- РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ 1 Федоров І.О. 1 Рибакова О.Г. 1...
- РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ
- бібліографічна посилання
- РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ
- бібліографічна посилання
- РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ
- бібліографічна посилання
- РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ
- бібліографічна посилання
РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ
1 Федоров І.О. 1 Рибакова О.Г. 1
1 ФГБОУ ВО «Південно-Уральський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Діагностика бронхіальної астми у дітей раннього віку залишається складним завданням для лікарів первинної ланки охорони здоров'я. Когортне дослідження рівня еозинофілів індукованої мокроти проводилося протягом 10 років, під наглядом перебувала група 75 дітей у віці від 1 року до 5 років (середній вік 28 ± 1,2 року) з гострим обструктивним бронхітом в анамнезі. Дослідження проводили поетапно. Повторне обстеження дітей проведено через 18 місяців і через 10 років від початку дослідження. Після закінчення спостереження пацієнти були розділені на дві групи. Перша група (n = 46) - діти, у яких бронхіальна астма не сформувалася за час дослідження. Друга група (n = 29) - діти з розлогою на бронхіальну астму. На другому етапі роботи проводилося порівняння лабораторних показників, з алгоритму діагностики БА у дітей: рівень еозинофілів загального аналізу крові, рівень загального імуноглобуліну Е крові і рівень еозинофілів індукованої мокроти за такими показниками, як чутливість і специфічність. Було доведено, що рівень еозинофілів індукованої мокроти ≥5% є специфічним, чутливим і відтвореним маркером бронхіальної астми і може бути використаний для диференціальної діагностики бронхіальної астми та гострого обструктивного бронхіту.
еозинофіли
індукована мокрота
діти
гострий обструктивний бронхіт
бронхіальна астма
1. Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ». - 5-е изд., Перераб. і доп. - М .: Оригінал-макет, 2017. - 160 с.
2. Горлова Н.В. Діагностичні можливості комп'ютерного комплексу «патерн» в оцінці функції зовнішнього дихання у дітей / Н.В. Горлова, А.Н. Узунова, М.Л. Зайцева // Людина. Спорт. Медицина. - 2006. - № 3. - C. 215-217.
3. Гініатуллін Р.У. Морфологічні аспекти патогенезу атопічний бронхіальної астми тяжкого перебігу у дітей / Р.У. Гініатуллін, Я.І. Жаков, І.А. Федоров // Педіатрія. - 1997. - Т. 76, № 5. - С. 4-8.
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention. - URL: http: // www.ginasthma.com. (Дата звернення: 14.01.2018).
5. Жаков Я.І. Клініко-анамнестичні та лабораторні особливості у дітей груп ризику по формуванню бронхіальної астми / Я.І. Жаков, О.Г. Рибакова, Е.Е. Мініна і ін. // Сибірський мед. журн. (Іркутськ). - 2015. - № 5. - С. 31-34.
6. Мізерніцкій Ю.Л. Диференціальна діагностика і диференційована терапія гострої бронхіальної обструкції при ГРВІ у дітей раннього віку // Практична медицина. - 2014. - № 9 (85). - С. 82-88.
7. Федоров І.О. Діагностика бронхіальної астми у дітей, які перенесли епізоди гострого обструктивного бронхіту в дошкільному віці, за результатами десятирічного спостереження / І.А. Федоров, О.Г. Рибакова, О.Г. Степанов // Людина. Спорт. Медицина. - 2017. - Т. 17, № 1. - С. 28-35.
8. Brozek G. Childhood asthma prevalence and risk factors in three Eastern European countries - the Belarus, Ukraine, Poland Asthma Study (BUPAS): an international prevalence study / G. Brozek, J. Lawson, A. Shpakou [et al.] // BMC Pulm Med. - 2016. - Vol. 16, № 1. - P. 11-16.
9. Жаков Я.І. Клінічна інформативність методу індукованої мокроти при бронхіальній астмі у дітей / Я.І. Жаков, Ю.Л. Мізерніцкій, Е.Е. Мініна і ін. // Пульмонологія дитячого віку: проблеми та рішення. - 2009. - № 9. - С. 120-124.
10. Wenzel SE Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches // NatMed. - 2012. - Vol. 18. - P. 716-725.
11. Staticescu S. The value of induced sputum in the diagnosis and management of children with bronchial asthma / S. Staticescu, P. Chereches-Panta, G. Ichim et al. // Clujul Medical. - 2014. - Vol. 87 (3). - Р. 171-176.
12. Wang F. Different inflammatory phenotypes in adults and children with acute asthma / F. Wang, XY He, KJ Baines [et al.] // Eur. Respir. J. - 2011. - Vol. 38, № 3. - P. 567-574.
13. Vijverberg S. Clinical utility of asthma biomarkers: from bench to bedside / S.Vijverberg, B.Hilvering, Jan AM. Raaijmakers et al. // Biologics. - 2013. - Vol. 7. - P. 199-210.
14. Walford HH Diagnosis and management of eosinophilic asthma: a US perspective / HH Walford, AT Doherty // J. Asthma Allergy. - 2014. - Vol. 7. - P. 53-65.
Діагноз «бронхіальна астма» (БА) у дітей раннього віку є клініко-анамнестичними, так як не всі існуючі методи лабораторної та функціональної діагностики можуть використовуватися в практиці лікаря-педіатра або в зв'язку з їх дорожнечею і трудомісткістю, або внаслідок вікових обмежень [1 3]. Особливості перебігу БА у дітей дошкільного віку і відсутність специфічних методів діагностики призводять до певних труднощів у лікарів первинної ланки охорони здоров'я при постановці діагнозу [1; 4; 5]. Популяційні дослідження, які регулярно проводяться в світі, демонструють, що, незважаючи на існуючий прогрес у вивченні та веденні бронхіальної астми, все ще зберігається гиподиагностика цього захворювання у дітей раннього віку [1; 4; 6]. Основні труднощі виникають при диференціальної діагностики гострого обструктивного бронхіту (ООБ) і БА, особливо при перших їх проявах [1; 7]. Вірусна інфекція є як етіологічним фактором ООБ, так і найчастішим тригером БА у дітей дошкільного віку. І в тому і в іншому випадку розвивається синдром бронхіальної обструкції, який у дітей цієї вікової групи має схожі клінічні прояви, однакові рентгенологічні, функціональні та лабораторні зміни [1; 7; 8]. Також звертає на себе увагу суб'єктивність оцінки ряду клінічних параметрів (тяжкість перебігу обструктивного синдрому, відповідь на терапію), відданих на відкуп лікаря, який на своєму робочому місці, обмежений часом прийому, повинен вирішувати як «більш» чи «менш» виражений той чи інший симптом. В результаті практично жоден з цих показників не може бути достовірним диференційно-діагностичним критерієм ООБ та БА. Захворювання не діагностується, хворі не отримують своєчасно базисну терапію, що призводить до зниження якості життя, освіти та може призводити до зростання інвалідизації від БА. Необхідність розробки нових діагностичних критеріїв дозволила нам більше десяти років тому модифікувати і впровадити в алгоритм діагностики бронхіальної астми у дітей раннього віку метод індукованої мокроти (ІМ) [9]. У дитячій практиці методи оцінки запалення слизової оболонки дихальних шляхів повинні бути простими, неінвазивними, що дають можливість багаторазового проведення з відсутністю протипоказань, обмежень і можливих ускладнень. Багато методи є трудомісткими, застарілими, що не інформативними, складними, інвазивними, дуже дорогими і не можуть претендувати на роль релевантних. Метод індукованої мокроти, що «прийшов» в педіатрію з дорослою служби, є безпечною процедурою, яка забезпечує багатофункціональної інформацією про запальний процес на рівні слизової оболонки бронхіального дерева, зокрема по еозинофільні запалення, його динаміці на тлі лікування, тобто може бути засобом лабораторної діагностики та моніторування БА під час лікування [9-11].
Мета дослідження. Оцінити ефективність визначення рівня еозинофілів індукованої мокроти як додаткового діагностичного критерію бронхіальної астми.
Матеріали та методи. Когортне дослідження рівня еозинофілів індукованої мокроти проводилося протягом 10 років, під наглядом перебувала група 75 дітей у віці від 1 року до 5 років (середній вік 28 ± 1,2 року.) З ООБ в анамнезі, сформована методом випадкової вибірки з дітей , які перенесли один або більше рецидивів гострого обструктивного бронхіту, які звернулися на прийом до лікаря-алерголога з метою обстеження для виключення бронхіальної астми. На всіх дітей була заповнена персональна анкета, що містить дані анамнезу, об'єктивного огляду та результати проведених досліджень. Всім респондентам в декретованих терміни було проведено цитологічний аналіз назального секрету, індукованої мокроти, дослідження рівня загального IgE крові, рівня еозинофілів крові. Для отримання мокротиння з метою її цитологічного аналізу проводили процедуру індукції мокротиння [9; 11; 12]. В даному дослідженні за діагностично значимий рівень еозинофілів індукованої мокроти прийнятий показник ≥ 5%. З дослідження виключалися пацієнти з підтвердженою паразитарної інфекцією.
Дослідження проводили поетапно. Повторне обстеження дітей проведено через 18 місяців і через 10 років від початку дослідження. Після закінчення спостереження пацієнти були розділені на дві групи. Перша група (n = 46) - діти, у яких бронхіальна астма не сформувалася за час дослідження. Друга група (n = 29) - діти з розлогою на бронхіальну астму.
Статистичний аналіз отриманих результатів проводився за допомогою пакетів статистичних програм STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2001) і SPSS 12.0. Для опису кількісних ознак в вибірці розраховувалися медіана і квартили (Ме; 25-75%). Для порівняльного аналізу даних в двох залежних групах при розподілі кількісних ознак, відмінних від нормального, використовувався критерій Вілкоксона. З метою оцінки клінічної інформативності діагностичних тестів проводився ROC-аналіз і аналіз четирехпольние таблиці для оцінки чутливості і специфічності діагностичного критерію. Для всіх видів аналізу статистично достовірними вважалися значення p <0,05.
Результати та обговорення. За перший рік спостереження дітей з епізодами ООБ в анамнезі БА сформувалася приблизно у кожної п'ятої дитини (17% дітей). Через 2 роки діагноз БА мав уже кожна третя дитина (33% дітей), через 3,5 року БА була діагностована в цілому у 36% дітей, через десять років - у 39% дітей, що відповідає статистичними даними інших дослідників [1; 6].
При порівнянні дітей 2 групи з дітьми 1 групи за рівнем еозинофілів ІМ і його динаміці за перші 18 місяців спостереження було виявлено, що у дітей першої групи рівень еозинофілів ІМ на початку дослідження був діагностично не значима (Ме; 25-75%) - 1, 0 (0,0-4,0) і в динаміці, через 18 місяців спостереження, статистично значуще не змінився - 2,0 (1,0-3,0) (рwilc.> 0,05). У дітей другої групи рівень еозинофілів ІМ був спочатку високим - 6,0 (2,4-17,0), і відзначався його статистично значуще зростання в динаміці через 18 місяців спостереження - 12,0 (4,0 - 22,0) ( рwilc. <0,05). Також спостерігали таку закономірність: у дітей, що мали через 18 місяців спостереження рівень еозинофілів ІМ ≥5%, незалежно від вихідного рівня еозинофілів ІМ (<2,5% або ≥2,5%) сформувалася БА в 95,2% випадків. У дітей з вихідним рівнем еозинофілів ІМ <2,5%, що мали через 18 місяців рівень еозинофілів ІМ <5%, в 80,8% випадках не сформувалася БА у віддалені терміни спостереження. Зв'язок між рівнями еозинофілів ІМ і наявністю БА також була відзначена в роботах іноземних дослідників [10; 11; 13].
На другому етапі роботи проводилося порівняння лабораторних показників, з алгоритму діагностики БА у дітей: рівень еозинофілів загального аналізу крові, рівень загального імуноглобуліну Е крові і досліджуваного показника - рівня еозинофілів індукованої мокроти за такими критеріями, як чутливість і специфічність. Для цього ми зіставили результати лабораторних методів дослідження у дітей двох груп. Отримані результати представлені в таблиці. Слід зазначити, що в цьому випадку нами використано не вихідні результати обстеження, а дані, отримані при дослідженні, проведеному через 18 місяців, тобто коли БА у дітей сформувалася.
Аналіз основних лабораторних показників у дітей в залежності від наявності / відсутності бронхіальної астми
показники
Бронхіальна астма є (n = 46)
Бронхіальної астми немає (n = 29)
всього
Рівень еозинофілів ОАК (n = 46)
Еозинофіли ОАК ≥5%
17-77,3%
5-22,7%
22
Еозинофіли ОАК <5%
15-62,5%
9-37,5%
24
Рівень загального IgE крові (n = 74)
≥100 МО / мл
25-86,2%
4-13,8
29
<100 МО / мл
21-46,7%
24-53,3%
45
Рівень еозинофілів індукованої мокроти (n = 75)
Еозинофіли ІМ ≥5%
44-95,6%
2-4,4%
46
еозинофіли ІМ
<5%
2-6,9%
27-93,1%
29
При оцінці діагностичної цінності такого параметра, як рівень еозинофілів ОАК, було виявлено відсутність статистично значущих відмінностей в ймовірності наявності БА у дітей з груп ризику (епізоди ООБ в анамнезі) при рівні еозинофілів ОАК ≥5% (77,3%) і ймовірності такої при рівні еозинофілів ОАК <5% (62,5%). Відносно підвищеного рівня загального IgE крові і рівня еозинофілів ІМ відмінності були статистично значущими (р <0,001), однак найбільш високі чутливість, специфічність і відповідно прогностична цінність позитивного результату і прогностична цінність негативного результату були у рівня еозинофілів ІМ. Так, чутливість, тобто частка осіб з позитивним результатом тесту (рівень еозинофілів ІМ ≥ 5%) серед осіб з досліджуваним захворюванням, склала в даному випадку, так само як і прогностична цінність позитивного результату, 95,6%. Специфічність, тобто частка осіб з негативним результатом тесту, серед осіб без досліджуваного захворювання склала, так само як і прогностична цінність негативного результату, 93,1%. Діагностична ефективність рівня еозинофілів ІМ ≥5% склала 94,4%, що оцінюється як висока [9; 11].
Підвищений рівень загального IgE крові (≥ 100 МО / мл) свідчив про вірогідність БА в 86,2% випадків, що статистично значимо менше (р <0,05), ніж при наявності рівня еозинофілів ІМ ≥5%. У дітей з групи ризику по розвитку БА при рівні загального IgE крові <100 МО / мл ймовірність наявності БА - 46,7%, тобто досить висока, що не дозволяє вважати цей показник діагностичним критерієм БА у дітей груп ризику. Комплексний облік всіх трьох лабораторних методів (еозинофіли ІМ, еозинофіли ОАК, загальний IgE крові) не підвищує предсказательной здатності ізольованого визначення рівня еозинофілів ІМ.
Для наочного вираження співвідношення між чутливістю і специфічністю тесту по визначенню рівня еозинофілів в ІМ з метою діагностики БА у дітей раннього віку було проведено побудову ROC-кривої (ROC - Receiver operating characteristic curve) (рис. 1). Для отримання чисельного значення клінічної значущості тесту використовується показник AUC (Area Under Curve). Судити про якість тесту можна за експертною шкалою для значень AUC. Характеристика якості методу діагностики може бути представлена у вигляді площі під ROC-кривої - AUC-ROC:> 1,0-0,9 - відмінне, 0,9-0,8 - дуже гарне, 0,8-0,7 - гарне , 0,7-0,6 - середній, 0,6-0,5 - метод неінформативний. Таким чином, чим більше ця площа, тим ефективніше метод діагностики. В даному дослідженні AUC-ROC (рис. 1) площа під кривою дорівнює 0,944, що говорить про високу діагностичної ефективності цього методу - 94,4%. В аналогічних дослідженнях за участю дітей старше 5 років і дорослих було продемонстровано, що відсоток еозинофілів в мокроті є найбільш чутливим і специфічним маркером в порівнянні з еозинофілією крові і рівнем загального IgE крові при БА [12-14].
Для того щоб була можливість порівняти чутливість і специфічність використовуються в даний час показників для діагностики БА, було проведено побудову ROC-кривої по іншим діагностичних тестів. Побудовано ROC-криві діагностики за рівнем еозинофілів ОАК (%) і загальним IgE крові (МО / мл). Ці показники були використані, так як вони є лабораторними критеріями, що відображають наявність алергії і / або атопії, і використовуються лікарями педіатрами та алергології при постановці діагнозу БА (рис. 2, 3).
Мал. 1. ROC-крива діагностичної ефективності рівня еозинофілів індукованої мокроти (AUC-ROC 0,944)
Мал. 2. ROC-крива діагностичної ефективності рівня еозинофілів в загальному аналізі крові (AUC-ROC 0,61)
Мал. 3. ROC-крива діагностичної ефективності рівня загального IgE крові
(AUC-ROC 0,67)
Таким чином, отримані результати допоможуть лікарю визначитися з кількісною оцінкою такого критерію, як рівень еозинофілів мокротиння, так як навіть в п'ятому перегляді Національної програми «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика »(2017) йдеться про якісну оцінку цього показника:« у дітей з БА середній рівень еозинофілів в індукованої мокротинні достовірно вище і перевищує показники у здорових ». У той же час що таке середній рівень і його кількісне відображення не наводиться. За даними цього дослідження встановлено, що рівень еозинофілів ІМ ≥5% є чутливим і специфічним маркером і тому рекомендований для діагностики БА у дітей.
бібліографічна посилання
Федоров І.О., Рибакова О.Г. РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27492 (дата звернення: 08.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ
1 Федоров І.О. 1 Рибакова О.Г. 1
1 ФГБОУ ВО «Південно-Уральський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Діагностика бронхіальної астми у дітей раннього віку залишається складним завданням для лікарів первинної ланки охорони здоров'я. Когортне дослідження рівня еозинофілів індукованої мокроти проводилося протягом 10 років, під наглядом перебувала група 75 дітей у віці від 1 року до 5 років (середній вік 28 ± 1,2 року) з гострим обструктивним бронхітом в анамнезі. Дослідження проводили поетапно. Повторне обстеження дітей проведено через 18 місяців і через 10 років від початку дослідження. Після закінчення спостереження пацієнти були розділені на дві групи. Перша група (n = 46) - діти, у яких бронхіальна астма не сформувалася за час дослідження. Друга група (n = 29) - діти з розлогою на бронхіальну астму. На другому етапі роботи проводилося порівняння лабораторних показників, з алгоритму діагностики БА у дітей: рівень еозинофілів загального аналізу крові, рівень загального імуноглобуліну Е крові і рівень еозинофілів індукованої мокроти за такими показниками, як чутливість і специфічність. Було доведено, що рівень еозинофілів індукованої мокроти ≥5% є специфічним, чутливим і відтвореним маркером бронхіальної астми і може бути використаний для диференціальної діагностики бронхіальної астми та гострого обструктивного бронхіту.
еозинофіли
індукована мокрота
діти
гострий обструктивний бронхіт
бронхіальна астма
1. Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ». - 5-е изд., Перераб. і доп. - М .: Оригінал-макет, 2017. - 160 с.
2. Горлова Н.В. Діагностичні можливості комп'ютерного комплексу «патерн» в оцінці функції зовнішнього дихання у дітей / Н.В. Горлова, А.Н. Узунова, М.Л. Зайцева // Людина. Спорт. Медицина. - 2006. - № 3. - C. 215-217.
3. Гініатуллін Р.У. Морфологічні аспекти патогенезу атопічний бронхіальної астми тяжкого перебігу у дітей / Р.У. Гініатуллін, Я.І. Жаков, І.А. Федоров // Педіатрія. - 1997. - Т. 76, № 5. - С. 4-8.
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention. - URL: http: // www.ginasthma.com. (Дата звернення: 14.01.2018).
5. Жаков Я.І. Клініко-анамнестичні та лабораторні особливості у дітей груп ризику по формуванню бронхіальної астми / Я.І. Жаков, О.Г. Рибакова, Е.Е. Мініна і ін. // Сибірський мед. журн. (Іркутськ). - 2015. - № 5. - С. 31-34.
6. Мізерніцкій Ю.Л. Диференціальна діагностика і диференційована терапія гострої бронхіальної обструкції при ГРВІ у дітей раннього віку // Практична медицина. - 2014. - № 9 (85). - С. 82-88.
7. Федоров І.О. Діагностика бронхіальної астми у дітей, які перенесли епізоди гострого обструктивного бронхіту в дошкільному віці, за результатами десятирічного спостереження / І.А. Федоров, О.Г. Рибакова, О.Г. Степанов // Людина. Спорт. Медицина. - 2017. - Т. 17, № 1. - С. 28-35.
8. Brozek G. Childhood asthma prevalence and risk factors in three Eastern European countries - the Belarus, Ukraine, Poland Asthma Study (BUPAS): an international prevalence study / G. Brozek, J. Lawson, A. Shpakou [et al.] // BMC Pulm Med. - 2016. - Vol. 16, № 1. - P. 11-16.
9. Жаков Я.І. Клінічна інформативність методу індукованої мокроти при бронхіальній астмі у дітей / Я.І. Жаков, Ю.Л. Мізерніцкій, Е.Е. Мініна і ін. // Пульмонологія дитячого віку: проблеми та рішення. - 2009. - № 9. - С. 120-124.
10. Wenzel SE Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches // NatMed. - 2012. - Vol. 18. - P. 716-725.
11. Staticescu S. The value of induced sputum in the diagnosis and management of children with bronchial asthma / S. Staticescu, P. Chereches-Panta, G. Ichim et al. // Clujul Medical. - 2014. - Vol. 87 (3). - Р. 171-176.
12. Wang F. Different inflammatory phenotypes in adults and children with acute asthma / F. Wang, XY He, KJ Baines [et al.] // Eur. Respir. J. - 2011. - Vol. 38, № 3. - P. 567-574.
13. Vijverberg S. Clinical utility of asthma biomarkers: from bench to bedside / S.Vijverberg, B.Hilvering, Jan AM. Raaijmakers et al. // Biologics. - 2013. - Vol. 7. - P. 199-210.
14. Walford HH Diagnosis and management of eosinophilic asthma: a US perspective / HH Walford, AT Doherty // J. Asthma Allergy. - 2014. - Vol. 7. - P. 53-65.
Діагноз «бронхіальна астма» (БА) у дітей раннього віку є клініко-анамнестичними, так як не всі існуючі методи лабораторної та функціональної діагностики можуть використовуватися в практиці лікаря-педіатра або в зв'язку з їх дорожнечею і трудомісткістю, або внаслідок вікових обмежень [1 3]. Особливості перебігу БА у дітей дошкільного віку і відсутність специфічних методів діагностики призводять до певних труднощів у лікарів первинної ланки охорони здоров'я при постановці діагнозу [1; 4; 5]. Популяційні дослідження, які регулярно проводяться в світі, демонструють, що, незважаючи на існуючий прогрес у вивченні та веденні бронхіальної астми, все ще зберігається гиподиагностика цього захворювання у дітей раннього віку [1; 4; 6]. Основні труднощі виникають при диференціальної діагностики гострого обструктивного бронхіту (ООБ) і БА, особливо при перших їх проявах [1; 7]. Вірусна інфекція є як етіологічним фактором ООБ, так і найчастішим тригером БА у дітей дошкільного віку. І в тому і в іншому випадку розвивається синдром бронхіальної обструкції, який у дітей цієї вікової групи має схожі клінічні прояви, однакові рентгенологічні, функціональні та лабораторні зміни [1; 7; 8]. Також звертає на себе увагу суб'єктивність оцінки ряду клінічних параметрів (тяжкість перебігу обструктивного синдрому, відповідь на терапію), відданих на відкуп лікаря, який на своєму робочому місці, обмежений часом прийому, повинен вирішувати як «більш» чи «менш» виражений той чи інший симптом. В результаті практично жоден з цих показників не може бути достовірним диференційно-діагностичним критерієм ООБ та БА. Захворювання не діагностується, хворі не отримують своєчасно базисну терапію, що призводить до зниження якості життя, освіти та може призводити до зростання інвалідизації від БА. Необхідність розробки нових діагностичних критеріїв дозволила нам більше десяти років тому модифікувати і впровадити в алгоритм діагностики бронхіальної астми у дітей раннього віку метод індукованої мокроти (ІМ) [9]. У дитячій практиці методи оцінки запалення слизової оболонки дихальних шляхів повинні бути простими, неінвазивними, що дають можливість багаторазового проведення з відсутністю протипоказань, обмежень і можливих ускладнень. Багато методи є трудомісткими, застарілими, що не інформативними, складними, інвазивними, дуже дорогими і не можуть претендувати на роль релевантних. Метод індукованої мокроти, що «прийшов» в педіатрію з дорослою служби, є безпечною процедурою, яка забезпечує багатофункціональної інформацією про запальний процес на рівні слизової оболонки бронхіального дерева, зокрема по еозинофільні запалення, його динаміці на тлі лікування, тобто може бути засобом лабораторної діагностики та моніторування БА під час лікування [9-11].
Мета дослідження. Оцінити ефективність визначення рівня еозинофілів індукованої мокроти як додаткового діагностичного критерію бронхіальної астми.
Матеріали та методи. Когортне дослідження рівня еозинофілів індукованої мокроти проводилося протягом 10 років, під наглядом перебувала група 75 дітей у віці від 1 року до 5 років (середній вік 28 ± 1,2 року.) З ООБ в анамнезі, сформована методом випадкової вибірки з дітей , які перенесли один або більше рецидивів гострого обструктивного бронхіту, які звернулися на прийом до лікаря-алерголога з метою обстеження для виключення бронхіальної астми. На всіх дітей була заповнена персональна анкета, що містить дані анамнезу, об'єктивного огляду та результати проведених досліджень. Всім респондентам в декретованих терміни було проведено цитологічний аналіз назального секрету, індукованої мокроти, дослідження рівня загального IgE крові, рівня еозинофілів крові. Для отримання мокротиння з метою її цитологічного аналізу проводили процедуру індукції мокротиння [9; 11; 12]. В даному дослідженні за діагностично значимий рівень еозинофілів індукованої мокроти прийнятий показник ≥ 5%. З дослідження виключалися пацієнти з підтвердженою паразитарної інфекцією.
Дослідження проводили поетапно. Повторне обстеження дітей проведено через 18 місяців і через 10 років від початку дослідження. Після закінчення спостереження пацієнти були розділені на дві групи. Перша група (n = 46) - діти, у яких бронхіальна астма не сформувалася за час дослідження. Друга група (n = 29) - діти з розлогою на бронхіальну астму.
Статистичний аналіз отриманих результатів проводився за допомогою пакетів статистичних програм STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2001) і SPSS 12.0. Для опису кількісних ознак в вибірці розраховувалися медіана і квартили (Ме; 25-75%). Для порівняльного аналізу даних в двох залежних групах при розподілі кількісних ознак, відмінних від нормального, використовувався критерій Вілкоксона. З метою оцінки клінічної інформативності діагностичних тестів проводився ROC-аналіз і аналіз четирехпольние таблиці для оцінки чутливості і специфічності діагностичного критерію. Для всіх видів аналізу статистично достовірними вважалися значення p <0,05.
Результати та обговорення. За перший рік спостереження дітей з епізодами ООБ в анамнезі БА сформувалася приблизно у кожної п'ятої дитини (17% дітей). Через 2 роки діагноз БА мав уже кожна третя дитина (33% дітей), через 3,5 року БА була діагностована в цілому у 36% дітей, через десять років - у 39% дітей, що відповідає статистичними даними інших дослідників [1; 6].
При порівнянні дітей 2 групи з дітьми 1 групи за рівнем еозинофілів ІМ і його динаміці за перші 18 місяців спостереження було виявлено, що у дітей першої групи рівень еозинофілів ІМ на початку дослідження був діагностично не значима (Ме; 25-75%) - 1, 0 (0,0-4,0) і в динаміці, через 18 місяців спостереження, статистично значуще не змінився - 2,0 (1,0-3,0) (рwilc.> 0,05). У дітей другої групи рівень еозинофілів ІМ був спочатку високим - 6,0 (2,4-17,0), і відзначався його статистично значуще зростання в динаміці через 18 місяців спостереження - 12,0 (4,0 - 22,0) ( рwilc. <0,05). Також спостерігали таку закономірність: у дітей, що мали через 18 місяців спостереження рівень еозинофілів ІМ ≥5%, незалежно від вихідного рівня еозинофілів ІМ (<2,5% або ≥2,5%) сформувалася БА в 95,2% випадків. У дітей з вихідним рівнем еозинофілів ІМ <2,5%, що мали через 18 місяців рівень еозинофілів ІМ <5%, в 80,8% випадках не сформувалася БА у віддалені терміни спостереження. Зв'язок між рівнями еозинофілів ІМ і наявністю БА також була відзначена в роботах іноземних дослідників [10; 11; 13].
На другому етапі роботи проводилося порівняння лабораторних показників, з алгоритму діагностики БА у дітей: рівень еозинофілів загального аналізу крові, рівень загального імуноглобуліну Е крові і досліджуваного показника - рівня еозинофілів індукованої мокроти за такими критеріями, як чутливість і специфічність. Для цього ми зіставили результати лабораторних методів дослідження у дітей двох груп. Отримані результати представлені в таблиці. Слід зазначити, що в цьому випадку нами використано не вихідні результати обстеження, а дані, отримані при дослідженні, проведеному через 18 місяців, тобто коли БА у дітей сформувалася.
Аналіз основних лабораторних показників у дітей в залежності від наявності / відсутності бронхіальної астми
показники
Бронхіальна астма є (n = 46)
Бронхіальної астми немає (n = 29)
всього
Рівень еозинофілів ОАК (n = 46)
Еозинофіли ОАК ≥5%
17-77,3%
5-22,7%
22
Еозинофіли ОАК <5%
15-62,5%
9-37,5%
24
Рівень загального IgE крові (n = 74)
≥100 МО / мл
25-86,2%
4-13,8
29
<100 МО / мл
21-46,7%
24-53,3%
45
Рівень еозинофілів індукованої мокроти (n = 75)
Еозинофіли ІМ ≥5%
44-95,6%
2-4,4%
46
еозинофіли ІМ
<5%
2-6,9%
27-93,1%
29
При оцінці діагностичної цінності такого параметра, як рівень еозинофілів ОАК, було виявлено відсутність статистично значущих відмінностей в ймовірності наявності БА у дітей з груп ризику (епізоди ООБ в анамнезі) при рівні еозинофілів ОАК ≥5% (77,3%) і ймовірності такої при рівні еозинофілів ОАК <5% (62,5%). Відносно підвищеного рівня загального IgE крові і рівня еозинофілів ІМ відмінності були статистично значущими (р <0,001), однак найбільш високі чутливість, специфічність і відповідно прогностична цінність позитивного результату і прогностична цінність негативного результату були у рівня еозинофілів ІМ. Так, чутливість, тобто частка осіб з позитивним результатом тесту (рівень еозинофілів ІМ ≥ 5%) серед осіб з досліджуваним захворюванням, склала в даному випадку, так само як і прогностична цінність позитивного результату, 95,6%. Специфічність, тобто частка осіб з негативним результатом тесту, серед осіб без досліджуваного захворювання склала, так само як і прогностична цінність негативного результату, 93,1%. Діагностична ефективність рівня еозинофілів ІМ ≥5% склала 94,4%, що оцінюється як висока [9; 11].
Підвищений рівень загального IgE крові (≥ 100 МО / мл) свідчив про вірогідність БА в 86,2% випадків, що статистично значимо менше (р <0,05), ніж при наявності рівня еозинофілів ІМ ≥5%. У дітей з групи ризику по розвитку БА при рівні загального IgE крові <100 МО / мл ймовірність наявності БА - 46,7%, тобто досить висока, що не дозволяє вважати цей показник діагностичним критерієм БА у дітей груп ризику. Комплексний облік всіх трьох лабораторних методів (еозинофіли ІМ, еозинофіли ОАК, загальний IgE крові) не підвищує предсказательной здатності ізольованого визначення рівня еозинофілів ІМ.
Для наочного вираження співвідношення між чутливістю і специфічністю тесту по визначенню рівня еозинофілів в ІМ з метою діагностики БА у дітей раннього віку було проведено побудову ROC-кривої (ROC - Receiver operating characteristic curve) (рис. 1). Для отримання чисельного значення клінічної значущості тесту використовується показник AUC (Area Under Curve). Судити про якість тесту можна за експертною шкалою для значень AUC. Характеристика якості методу діагностики може бути представлена у вигляді площі під ROC-кривої - AUC-ROC:> 1,0-0,9 - відмінне, 0,9-0,8 - дуже гарне, 0,8-0,7 - гарне , 0,7-0,6 - середній, 0,6-0,5 - метод неінформативний. Таким чином, чим більше ця площа, тим ефективніше метод діагностики. В даному дослідженні AUC-ROC (рис. 1) площа під кривою дорівнює 0,944, що говорить про високу діагностичної ефективності цього методу - 94,4%. В аналогічних дослідженнях за участю дітей старше 5 років і дорослих було продемонстровано, що відсоток еозинофілів в мокроті є найбільш чутливим і специфічним маркером в порівнянні з еозинофілією крові і рівнем загального IgE крові при БА [12-14].
Для того щоб була можливість порівняти чутливість і специфічність використовуються в даний час показників для діагностики БА, було проведено побудову ROC-кривої по іншим діагностичних тестів. Побудовано ROC-криві діагностики за рівнем еозинофілів ОАК (%) і загальним IgE крові (МО / мл). Ці показники були використані, так як вони є лабораторними критеріями, що відображають наявність алергії і / або атопії, і використовуються лікарями педіатрами та алергології при постановці діагнозу БА (рис. 2, 3).
Рис. 1. ROC-крива діагностичної ефективності рівня еозинофілів індукованої мокроти (AUC-ROC 0,944)
Рис. 2. ROC-крива діагностичної ефективності рівня еозинофілів в загальному аналізі крові (AUC-ROC 0,61)
Рис. 3. ROC-крива діагностичної ефективності рівня загального IgE крові
(AUC-ROC 0,67)
Таким чином, отримані результати допоможуть лікарю визначитися з кількісною оцінкою такого критерію, як рівень еозинофілів мокротиння, так як навіть в п'ятому перегляді Національної програми «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика »(2017) йдеться про якісну оцінку цього показника:« у дітей з БА середній рівень еозинофілів в індукованої мокротинні достовірно вище і перевищує показники у здорових ». У той же час що таке середній рівень і його кількісне відображення не наводиться. За даними цього дослідження встановлено, що рівень еозинофілів ІМ ≥5% є чутливим і специфічним маркером і тому рекомендований для діагностики БА у дітей.
бібліографічна посилання
Федоров І.О., Рибакова О.Г. РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27492 (дата звернення: 08.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ
1 Федоров І.О. 1 Рибакова О.Г. 1
1 ФГБОУ ВО «Південно-Уральський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Діагностика бронхіальної астми у дітей раннього віку залишається складним завданням для лікарів первинної ланки охорони здоров'я. Когортне дослідження рівня еозинофілів індукованої мокроти проводилося протягом 10 років, під наглядом перебувала група 75 дітей у віці від 1 року до 5 років (середній вік 28 ± 1,2 року) з гострим обструктивним бронхітом в анамнезі. Дослідження проводили поетапно. Повторне обстеження дітей проведено через 18 місяців і через 10 років від початку дослідження. Після закінчення спостереження пацієнти були розділені на дві групи. Перша група (n = 46) - діти, у яких бронхіальна астма не сформувалася за час дослідження. Друга група (n = 29) - діти з розлогою на бронхіальну астму. На другому етапі роботи проводилося порівняння лабораторних показників, з алгоритму діагностики БА у дітей: рівень еозинофілів загального аналізу крові, рівень загального імуноглобуліну Е крові і рівень еозинофілів індукованої мокроти за такими показниками, як чутливість і специфічність. Було доведено, що рівень еозинофілів індукованої мокроти ≥5% є специфічним, чутливим і відтвореним маркером бронхіальної астми і може бути використаний для диференціальної діагностики бронхіальної астми та гострого обструктивного бронхіту.
еозинофіли
індукована мокрота
діти
гострий обструктивний бронхіт
бронхіальна астма
1. Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ». - 5-е изд., Перераб. і доп. - М .: Оригінал-макет, 2017. - 160 с.
2. Горлова Н.В. Діагностичні можливості комп'ютерного комплексу «патерн» в оцінці функції зовнішнього дихання у дітей / Н.В. Горлова, А.Н. Узунова, М.Л. Зайцева // Людина. Спорт. Медицина. - 2006. - № 3. - C. 215-217.
3. Гініатуллін Р.У. Морфологічні аспекти патогенезу атопічний бронхіальної астми тяжкого перебігу у дітей / Р.У. Гініатуллін, Я.І. Жаков, І.А. Федоров // Педіатрія. - 1997. - Т. 76, № 5. - С. 4-8.
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention. - URL: http: // www.ginasthma.com. (Дата звернення: 14.01.2018).
5. Жаков Я.І. Клініко-анамнестичні та лабораторні особливості у дітей груп ризику по формуванню бронхіальної астми / Я.І. Жаков, О.Г. Рибакова, Е.Е. Мініна і ін. // Сибірський мед. журн. (Іркутськ). - 2015. - № 5. - С. 31-34.
6. Мізерніцкій Ю.Л. Диференціальна діагностика і диференційована терапія гострої бронхіальної обструкції при ГРВІ у дітей раннього віку // Практична медицина. - 2014. - № 9 (85). - С. 82-88.
7. Федоров І.О. Діагностика бронхіальної астми у дітей, які перенесли епізоди гострого обструктивного бронхіту в дошкільному віці, за результатами десятирічного спостереження / І.А. Федоров, О.Г. Рибакова, О.Г. Степанов // Людина. Спорт. Медицина. - 2017. - Т. 17, № 1. - С. 28-35.
8. Brozek G. Childhood asthma prevalence and risk factors in three Eastern European countries - the Belarus, Ukraine, Poland Asthma Study (BUPAS): an international prevalence study / G. Brozek, J. Lawson, A. Shpakou [et al.] // BMC Pulm Med. - 2016. - Vol. 16, № 1. - P. 11-16.
9. Жаков Я.І. Клінічна інформативність методу індукованої мокроти при бронхіальній астмі у дітей / Я.І. Жаков, Ю.Л. Мізерніцкій, Е.Е. Мініна і ін. // Пульмонологія дитячого віку: проблеми та рішення. - 2009. - № 9. - С. 120-124.
10. Wenzel SE Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches // NatMed. - 2012. - Vol. 18. - P. 716-725.
11. Staticescu S. The value of induced sputum in the diagnosis and management of children with bronchial asthma / S. Staticescu, P. Chereches-Panta, G. Ichim et al. // Clujul Medical. - 2014. - Vol. 87 (3). - Р. 171-176.
12. Wang F. Different inflammatory phenotypes in adults and children with acute asthma / F. Wang, XY He, KJ Baines [et al.] // Eur. Respir. J. - 2011. - Vol. 38, № 3. - P. 567-574.
13. Vijverberg S. Clinical utility of asthma biomarkers: from bench to bedside / S.Vijverberg, B.Hilvering, Jan AM. Raaijmakers et al. // Biologics. - 2013. - Vol. 7. - P. 199-210.
14. Walford HH Diagnosis and management of eosinophilic asthma: a US perspective / HH Walford, AT Doherty // J. Asthma Allergy. - 2014. - Vol. 7. - P. 53-65.
Діагноз «бронхіальна астма» (БА) у дітей раннього віку є клініко-анамнестичними, так як не всі існуючі методи лабораторної та функціональної діагностики можуть використовуватися в практиці лікаря-педіатра або в зв'язку з їх дорожнечею і трудомісткістю, або внаслідок вікових обмежень [1 3]. Особливості перебігу БА у дітей дошкільного віку і відсутність специфічних методів діагностики призводять до певних труднощів у лікарів первинної ланки охорони здоров'я при постановці діагнозу [1; 4; 5]. Популяційні дослідження, які регулярно проводяться в світі, демонструють, що, незважаючи на існуючий прогрес у вивченні та веденні бронхіальної астми, все ще зберігається гиподиагностика цього захворювання у дітей раннього віку [1; 4; 6]. Основні труднощі виникають при диференціальної діагностики гострого обструктивного бронхіту (ООБ) і БА, особливо при перших їх проявах [1; 7]. Вірусна інфекція є як етіологічним фактором ООБ, так і найчастішим тригером БА у дітей дошкільного віку. І в тому і в іншому випадку розвивається синдром бронхіальної обструкції, який у дітей цієї вікової групи має схожі клінічні прояви, однакові рентгенологічні, функціональні та лабораторні зміни [1; 7; 8]. Також звертає на себе увагу суб'єктивність оцінки ряду клінічних параметрів (тяжкість перебігу обструктивного синдрому, відповідь на терапію), відданих на відкуп лікаря, який на своєму робочому місці, обмежений часом прийому, повинен вирішувати як «більш» чи «менш» виражений той чи інший симптом. В результаті практично жоден з цих показників не може бути достовірним диференційно-діагностичним критерієм ООБ та БА. Захворювання не діагностується, хворі не отримують своєчасно базисну терапію, що призводить до зниження якості життя, освіти та може призводити до зростання інвалідизації від БА. Необхідність розробки нових діагностичних критеріїв дозволила нам більше десяти років тому модифікувати і впровадити в алгоритм діагностики бронхіальної астми у дітей раннього віку метод індукованої мокроти (ІМ) [9]. У дитячій практиці методи оцінки запалення слизової оболонки дихальних шляхів повинні бути простими, неінвазивними, що дають можливість багаторазового проведення з відсутністю протипоказань, обмежень і можливих ускладнень. Багато методи є трудомісткими, застарілими, що не інформативними, складними, інвазивними, дуже дорогими і не можуть претендувати на роль релевантних. Метод індукованої мокроти, що «прийшов» в педіатрію з дорослою служби, є безпечною процедурою, яка забезпечує багатофункціональної інформацією про запальний процес на рівні слизової оболонки бронхіального дерева, зокрема по еозинофільні запалення, його динаміці на тлі лікування, тобто може бути засобом лабораторної діагностики та моніторування БА під час лікування [9-11].
Мета дослідження. Оцінити ефективність визначення рівня еозинофілів індукованої мокроти як додаткового діагностичного критерію бронхіальної астми.
Матеріали та методи. Когортне дослідження рівня еозинофілів індукованої мокроти проводилося протягом 10 років, під наглядом перебувала група 75 дітей у віці від 1 року до 5 років (середній вік 28 ± 1,2 року.) З ООБ в анамнезі, сформована методом випадкової вибірки з дітей , які перенесли один або більше рецидивів гострого обструктивного бронхіту, які звернулися на прийом до лікаря-алерголога з метою обстеження для виключення бронхіальної астми. На всіх дітей була заповнена персональна анкета, що містить дані анамнезу, об'єктивного огляду та результати проведених досліджень. Всім респондентам в декретованих терміни було проведено цитологічний аналіз назального секрету, індукованої мокроти, дослідження рівня загального IgE крові, рівня еозинофілів крові. Для отримання мокротиння з метою її цитологічного аналізу проводили процедуру індукції мокротиння [9; 11; 12]. В даному дослідженні за діагностично значимий рівень еозинофілів індукованої мокроти прийнятий показник ≥ 5%. З дослідження виключалися пацієнти з підтвердженою паразитарної інфекцією.
Дослідження проводили поетапно. Повторне обстеження дітей проведено через 18 місяців і через 10 років від початку дослідження. Після закінчення спостереження пацієнти були розділені на дві групи. Перша група (n = 46) - діти, у яких бронхіальна астма не сформувалася за час дослідження. Друга група (n = 29) - діти з розлогою на бронхіальну астму.
Статистичний аналіз отриманих результатів проводився за допомогою пакетів статистичних програм STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2001) і SPSS 12.0. Для опису кількісних ознак в вибірці розраховувалися медіана і квартили (Ме; 25-75%). Для порівняльного аналізу даних в двох залежних групах при розподілі кількісних ознак, відмінних від нормального, використовувався критерій Вілкоксона. З метою оцінки клінічної інформативності діагностичних тестів проводився ROC-аналіз і аналіз четирехпольние таблиці для оцінки чутливості і специфічності діагностичного критерію. Для всіх видів аналізу статистично достовірними вважалися значення p <0,05.
Результати та обговорення. За перший рік спостереження дітей з епізодами ООБ в анамнезі БА сформувалася приблизно у кожної п'ятої дитини (17% дітей). Через 2 роки діагноз БА мав уже кожна третя дитина (33% дітей), через 3,5 року БА була діагностована в цілому у 36% дітей, через десять років - у 39% дітей, що відповідає статистичними даними інших дослідників [1; 6].
При порівнянні дітей 2 групи з дітьми 1 групи за рівнем еозинофілів ІМ і його динаміці за перші 18 місяців спостереження було виявлено, що у дітей першої групи рівень еозинофілів ІМ на початку дослідження був діагностично не значима (Ме; 25-75%) - 1, 0 (0,0-4,0) і в динаміці, через 18 місяців спостереження, статистично значуще не змінився - 2,0 (1,0-3,0) (рwilc.> 0,05). У дітей другої групи рівень еозинофілів ІМ був спочатку високим - 6,0 (2,4-17,0), і відзначався його статистично значуще зростання в динаміці через 18 місяців спостереження - 12,0 (4,0 - 22,0) ( рwilc. <0,05). Також спостерігали таку закономірність: у дітей, що мали через 18 місяців спостереження рівень еозинофілів ІМ ≥5%, незалежно від вихідного рівня еозинофілів ІМ (<2,5% або ≥2,5%) сформувалася БА в 95,2% випадків. У дітей з вихідним рівнем еозинофілів ІМ <2,5%, що мали через 18 місяців рівень еозинофілів ІМ <5%, в 80,8% випадках не сформувалася БА у віддалені терміни спостереження. Зв'язок між рівнями еозинофілів ІМ і наявністю БА також була відзначена в роботах іноземних дослідників [10; 11; 13].
На другому етапі роботи проводилося порівняння лабораторних показників, з алгоритму діагностики БА у дітей: рівень еозинофілів загального аналізу крові, рівень загального імуноглобуліну Е крові і досліджуваного показника - рівня еозинофілів індукованої мокроти за такими критеріями, як чутливість і специфічність. Для цього ми зіставили результати лабораторних методів дослідження у дітей двох груп. Отримані результати представлені в таблиці. Слід зазначити, що в цьому випадку нами використано не вихідні результати обстеження, а дані, отримані при дослідженні, проведеному через 18 місяців, тобто коли БА у дітей сформувалася.
Аналіз основних лабораторних показників у дітей в залежності від наявності / відсутності бронхіальної астми
показники
Бронхіальна астма є (n = 46)
Бронхіальної астми немає (n = 29)
всього
Рівень еозинофілів ОАК (n = 46)
Еозинофіли ОАК ≥5%
17-77,3%
5-22,7%
22
Еозинофіли ОАК <5%
15-62,5%
9-37,5%
24
Рівень загального IgE крові (n = 74)
≥100 МО / мл
25-86,2%
4-13,8
29
<100 МО / мл
21-46,7%
24-53,3%
45
Рівень еозинофілів індукованої мокроти (n = 75)
Еозинофіли ІМ ≥5%
44-95,6%
2-4,4%
46
еозинофіли ІМ
<5%
2-6,9%
27-93,1%
29
При оцінці діагностичної цінності такого параметра, як рівень еозинофілів ОАК, було виявлено відсутність статистично значущих відмінностей в ймовірності наявності БА у дітей з груп ризику (епізоди ООБ в анамнезі) при рівні еозинофілів ОАК ≥5% (77,3%) і ймовірності такої при рівні еозинофілів ОАК <5% (62,5%). Відносно підвищеного рівня загального IgE крові і рівня еозинофілів ІМ відмінності були статистично значущими (р <0,001), однак найбільш високі чутливість, специфічність і відповідно прогностична цінність позитивного результату і прогностична цінність негативного результату були у рівня еозинофілів ІМ. Так, чутливість, тобто частка осіб з позитивним результатом тесту (рівень еозинофілів ІМ ≥ 5%) серед осіб з досліджуваним захворюванням, склала в даному випадку, так само як і прогностична цінність позитивного результату, 95,6%. Специфічність, тобто частка осіб з негативним результатом тесту, серед осіб без досліджуваного захворювання склала, так само як і прогностична цінність негативного результату, 93,1%. Діагностична ефективність рівня еозинофілів ІМ ≥5% склала 94,4%, що оцінюється як висока [9; 11].
Підвищений рівень загального IgE крові (≥ 100 МО / мл) свідчив про вірогідність БА в 86,2% випадків, що статистично значимо менше (р <0,05), ніж при наявності рівня еозинофілів ІМ ≥5%. У дітей з групи ризику по розвитку БА при рівні загального IgE крові <100 МО / мл ймовірність наявності БА - 46,7%, тобто досить висока, що не дозволяє вважати цей показник діагностичним критерієм БА у дітей груп ризику. Комплексний облік всіх трьох лабораторних методів (еозинофіли ІМ, еозинофіли ОАК, загальний IgE крові) не підвищує предсказательной здатності ізольованого визначення рівня еозинофілів ІМ.
Для наочного вираження співвідношення між чутливістю і специфічністю тесту по визначенню рівня еозинофілів в ІМ з метою діагностики БА у дітей раннього віку було проведено побудову ROC-кривої (ROC - Receiver operating characteristic curve) (рис. 1). Для отримання чисельного значення клінічної значущості тесту використовується показник AUC (Area Under Curve). Судити про якість тесту можна за експертною шкалою для значень AUC. Характеристика якості методу діагностики може бути представлена у вигляді площі під ROC-кривої - AUC-ROC:> 1,0-0,9 - відмінне, 0,9-0,8 - дуже гарне, 0,8-0,7 - гарне , 0,7-0,6 - середній, 0,6-0,5 - метод неінформативний. Таким чином, чим більше ця площа, тим ефективніше метод діагностики. В даному дослідженні AUC-ROC (рис. 1) площа під кривою дорівнює 0,944, що говорить про високу діагностичної ефективності цього методу - 94,4%. В аналогічних дослідженнях за участю дітей старше 5 років і дорослих було продемонстровано, що відсоток еозинофілів в мокроті є найбільш чутливим і специфічним маркером в порівнянні з еозинофілією крові і рівнем загального IgE крові при БА [12-14].
Для того щоб була можливість порівняти чутливість і специфічність використовуються в даний час показників для діагностики БА, було проведено побудову ROC-кривої по іншим діагностичних тестів. Побудовано ROC-криві діагностики за рівнем еозинофілів ОАК (%) і загальним IgE крові (МО / мл). Ці показники були використані, так як вони є лабораторними критеріями, що відображають наявність алергії і / або атопії, і використовуються лікарями педіатрами та алергології при постановці діагнозу БА (рис. 2, 3).
Рис. 1. ROC-крива діагностичної ефективності рівня еозинофілів індукованої мокроти (AUC-ROC 0,944)
Рис. 2. ROC-крива діагностичної ефективності рівня еозинофілів в загальному аналізі крові (AUC-ROC 0,61)
Рис. 3. ROC-крива діагностичної ефективності рівня загального IgE крові
(AUC-ROC 0,67)
Таким чином, отримані результати допоможуть лікарю визначитися з кількісною оцінкою такого критерію, як рівень еозинофілів мокротиння, так як навіть в п'ятому перегляді Національної програми «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика »(2017) йдеться про якісну оцінку цього показника:« у дітей з БА середній рівень еозинофілів в індукованої мокротинні достовірно вище і перевищує показники у здорових ». У той же час що таке середній рівень і його кількісне відображення не наводиться. За даними цього дослідження встановлено, що рівень еозинофілів ІМ ≥5% є чутливим і специфічним маркером і тому рекомендований для діагностики БА у дітей.
бібліографічна посилання
Федоров І.О., Рибакова О.Г. РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27492 (дата звернення: 08.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ
1 Федоров І.О. 1 Рибакова О.Г. 1
1 ФГБОУ ВО «Південно-Уральський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Діагностика бронхіальної астми у дітей раннього віку залишається складним завданням для лікарів первинної ланки охорони здоров'я. Когортне дослідження рівня еозинофілів індукованої мокроти проводилося протягом 10 років, під наглядом перебувала група 75 дітей у віці від 1 року до 5 років (середній вік 28 ± 1,2 року) з гострим обструктивним бронхітом в анамнезі. Дослідження проводили поетапно. Повторне обстеження дітей проведено через 18 місяців і через 10 років від початку дослідження. Після закінчення спостереження пацієнти були розділені на дві групи. Перша група (n = 46) - діти, у яких бронхіальна астма не сформувалася за час дослідження. Друга група (n = 29) - діти з розлогою на бронхіальну астму. На другому етапі роботи проводилося порівняння лабораторних показників, з алгоритму діагностики БА у дітей: рівень еозинофілів загального аналізу крові, рівень загального імуноглобуліну Е крові і рівень еозинофілів індукованої мокроти за такими показниками, як чутливість і специфічність. Було доведено, що рівень еозинофілів індукованої мокроти ≥5% є специфічним, чутливим і відтвореним маркером бронхіальної астми і може бути використаний для диференціальної діагностики бронхіальної астми та гострого обструктивного бронхіту.
еозинофіли
індукована мокрота
діти
гострий обструктивний бронхіт
бронхіальна астма
1. Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ». - 5-е изд., Перераб. і доп. - М .: Оригінал-макет, 2017. - 160 с.
2. Горлова Н.В. Діагностичні можливості комп'ютерного комплексу «патерн» в оцінці функції зовнішнього дихання у дітей / Н.В. Горлова, А.Н. Узунова, М.Л. Зайцева // Людина. Спорт. Медицина. - 2006. - № 3. - C. 215-217.
3. Гініатуллін Р.У. Морфологічні аспекти патогенезу атопічний бронхіальної астми тяжкого перебігу у дітей / Р.У. Гініатуллін, Я.І. Жаков, І.А. Федоров // Педіатрія. - 1997. - Т. 76, № 5. - С. 4-8.
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention. - URL: http: // www.ginasthma.com. (Дата звернення: 14.01.2018).
5. Жаков Я.І. Клініко-анамнестичні та лабораторні особливості у дітей груп ризику по формуванню бронхіальної астми / Я.І. Жаков, О.Г. Рибакова, Е.Е. Мініна і ін. // Сибірський мед. журн. (Іркутськ). - 2015. - № 5. - С. 31-34.
6. Мізерніцкій Ю.Л. Диференціальна діагностика і диференційована терапія гострої бронхіальної обструкції при ГРВІ у дітей раннього віку // Практична медицина. - 2014. - № 9 (85). - С. 82-88.
7. Федоров І.О. Діагностика бронхіальної астми у дітей, які перенесли епізоди гострого обструктивного бронхіту в дошкільному віці, за результатами десятирічного спостереження / І.А. Федоров, О.Г. Рибакова, О.Г. Степанов // Людина. Спорт. Медицина. - 2017. - Т. 17, № 1. - С. 28-35.
8. Brozek G. Childhood asthma prevalence and risk factors in three Eastern European countries - the Belarus, Ukraine, Poland Asthma Study (BUPAS): an international prevalence study / G. Brozek, J. Lawson, A. Shpakou [et al.] // BMC Pulm Med. - 2016. - Vol. 16, № 1. - P. 11-16.
9. Жаков Я.І. Клінічна інформативність методу індукованої мокроти при бронхіальній астмі у дітей / Я.І. Жаков, Ю.Л. Мізерніцкій, Е.Е. Мініна і ін. // Пульмонологія дитячого віку: проблеми та рішення. - 2009. - № 9. - С. 120-124.
10. Wenzel SE Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches // NatMed. - 2012. - Vol. 18. - P. 716-725.
11. Staticescu S. The value of induced sputum in the diagnosis and management of children with bronchial asthma / S. Staticescu, P. Chereches-Panta, G. Ichim et al. // Clujul Medical. - 2014. - Vol. 87 (3). - Р. 171-176.
12. Wang F. Different inflammatory phenotypes in adults and children with acute asthma / F. Wang, XY He, KJ Baines [et al.] // Eur. Respir. J. - 2011. - Vol. 38, № 3. - P. 567-574.
13. Vijverberg S. Clinical utility of asthma biomarkers: from bench to bedside / S.Vijverberg, B.Hilvering, Jan AM. Raaijmakers et al. // Biologics. - 2013. - Vol. 7. - P. 199-210.
14. Walford HH Diagnosis and management of eosinophilic asthma: a US perspective / HH Walford, AT Doherty // J. Asthma Allergy. - 2014. - Vol. 7. - P. 53-65.
Діагноз «бронхіальна астма» (БА) у дітей раннього віку є клініко-анамнестичними, так як не всі існуючі методи лабораторної та функціональної діагностики можуть використовуватися в практиці лікаря-педіатра або в зв'язку з їх дорожнечею і трудомісткістю, або внаслідок вікових обмежень [1 3]. Особливості перебігу БА у дітей дошкільного віку і відсутність специфічних методів діагностики призводять до певних труднощів у лікарів первинної ланки охорони здоров'я при постановці діагнозу [1; 4; 5]. Популяційні дослідження, які регулярно проводяться в світі, демонструють, що, незважаючи на існуючий прогрес у вивченні та веденні бронхіальної астми, все ще зберігається гиподиагностика цього захворювання у дітей раннього віку [1; 4; 6]. Основні труднощі виникають при диференціальної діагностики гострого обструктивного бронхіту (ООБ) і БА, особливо при перших їх проявах [1; 7]. Вірусна інфекція є як етіологічним фактором ООБ, так і найчастішим тригером БА у дітей дошкільного віку. І в тому і в іншому випадку розвивається синдром бронхіальної обструкції, який у дітей цієї вікової групи має схожі клінічні прояви, однакові рентгенологічні, функціональні та лабораторні зміни [1; 7; 8]. Також звертає на себе увагу суб'єктивність оцінки ряду клінічних параметрів (тяжкість перебігу обструктивного синдрому, відповідь на терапію), відданих на відкуп лікаря, який на своєму робочому місці, обмежений часом прийому, повинен вирішувати як «більш» чи «менш» виражений той чи інший симптом. В результаті практично жоден з цих показників не може бути достовірним диференційно-діагностичним критерієм ООБ та БА. Захворювання не діагностується, хворі не отримують своєчасно базисну терапію, що призводить до зниження якості життя, освіти та може призводити до зростання інвалідизації від БА. Необхідність розробки нових діагностичних критеріїв дозволила нам більше десяти років тому модифікувати і впровадити в алгоритм діагностики бронхіальної астми у дітей раннього віку метод індукованої мокроти (ІМ) [9]. У дитячій практиці методи оцінки запалення слизової оболонки дихальних шляхів повинні бути простими, неінвазивними, що дають можливість багаторазового проведення з відсутністю протипоказань, обмежень і можливих ускладнень. Багато методи є трудомісткими, застарілими, що не інформативними, складними, інвазивними, дуже дорогими і не можуть претендувати на роль релевантних. Метод індукованої мокроти, що «прийшов» в педіатрію з дорослою служби, є безпечною процедурою, яка забезпечує багатофункціональної інформацією про запальний процес на рівні слизової оболонки бронхіального дерева, зокрема по еозинофільні запалення, його динаміці на тлі лікування, тобто може бути засобом лабораторної діагностики та моніторування БА під час лікування [9-11].
Мета дослідження. Оцінити ефективність визначення рівня еозинофілів індукованої мокроти як додаткового діагностичного критерію бронхіальної астми.
Матеріали та методи. Когортне дослідження рівня еозинофілів індукованої мокроти проводилося протягом 10 років, під наглядом перебувала група 75 дітей у віці від 1 року до 5 років (середній вік 28 ± 1,2 року.) З ООБ в анамнезі, сформована методом випадкової вибірки з дітей , які перенесли один або більше рецидивів гострого обструктивного бронхіту, які звернулися на прийом до лікаря-алерголога з метою обстеження для виключення бронхіальної астми. На всіх дітей була заповнена персональна анкета, що містить дані анамнезу, об'єктивного огляду та результати проведених досліджень. Всім респондентам в декретованих терміни було проведено цитологічний аналіз назального секрету, індукованої мокроти, дослідження рівня загального IgE крові, рівня еозинофілів крові. Для отримання мокротиння з метою її цитологічного аналізу проводили процедуру індукції мокротиння [9; 11; 12]. В даному дослідженні за діагностично значимий рівень еозинофілів індукованої мокроти прийнятий показник ≥ 5%. З дослідження виключалися пацієнти з підтвердженою паразитарної інфекцією.
Дослідження проводили поетапно. Повторне обстеження дітей проведено через 18 місяців і через 10 років від початку дослідження. Після закінчення спостереження пацієнти були розділені на дві групи. Перша група (n = 46) - діти, у яких бронхіальна астма не сформувалася за час дослідження. Друга група (n = 29) - діти з розлогою на бронхіальну астму.
Статистичний аналіз отриманих результатів проводився за допомогою пакетів статистичних програм STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2001) і SPSS 12.0. Для опису кількісних ознак в вибірці розраховувалися медіана і квартили (Ме; 25-75%). Для порівняльного аналізу даних в двох залежних групах при розподілі кількісних ознак, відмінних від нормального, використовувався критерій Вілкоксона. З метою оцінки клінічної інформативності діагностичних тестів проводився ROC-аналіз і аналіз четирехпольние таблиці для оцінки чутливості і специфічності діагностичного критерію. Для всіх видів аналізу статистично достовірними вважалися значення p <0,05.
Результати та обговорення. За перший рік спостереження дітей з епізодами ООБ в анамнезі БА сформувалася приблизно у кожної п'ятої дитини (17% дітей). Через 2 роки діагноз БА мав уже кожна третя дитина (33% дітей), через 3,5 року БА була діагностована в цілому у 36% дітей, через десять років - у 39% дітей, що відповідає статистичними даними інших дослідників [1; 6].
При порівнянні дітей 2 групи з дітьми 1 групи за рівнем еозинофілів ІМ і його динаміці за перші 18 місяців спостереження було виявлено, що у дітей першої групи рівень еозинофілів ІМ на початку дослідження був діагностично не значима (Ме; 25-75%) - 1, 0 (0,0-4,0) і в динаміці, через 18 місяців спостереження, статистично значуще не змінився - 2,0 (1,0-3,0) (рwilc.> 0,05). У дітей другої групи рівень еозинофілів ІМ був спочатку високим - 6,0 (2,4-17,0), і відзначався його статистично значуще зростання в динаміці через 18 місяців спостереження - 12,0 (4,0 - 22,0) ( рwilc. <0,05). Також спостерігали таку закономірність: у дітей, що мали через 18 місяців спостереження рівень еозинофілів ІМ ≥5%, незалежно від вихідного рівня еозинофілів ІМ (<2,5% або ≥2,5%) сформувалася БА в 95,2% випадків. У дітей з вихідним рівнем еозинофілів ІМ <2,5%, що мали через 18 місяців рівень еозинофілів ІМ <5%, в 80,8% випадках не сформувалася БА у віддалені терміни спостереження. Зв'язок між рівнями еозинофілів ІМ і наявністю БА також була відзначена в роботах іноземних дослідників [10; 11; 13].
На другому етапі роботи проводилося порівняння лабораторних показників, з алгоритму діагностики БА у дітей: рівень еозинофілів загального аналізу крові, рівень загального імуноглобуліну Е крові і досліджуваного показника - рівня еозинофілів індукованої мокроти за такими критеріями, як чутливість і специфічність. Для цього ми зіставили результати лабораторних методів дослідження у дітей двох груп. Отримані результати представлені в таблиці. Слід зазначити, що в цьому випадку нами використано не вихідні результати обстеження, а дані, отримані при дослідженні, проведеному через 18 місяців, тобто коли БА у дітей сформувалася.
Аналіз основних лабораторних показників у дітей в залежності від наявності / відсутності бронхіальної астми
показники
Бронхіальна астма є (n = 46)
Бронхіальної астми немає (n = 29)
всього
Рівень еозинофілів ОАК (n = 46)
Еозинофіли ОАК ≥5%
17-77,3%
5-22,7%
22
Еозинофіли ОАК <5%
15-62,5%
9-37,5%
24
Рівень загального IgE крові (n = 74)
≥100 МО / мл
25-86,2%
4-13,8
29
<100 МО / мл
21-46,7%
24-53,3%
45
Рівень еозинофілів індукованої мокроти (n = 75)
Еозинофіли ІМ ≥5%
44-95,6%
2-4,4%
46
еозинофіли ІМ
<5%
2-6,9%
27-93,1%
29
При оцінці діагностичної цінності такого параметра, як рівень еозинофілів ОАК, було виявлено відсутність статистично значущих відмінностей в ймовірності наявності БА у дітей з груп ризику (епізоди ООБ в анамнезі) при рівні еозинофілів ОАК ≥5% (77,3%) і ймовірності такої при рівні еозинофілів ОАК <5% (62,5%). Відносно підвищеного рівня загального IgE крові і рівня еозинофілів ІМ відмінності були статистично значущими (р <0,001), однак найбільш високі чутливість, специфічність і відповідно прогностична цінність позитивного результату і прогностична цінність негативного результату були у рівня еозинофілів ІМ. Так, чутливість, тобто частка осіб з позитивним результатом тесту (рівень еозинофілів ІМ ≥ 5%) серед осіб з досліджуваним захворюванням, склала в даному випадку, так само як і прогностична цінність позитивного результату, 95,6%. Специфічність, тобто частка осіб з негативним результатом тесту, серед осіб без досліджуваного захворювання склала, так само як і прогностична цінність негативного результату, 93,1%. Діагностична ефективність рівня еозинофілів ІМ ≥5% склала 94,4%, що оцінюється як висока [9; 11].
Підвищений рівень загального IgE крові (≥ 100 МО / мл) свідчив про вірогідність БА в 86,2% випадків, що статистично значимо менше (р <0,05), ніж при наявності рівня еозинофілів ІМ ≥5%. У дітей з групи ризику по розвитку БА при рівні загального IgE крові <100 МО / мл ймовірність наявності БА - 46,7%, тобто досить висока, що не дозволяє вважати цей показник діагностичним критерієм БА у дітей груп ризику. Комплексний облік всіх трьох лабораторних методів (еозинофіли ІМ, еозинофіли ОАК, загальний IgE крові) не підвищує предсказательной здатності ізольованого визначення рівня еозинофілів ІМ.
Для наочного вираження співвідношення між чутливістю і специфічністю тесту по визначенню рівня еозинофілів в ІМ з метою діагностики БА у дітей раннього віку було проведено побудову ROC-кривої (ROC - Receiver operating characteristic curve) (рис. 1). Для отримання чисельного значення клінічної значущості тесту використовується показник AUC (Area Under Curve). Судити про якість тесту можна за експертною шкалою для значень AUC. Характеристика якості методу діагностики може бути представлена у вигляді площі під ROC-кривої - AUC-ROC:> 1,0-0,9 - відмінне, 0,9-0,8 - дуже гарне, 0,8-0,7 - гарне , 0,7-0,6 - середній, 0,6-0,5 - метод неінформативний. Таким чином, чим більше ця площа, тим ефективніше метод діагностики. В даному дослідженні AUC-ROC (рис. 1) площа під кривою дорівнює 0,944, що говорить про високу діагностичної ефективності цього методу - 94,4%. В аналогічних дослідженнях за участю дітей старше 5 років і дорослих було продемонстровано, що відсоток еозинофілів в мокроті є найбільш чутливим і специфічним маркером в порівнянні з еозинофілією крові і рівнем загального IgE крові при БА [12-14].
Для того щоб була можливість порівняти чутливість і специфічність використовуються в даний час показників для діагностики БА, було проведено побудову ROC-кривої по іншим діагностичних тестів. Побудовано ROC-криві діагностики за рівнем еозинофілів ОАК (%) і загальним IgE крові (МО / мл). Ці показники були використані, так як вони є лабораторними критеріями, що відображають наявність алергії і / або атопії, і використовуються лікарями педіатрами та алергології при постановці діагнозу БА (рис. 2, 3).
Рис. 1. ROC-крива діагностичної ефективності рівня еозинофілів індукованої мокроти (AUC-ROC 0,944)
Рис. 2. ROC-крива діагностичної ефективності рівня еозинофілів в загальному аналізі крові (AUC-ROC 0,61)
Рис. 3. ROC-крива діагностичної ефективності рівня загального IgE крові
(AUC-ROC 0,67)
Таким чином, отримані результати допоможуть лікарю визначитися з кількісною оцінкою такого критерію, як рівень еозинофілів мокротиння, так як навіть в п'ятому перегляді Національної програми «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика »(2017) йдеться про якісну оцінку цього показника:« у дітей з БА середній рівень еозинофілів в індукованої мокротинні достовірно вище і перевищує показники у здорових ». У той же час що таке середній рівень і його кількісне відображення не наводиться. За даними цього дослідження встановлено, що рівень еозинофілів ІМ ≥5% є чутливим і специфічним маркером і тому рекомендований для діагностики БА у дітей.
бібліографічна посилання
Федоров І.О., Рибакова О.Г. РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27492 (дата звернення: 08.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ
1 Федоров І.О. 1 Рибакова О.Г. 1
1 ФГБОУ ВО «Південно-Уральський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Діагностика бронхіальної астми у дітей раннього віку залишається складним завданням для лікарів первинної ланки охорони здоров'я. Когортне дослідження рівня еозинофілів індукованої мокроти проводилося протягом 10 років, під наглядом перебувала група 75 дітей у віці від 1 року до 5 років (середній вік 28 ± 1,2 року) з гострим обструктивним бронхітом в анамнезі. Дослідження проводили поетапно. Повторне обстеження дітей проведено через 18 місяців і через 10 років від початку дослідження. Після закінчення спостереження пацієнти були розділені на дві групи. Перша група (n = 46) - діти, у яких бронхіальна астма не сформувалася за час дослідження. Друга група (n = 29) - діти з розлогою на бронхіальну астму. На другому етапі роботи проводилося порівняння лабораторних показників, з алгоритму діагностики БА у дітей: рівень еозинофілів загального аналізу крові, рівень загального імуноглобуліну Е крові і рівень еозинофілів індукованої мокроти за такими показниками, як чутливість і специфічність. Було доведено, що рівень еозинофілів індукованої мокроти ≥5% є специфічним, чутливим і відтвореним маркером бронхіальної астми і може бути використаний для диференціальної діагностики бронхіальної астми та гострого обструктивного бронхіту.
еозинофіли
індукована мокрота
діти
гострий обструктивний бронхіт
бронхіальна астма
1. Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ». - 5-е изд., Перераб. і доп. - М .: Оригінал-макет, 2017. - 160 с.
2. Горлова Н.В. Діагностичні можливості комп'ютерного комплексу «патерн» в оцінці функції зовнішнього дихання у дітей / Н.В. Горлова, А.Н. Узунова, М.Л. Зайцева // Людина. Спорт. Медицина. - 2006. - № 3. - C. 215-217.
3. Гініатуллін Р.У. Морфологічні аспекти патогенезу атопічний бронхіальної астми тяжкого перебігу у дітей / Р.У. Гініатуллін, Я.І. Жаков, І.А. Федоров // Педіатрія. - 1997. - Т. 76, № 5. - С. 4-8.
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention. - URL: http: // www.ginasthma.com. (Дата звернення: 14.01.2018).
5. Жаков Я.І. Клініко-анамнестичні та лабораторні особливості у дітей груп ризику по формуванню бронхіальної астми / Я.І. Жаков, О.Г. Рибакова, Е.Е. Мініна і ін. // Сибірський мед. журн. (Іркутськ). - 2015. - № 5. - С. 31-34.
6. Мізерніцкій Ю.Л. Диференціальна діагностика і диференційована терапія гострої бронхіальної обструкції при ГРВІ у дітей раннього віку // Практична медицина. - 2014. - № 9 (85). - С. 82-88.
7. Федоров І.О. Діагностика бронхіальної астми у дітей, які перенесли епізоди гострого обструктивного бронхіту в дошкільному віці, за результатами десятирічного спостереження / І.А. Федоров, О.Г. Рибакова, О.Г. Степанов // Людина. Спорт. Медицина. - 2017. - Т. 17, № 1. - С. 28-35.
8. Brozek G. Childhood asthma prevalence and risk factors in three Eastern European countries - the Belarus, Ukraine, Poland Asthma Study (BUPAS): an international prevalence study / G. Brozek, J. Lawson, A. Shpakou [et al.] // BMC Pulm Med. - 2016. - Vol. 16, № 1. - P. 11-16.
9. Жаков Я.І. Клінічна інформативність методу індукованої мокроти при бронхіальній астмі у дітей / Я.І. Жаков, Ю.Л. Мізерніцкій, Е.Е. Мініна і ін. // Пульмонологія дитячого віку: проблеми та рішення. - 2009. - № 9. - С. 120-124.
10. Wenzel SE Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches // NatMed. - 2012. - Vol. 18. - P. 716-725.
11. Staticescu S. The value of induced sputum in the diagnosis and management of children with bronchial asthma / S. Staticescu, P. Chereches-Panta, G. Ichim et al. // Clujul Medical. - 2014. - Vol. 87 (3). - Р. 171-176.
12. Wang F. Different inflammatory phenotypes in adults and children with acute asthma / F. Wang, XY He, KJ Baines [et al.] // Eur. Respir. J. - 2011. - Vol. 38, № 3. - P. 567-574.
13. Vijverberg S. Clinical utility of asthma biomarkers: from bench to bedside / S.Vijverberg, B.Hilvering, Jan AM. Raaijmakers et al. // Biologics. - 2013. - Vol. 7. - P. 199-210.
14. Walford HH Diagnosis and management of eosinophilic asthma: a US perspective / HH Walford, AT Doherty // J. Asthma Allergy. - 2014. - Vol. 7. - P. 53-65.
Діагноз «бронхіальна астма» (БА) у дітей раннього віку є клініко-анамнестичними, так як не всі існуючі методи лабораторної та функціональної діагностики можуть використовуватися в практиці лікаря-педіатра або в зв'язку з їх дорожнечею і трудомісткістю, або внаслідок вікових обмежень [1 3]. Особливості перебігу БА у дітей дошкільного віку і відсутність специфічних методів діагностики призводять до певних труднощів у лікарів первинної ланки охорони здоров'я при постановці діагнозу [1; 4; 5]. Популяційні дослідження, які регулярно проводяться в світі, демонструють, що, незважаючи на існуючий прогрес у вивченні та веденні бронхіальної астми, все ще зберігається гиподиагностика цього захворювання у дітей раннього віку [1; 4; 6]. Основні труднощі виникають при диференціальної діагностики гострого обструктивного бронхіту (ООБ) і БА, особливо при перших їх проявах [1; 7]. Вірусна інфекція є як етіологічним фактором ООБ, так і найчастішим тригером БА у дітей дошкільного віку. І в тому і в іншому випадку розвивається синдром бронхіальної обструкції, який у дітей цієї вікової групи має схожі клінічні прояви, однакові рентгенологічні, функціональні та лабораторні зміни [1; 7; 8]. Також звертає на себе увагу суб'єктивність оцінки ряду клінічних параметрів (тяжкість перебігу обструктивного синдрому, відповідь на терапію), відданих на відкуп лікаря, який на своєму робочому місці, обмежений часом прийому, повинен вирішувати як «більш» чи «менш» виражений той чи інший симптом. В результаті практично жоден з цих показників не може бути достовірним диференційно-діагностичним критерієм ООБ та БА. Захворювання не діагностується, хворі не отримують своєчасно базисну терапію, що призводить до зниження якості життя, освіти та може призводити до зростання інвалідизації від БА. Необхідність розробки нових діагностичних критеріїв дозволила нам більше десяти років тому модифікувати і впровадити в алгоритм діагностики бронхіальної астми у дітей раннього віку метод індукованої мокроти (ІМ) [9]. У дитячій практиці методи оцінки запалення слизової оболонки дихальних шляхів повинні бути простими, неінвазивними, що дають можливість багаторазового проведення з відсутністю протипоказань, обмежень і можливих ускладнень. Багато методи є трудомісткими, застарілими, що не інформативними, складними, інвазивними, дуже дорогими і не можуть претендувати на роль релевантних. Метод індукованої мокроти, що «прийшов» в педіатрію з дорослою служби, є безпечною процедурою, яка забезпечує багатофункціональної інформацією про запальний процес на рівні слизової оболонки бронхіального дерева, зокрема по еозинофільні запалення, його динаміці на тлі лікування, тобто може бути засобом лабораторної діагностики та моніторування БА під час лікування [9-11].
Мета дослідження. Оцінити ефективність визначення рівня еозинофілів індукованої мокроти як додаткового діагностичного критерію бронхіальної астми.
Матеріали та методи. Когортне дослідження рівня еозинофілів індукованої мокроти проводилося протягом 10 років, під наглядом перебувала група 75 дітей у віці від 1 року до 5 років (середній вік 28 ± 1,2 року.) З ООБ в анамнезі, сформована методом випадкової вибірки з дітей , які перенесли один або більше рецидивів гострого обструктивного бронхіту, які звернулися на прийом до лікаря-алерголога з метою обстеження для виключення бронхіальної астми. На всіх дітей була заповнена персональна анкета, що містить дані анамнезу, об'єктивного огляду та результати проведених досліджень. Всім респондентам в декретованих терміни було проведено цитологічний аналіз назального секрету, індукованої мокроти, дослідження рівня загального IgE крові, рівня еозинофілів крові. Для отримання мокротиння з метою її цитологічного аналізу проводили процедуру індукції мокротиння [9; 11; 12]. В даному дослідженні за діагностично значимий рівень еозинофілів індукованої мокроти прийнятий показник ≥ 5%. З дослідження виключалися пацієнти з підтвердженою паразитарної інфекцією.
Дослідження проводили поетапно. Повторне обстеження дітей проведено через 18 місяців і через 10 років від початку дослідження. Після закінчення спостереження пацієнти були розділені на дві групи. Перша група (n = 46) - діти, у яких бронхіальна астма не сформувалася за час дослідження. Друга група (n = 29) - діти з розлогою на бронхіальну астму.
Статистичний аналіз отриманих результатів проводився за допомогою пакетів статистичних програм STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2001) і SPSS 12.0. Для опису кількісних ознак в вибірці розраховувалися медіана і квартили (Ме; 25-75%). Для порівняльного аналізу даних в двох залежних групах при розподілі кількісних ознак, відмінних від нормального, використовувався критерій Вілкоксона. З метою оцінки клінічної інформативності діагностичних тестів проводився ROC-аналіз і аналіз четирехпольние таблиці для оцінки чутливості і специфічності діагностичного критерію. Для всіх видів аналізу статистично достовірними вважалися значення p <0,05.
Результати та обговорення. За перший рік спостереження дітей з епізодами ООБ в анамнезі БА сформувалася приблизно у кожної п'ятої дитини (17% дітей). Через 2 роки діагноз БА мав уже кожна третя дитина (33% дітей), через 3,5 року БА була діагностована в цілому у 36% дітей, через десять років - у 39% дітей, що відповідає статистичними даними інших дослідників [1; 6].
При порівнянні дітей 2 групи з дітьми 1 групи за рівнем еозинофілів ІМ і його динаміці за перші 18 місяців спостереження було виявлено, що у дітей першої групи рівень еозинофілів ІМ на початку дослідження був діагностично не значима (Ме; 25-75%) - 1, 0 (0,0-4,0) і в динаміці, через 18 місяців спостереження, статистично значуще не змінився - 2,0 (1,0-3,0) (рwilc.> 0,05). У дітей другої групи рівень еозинофілів ІМ був спочатку високим - 6,0 (2,4-17,0), і відзначався його статистично значуще зростання в динаміці через 18 місяців спостереження - 12,0 (4,0 - 22,0) ( рwilc. <0,05). Також спостерігали таку закономірність: у дітей, що мали через 18 місяців спостереження рівень еозинофілів ІМ ≥5%, незалежно від вихідного рівня еозинофілів ІМ (<2,5% або ≥2,5%) сформувалася БА в 95,2% випадків. У дітей з вихідним рівнем еозинофілів ІМ <2,5%, що мали через 18 місяців рівень еозинофілів ІМ <5%, в 80,8% випадках не сформувалася БА у віддалені терміни спостереження. Зв'язок між рівнями еозинофілів ІМ і наявністю БА також була відзначена в роботах іноземних дослідників [10; 11; 13].
На другому етапі роботи проводилося порівняння лабораторних показників, з алгоритму діагностики БА у дітей: рівень еозинофілів загального аналізу крові, рівень загального імуноглобуліну Е крові і досліджуваного показника - рівня еозинофілів індукованої мокроти за такими критеріями, як чутливість і специфічність. Для цього ми зіставили результати лабораторних методів дослідження у дітей двох груп. Отримані результати представлені в таблиці. Слід зазначити, що в цьому випадку нами використано не вихідні результати обстеження, а дані, отримані при дослідженні, проведеному через 18 місяців, тобто коли БА у дітей сформувалася.
Аналіз основних лабораторних показників у дітей в залежності від наявності / відсутності бронхіальної астми
показники
Бронхіальна астма є (n = 46)
Бронхіальної астми немає (n = 29)
всього
Рівень еозинофілів ОАК (n = 46)
Еозинофіли ОАК ≥5%
17-77,3%
5-22,7%
22
Еозинофіли ОАК <5%
15-62,5%
9-37,5%
24
Рівень загального IgE крові (n = 74)
≥100 МО / мл
25-86,2%
4-13,8
29
<100 МО / мл
21-46,7%
24-53,3%
45
Рівень еозинофілів індукованої мокроти (n = 75)
Еозинофіли ІМ ≥5%
44-95,6%
2-4,4%
46
еозинофіли ІМ
<5%
2-6,9%
27-93,1%
29
При оцінці діагностичної цінності такого параметра, як рівень еозинофілів ОАК, було виявлено відсутність статистично значущих відмінностей в ймовірності наявності БА у дітей з груп ризику (епізоди ООБ в анамнезі) при рівні еозинофілів ОАК ≥5% (77,3%) і ймовірності такої при рівні еозинофілів ОАК <5% (62,5%). Відносно підвищеного рівня загального IgE крові і рівня еозинофілів ІМ відмінності були статистично значущими (р <0,001), однак найбільш високі чутливість, специфічність і відповідно прогностична цінність позитивного результату і прогностична цінність негативного результату були у рівня еозинофілів ІМ. Так, чутливість, тобто частка осіб з позитивним результатом тесту (рівень еозинофілів ІМ ≥ 5%) серед осіб з досліджуваним захворюванням, склала в даному випадку, так само як і прогностична цінність позитивного результату, 95,6%. Специфічність, тобто частка осіб з негативним результатом тесту, серед осіб без досліджуваного захворювання склала, так само як і прогностична цінність негативного результату, 93,1%. Діагностична ефективність рівня еозинофілів ІМ ≥5% склала 94,4%, що оцінюється як висока [9; 11].
Підвищений рівень загального IgE крові (≥ 100 МО / мл) свідчив про вірогідність БА в 86,2% випадків, що статистично значимо менше (р <0,05), ніж при наявності рівня еозинофілів ІМ ≥5%. У дітей з групи ризику по розвитку БА при рівні загального IgE крові <100 МО / мл ймовірність наявності БА - 46,7%, тобто досить висока, що не дозволяє вважати цей показник діагностичним критерієм БА у дітей груп ризику. Комплексний облік всіх трьох лабораторних методів (еозинофіли ІМ, еозинофіли ОАК, загальний IgE крові) не підвищує предсказательной здатності ізольованого визначення рівня еозинофілів ІМ.
Для наочного вираження співвідношення між чутливістю і специфічністю тесту по визначенню рівня еозинофілів в ІМ з метою діагностики БА у дітей раннього віку було проведено побудову ROC-кривої (ROC - Receiver operating characteristic curve) (рис. 1). Для отримання чисельного значення клінічної значущості тесту використовується показник AUC (Area Under Curve). Судити про якість тесту можна за експертною шкалою для значень AUC. Характеристика якості методу діагностики може бути представлена у вигляді площі під ROC-кривої - AUC-ROC:> 1,0-0,9 - відмінне, 0,9-0,8 - дуже гарне, 0,8-0,7 - гарне , 0,7-0,6 - середній, 0,6-0,5 - метод неінформативний. Таким чином, чим більше ця площа, тим ефективніше метод діагностики. В даному дослідженні AUC-ROC (рис. 1) площа під кривою дорівнює 0,944, що говорить про високу діагностичної ефективності цього методу - 94,4%. В аналогічних дослідженнях за участю дітей старше 5 років і дорослих було продемонстровано, що відсоток еозинофілів в мокроті є найбільш чутливим і специфічним маркером в порівнянні з еозинофілією крові і рівнем загального IgE крові при БА [12-14].
Для того щоб була можливість порівняти чутливість і специфічність використовуються в даний час показників для діагностики БА, було проведено побудову ROC-кривої по іншим діагностичних тестів. Побудовано ROC-криві діагностики за рівнем еозинофілів ОАК (%) і загальним IgE крові (МО / мл). Ці показники були використані, так як вони є лабораторними критеріями, що відображають наявність алергії і / або атопії, і використовуються лікарями педіатрами та алергології при постановці діагнозу БА (рис. 2, 3).
Рис. 1. ROC-крива діагностичної ефективності рівня еозинофілів індукованої мокроти (AUC-ROC 0,944)
Рис. 2. ROC-крива діагностичної ефективності рівня еозинофілів в загальному аналізі крові (AUC-ROC 0,61)
Рис. 3. ROC-крива діагностичної ефективності рівня загального IgE крові
(AUC-ROC 0,67)
Таким чином, отримані результати допоможуть лікарю визначитися з кількісною оцінкою такого критерію, як рівень еозинофілів мокротиння, так як навіть в п'ятому перегляді Національної програми «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика »(2017) йдеться про якісну оцінку цього показника:« у дітей з БА середній рівень еозинофілів в індукованої мокротинні достовірно вище і перевищує показники у здорових ». У той же час що таке середній рівень і його кількісне відображення не наводиться. За даними цього дослідження встановлено, що рівень еозинофілів ІМ ≥5% є чутливим і специфічним маркером і тому рекомендований для діагностики БА у дітей.
бібліографічна посилання
Федоров І.О., Рибакова О.Г. РАННЯ ДІАГНОСТИКА бронхіальної астми У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 5 РОКІВ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 2 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27492 (дата звернення: 08.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?Ru/ru/article/view?
Ru/ru/article/view?
Ru/ru/article/view?
Ru/ru/article/view?
