - це реальна мета в лікуванні БА незалежно від тяжкості захворювання. При застосуванні Серетиду контроль БА досягається значно швидше з використанням вдвічі меншої дози кортикостероїду, ніж при монотерапії.

Сучасним методом ліквідації важкого загострення БА є небулайзерної терапія, мета якої - доставка терапевтичної дози препарату в аерозольній формі безпосередньо в бронхи хворого та досягнення швидкого клінічного ефекту (5-10 хв). Небулайзерную терапію проводять за допомогою спеціального приладу, що складається з небулайзера (пристосування для розпилення медикаментів) і компресора, що створює потік дрібних частинок (2-5 мкм) зі швидкістю не менше 4-6 м / хв. Використання небулайзеров при загостренні БА дозволяє місцево вводити високі дози бронхолітиків. При цьому вводиться речовина практично не всмоктується в кров і не має побічної дії на інші органи і системи, як це буває при прийомі таблеток або проведенні ін'єкцій.

Таким чином, за допомогою небулайзерної терапії досягається висока місцева активність інгаляційних препаратів, що дозволяє не тільки ефективно зменшувати прояв бронхоспазму, а й в значній мірі знижувати частоту системних побічних ефектів лікарських засобів.

Основними показаннями до застосування небулайзерів на догоспітальному етапі лікування БА є:

• необхідність використання високих доз препаратів;
• забезпечення цілеспрямованої доставки препарату в дихальні шляхи;
• ускладнення при застосуванні звичайних доз лікарських засобів;
• тяжкість стану пацієнта (відсутність ефективного вдиху);
• дитячий вік, особливо перші роки життя;
• предпочтение хворого.

До переваг небулайзерної терапії відносяться:

• Відсутність необхідності в коордінації дихання з надходження аерозолю;
• можливість використання високих доз препарату і швидкого отримання фармакодинамічної відповіді;
• безперервна подача дрібнодисперсного лікарського аерозолю;
• швидке и Значне Поліпшення стану внаслідок ефективного надходження в бронхи лікарської Речовини;
• технічна простота інгаляції [8].

Препарати для небулайзерної терапії випускаються в спеціальних контейнерах-небулах. В Україні зареєстровано ВентолінТМ НебулиТМ (1 доза препарату містить 2,5 мг сальбутамолу) і ФліксотідТМ НебулиТМ (1 доза препарату містить 2,0 мг флютиказону).

Небулайзерная терапія - гідна альтернатива парентеральної терапії важкого загострення астми (ТОА).

Рекомендується наступна схема лікування: в першу годину проводять три інгаляції сальбутамолу (Вентолін) по 2,5 мг кожні 20 хв, потім їх повторюють щогодини до значного поліпшення стану (до досягнення ПСВ - 60-75% від належного або найкращого для хворого значення) [7].

Фліксотид через небулайзер призначають після інгаляції бронхолитика 1-2 рази на добу протягом 5-7 днів. Комбінована терапія з застосуванням бронхолітиків і ІГКС високоефективна в лікуванні ТОА у хворих як із середньотяжким, так і важким перебігом БА [12].

На думку провідних експертів, впровадження ІГКС в клінічну практику стало революційною подією в терапії БА [22]. Результати проведених досліджень показали, що сучасні ІГКС у високих дозах дозволяють значно знизити дози СГКС у хворих з важкою стероїдо БА [2]. Однак приблизно 4-5% всіх хворих БА погано «відповідають» на терапію ІГКС, і контроль БА у них досягається тільки при використанні СГКС. Незважаючи на те що СГКС є високоефективними препаратами, ризик розвитку важких ускладнень, що призводять до інвалідності, дуже високий, тому завжди треба прагнути до повного скасування або максимальному зниженню дози СГКС.

Таким чином:

• БА, незалежно від ступеня тяжкості, є хронічним запальним захворюванням дихальних шляхів;
• запалення дихальних шляхів викликає їх гіперреактивність, бронхіальну обструкцію і респіраторні симптоми;
• обструкція бронхів при БА обумовлена ​​порушенням тонусу гладких м'язів, набряком бронхіальної стінки і секрецією слизу в просвіті бронхів;
• патогенетично БА є двокомпонентним захворюванням і обумовлена як запаленням дихальних шляхів (набряк, пошкодження епітелію, інфільтрація клітинами запалення, потовщення базальної мембрани), так і дисфункцією дихальних м'язів (бронхоконстрикция, гіперреактивність бронхів);
• найбільш ефективними протизапальними препаратами, використовуваними в терапії БА, є глюкокортикостероїди. Основну роль при тривалому лікуванні БА грають ІГКС, мають незрівнянно більш безпечний клінічний профіль, т. Е. Викликають значно меншу кількість побічних реакцій;
• найбільш ефективними бронхолітиками вважаються інгаляційні β2-агоністи короткої дії, які застосовуються на вимогу, і β2-агоністи тривалої дії в якості базисної профілактичної терапії;
• додавання β2-агоністів тривалої дії до терапії низькими дозами ІГКС забезпечує більш ефективний контроль БА, ніж монотерапія більш високими дозами ІГКС;
• комбінація β2-агоністів тривалої дії та ІГКС (серетид) у хворих з персистуючою БА будь-якого ступеня тяжкості - новий «золотий стандарт» терапії БА. Така комбінація дозволяє тримати БА під повним контролем і «при правильному підході до лікування життя хворого БА може відрізнятися від життя звичайної людини всього двома вдихами Серетиду»;
• хворі гормонозалежної БА повинні отримувати максимально ефективну дозу ІГКС, щоб зменшити дозу СГКС до мінімально необхідної;
• при лікуванні важкого загострення БА гідною альтернативою системним бронхолитикам і СГКС є небулайзерної терапія (ВентолінТМНебулиТМ, ФліксотідТМ НебулиТМ);
• лікування потрібно вибирати виходячи з тяжкості перебігу БА, доступності протиастматичних препаратів, особливостей системи охорони здоров'я і індивідуальних умов життя пацієнта.

література

1. Авдєєв С., Чучалин А.Г. Симпатоміметики при важкому загостренні бронхіальної астми // РМЗ. - 2000. - № 4. - С. 166-73.
2. Авдєєв С., Еттеева З.С., Вознесенський і ін. Симбикорт у хворих з стероїдо на бронхіальну астму: можливість зниження дози системних стероїдів // Пульмонологія. - 2005. - № 4. - С. 71-79.
3. Біліченко Т.Н. Епідеміологія бронхіальної астми // Бронхіальна астма / Под ред. А.Г. Чучалина. - М., 1997; Агар, 1997. - Т. 1. - С. 400-423.
4. Бронхіальна астма. Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми / Под ред. А.Г. Чучалина. (Перегляд 2002 г.) - М .: Атмосфера.
5. Верткин А.Л., Бераташвілі В.Л. , Лукашов М.І. Нові технології і стандарти терапії при загостренні бронхіальної астми // Важкий пацієнт. - 2006. - Т. 4, № 3. - С. 10-13.
6. Глобальна стратегія лікування та профілактики бронхіальної астми, перегляд (2002 г.). - М., 2004.
7. Каролі Н.А., Ребров А.П. Застосування симпатоміметиків при загостренні бронхіальної астми // Міжнародний мед. журн. - 2004. - № 4. - С. 21-27.
8. КЛІНІЧНІ рекомендації. Бронхіальна астма у дорослих. Атопічний дерматит / Под ред. А.Г. Чучалина. - М .: Атмосфера, 2002. - 272 с.
9. Княжа Н.П., Потапова М.О. Ефективність та безпечність формотеролу в лікуванні бронхіальної астми // Пульмонологія та алергологія. - 2005. - № 3. - С. 49-51.
10. Коростовцева Д.С., Макарова І.В. Смертність при бронхіальній астмі у дітей. Матеріали по Санкт-Петербургу за 24 м // Алергологія. - 1999. - № 1. - С. 19-26.
11. Лабунік Л.Б. Місце лікаря загальної практики в лікуванні бронхіальної астми // Consilium Medicum. Екстравипуск. Симпозіум з бронхіальній астмі. - 2005. - С. 4-5.
12. Овчаренко С.І., Передільське О.А., Морозова Н.В. та ін. Небулайзерная терапія бронхолітиками і суспензією Пульмікорт в лікуванні важкого загострення бронхіальної астми // Пульмонологія. - 2003. - № 6. - С. 77-83.
13. Палеев Н., Черейськая Н. Бронхіальна астма у літніх // Лікар. - 2005. - № 10. - С. 1-4.
14. Керівництво з діагностики, лікування та профілактики бронхіальної астми / Под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2005. - 51 с.
15. Наказ № 499 МОЗ України від 28.10.03.
16. Пухлик Б.М. Алергологія в Україні: Актуальні проблеми // Укр. мед. газета. - 2006. - № 7-8. - С. 24-25.
17. Синопальников А.І., Білоцерківська Ю.Г. Стабільне або гнучке дозування комбінованих протиастматичних препаратів. Чому віддати перевагу? // Пульмонологія та алергологія. -2005. - № 3. - С. 32-35.
18. Соловйов С.С. Вибір β2-агоніста в поліклінічній практиці // Пульмонологія та алергологія. - 2005. - № 3. - С. 57-60.
19. Цой О.М., Архипов В.В. Клінічна фармакологія сучасних стимуляторів β2-адренергічних рецепторів // Клин. фармакол. і терапія. - 2000. - № 5. - С. 40-47.
20. Чучалин А.Г. (Ред.). Раціональна фармакотерапія захворювань органів дихання. - М .: Літтера, 2004.
21. Abramson M., Kutin JJ, Raven J. et al. Risk factors for asthma among young adults in Melbourne, Australia // Respirology. - 1996. - Vol. 1, N 4. - P. 291-297.
22. Barnes PJ, Pedersen S., Busse WW Efficacy and safety of inhaled cortico-steroids. New developments // Am J Respir Grit Care Med. - 1998. - Vol. 157. - P. 1-53.
23. Barnes PL // Eur Respir J. - 2002. - Vol. 19. - P. 182.
24. Cockcroft DW, O'Byrne PM Mechanism of airway hyper-responsiveness. Bronchial Astma Mechanisms and Therapeutics. Ed by Weiss EB, Stein M. 3zd ed. Boston: Little Brown, 1993. Ch. 4: 21-29.
25. Gannon PE, Burge PS Serial peak expiratory flow measurement in the diagnosis of occupational asthma. Eur Respir J 1997; 24: 57s-63s.
26. Global strategy for Asthma Management and Prevention National Institutes of Health. National Heart and Blood institute. Revised. 2005. NIH publication 02-3659 // www. ginasthma. com.
27. Levy BD, Kitch B., Fanta CH Medical a ventilatory management of status asthmaticus Intensive Care Med 1992; 24: 105-17.
28. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano J. et al. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802-7.
29. Raukas E., Jannus-Pruljan L., Loit H.-M. et al. Prevalence of allergic rhinitis and bronchial asthma in Estonia. Eur Respir J 1998; 12 (28): 200s.
30. Feeter JG Bronchodilatator therapy in status astmaticus. Chest 1999; 115: 911-12.
31. Weiss KB, Gergen PJ, Hodson TA An economic evalution of asthma in the United States. N Engl J Med 1992; 326: 862-66.

Читайте також