Бронхіальна астма (БА) дитячого віку є серйозною медичною і соціальною проблемою. За поширеністю, тяжкості перебігу, складності діагностики, терапії і реабілітації, соціальних і економічних проблем БА займає провідне місце серед «захворювань століття» і недарма названа «парадоксом ХХ століття» [1, 2, 5].
В.Ф. Лапшин, д.м.н., професор, завідувач відділом проблем алергії та імунореабілітації дітей, Т.Р. Уманець, к.м.н., провідний науковий співробітник, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, м.Київ
тематичний номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГІНЕКОЛОГІЯ
Це визначається рядом обставин, серед яких можна виділити найбільш важливі.
Неухильне зростання захворюваності і смертності. Епідеміологічні дослідження в Європі та інших регіонах світу свідчать, що протягом останніх 2-3 десятиліть поширеність БА стрімко прогресує. В Україні, за даними офіційної статистики, поширеність астми за останні десятиліття збільшилася в 1,6 рази. У Києві цей показник щорічно зростає на 5-8%.
Результати досліджень, що стосуються БА, вказують на зростання частоти смертності, в т. Ч. У дітей. Групу ризику по несприятливого результату БА складають головним чином пацієнти з важкою формою захворювання і підлітки.
Ранній початок захворювання і складність діагностики (диференціальної діагностики). Дитяча астма може виникнути в будь-який період, проте дебют захворювання частіше відзначається в ранньому віці і в 50-80% випадків - у дітей до 5 років. Саме цей період найбільш важкий в плані верифікації діагнозу БА. З одного боку, виникнення бронхіальної обструкції сприяють анатомо-фізіологічні особливості респіраторного тракту дитини, серед яких найбільш важливими є вузькість дихальних шляхів, переважання вазосекреторного компонента в розвитку запального процесу. З іншого боку, величезний перелік патологічних станів і захворювань, що супроводжуються синдромом бронхообструкції, кашлем і свистячим диханням у дітей раннього віку, ускладнює диференціальну діагностику [3].
Пізня діагностика БА. Залишається відкритим питання запізнілу діагностику БА у дітей, в середньому на 4-5 років, на рівні первинної ланки амбулаторної допомоги ( Мал. 1 ). До сих пір дільничні педіатри рідко діагностують БА, діагноз, як правило, встановлюють алерголог або пульмонолог часто тоді, коли захворювання набуває вже середньотяжкий і тяжкий перебіг ( Мал. 2 ), Що істотно впливає на прогноз і результат БА.
Аналіз розвитку і перебігу хвороби, зіставлення діагнозів при вступі до наші клініки та до моменту виписки дозволив нам згрупувати типові помилки. За даними консультативної поліклініки інституту, вони відзначаються більш ніж в 60% випадків, має місце як гіпо-, так і гіпердіагностика БА. Більш ніж у 50% хворих при направленні на консультацію діагноз БА підміняється таким діагнозом, як бронхіт - обструктивний, рецидивуючий, хронічний або астматичний. Слід зазначити, що астматичний бронхіт - це варіант клінічного перебігу БА у дітей раннього віку. Підміна діагнозу БА на пом'якшений «астматичний бронхіт» заспокоює батьків хворої дитини і дезорієнтує лікаря.
Гиподиагностика БА, на нашу думку, пов'язана з тим, що не враховуються характерні для алергічних захворювань анамнестичні дані, вказівки на обтяжену спадковість, наявні у дитини інші прояви алергії. Необхідно пам'ятати, що БА - багатофакторна патологія, тому безліч факторів ризику мають важливе значення в маніфестації та прогресуванні захворювання.
БА в дитячому віці відрізняється різноманіттям клінічних та функціональних проявів, пов'язаних з віком дитини, тяжкістю перебігу і можливим поєднанням з іншими бронхолегеневі захворювання. Основними клінічними проявами БА є тріада характерних симптомів: експіраторнаязадишка, свистячі хрипи, кашель.
Таблиця. Фактори ризику БА (predictive index) у дітей
У дітей старшого віку напад задухи - кардинальний симптом БА, який частіше виникає в нічний час і виражається експіраторной задишкою з участю допоміжних м'язів. Нерідко нападу передують дратівливість, ринорея, свербіж, сухе покашлювання, біль в животі.
Еквівалентами нападу можуть виступати такі симптоми, як епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing); нападоподібний сухий кашель, що супроводжується гострим здуттям легень та / або утрудненим видихом; епізодичні свистячі хрипи в грудях; рецидивирующее відчуття здавлювання в грудній клітці. Як атиповий варіант перебігу БА розглядається «кашльовий» зі спазматическим коклюшеподобним кашлем, який також виникає в нічний час або вранці, у відповідь на фізичне навантаження, при контакті з алергеном, при зміні температури навколишнього середовища. При цьому варіанті БА не супроводжується wheezing і нападами задухи.
Астматичний статус розглядається як важкий тривале стан задухи у хворого БА, яке характеризується резистентністю до бронхолитикам, різкою дихальною недостатністю, гипоксемией і гіперкапнією, розвитком «німого легкого» і відзначається у дітей раннього віку не рідше, ніж у старших.
Як уже зазначалося, клінічним варіантом перебігу БА у дітей, особливо раннього віку, є астматичний бронхіт. Його визначальним симптомом слід визнати наявність свистячого подовженого видиху - wheezing, який в цьому віці є таким же кардинальним ознакою БА, як задуха у старших дітей. Рецидивування - одна з клінічних особливостей даного варіанту БА. Критичним періодом для астматичного бронхіту є вік до 7 років. Надалі, особливо у хлопчиків, може наступити тривала ремісія, у частини пацієнтів відбувається трансформація в типові напади задухи або загострення можуть проходити так само, як і раніше, по типу бронхіту.
Найбільш важко визначити діагностичні критерії БА у дітей раннього віку [3, 5]. Різноманітні клінічні прояви, з яких дебютує БА у таких дітей, значно ускладнюють верифікацію діагнозу. З клінічної точки зору інформативними симптомами є wheezing, експіраторнаязадишка і підвищення легкості легких. Ці симптоми свідчать про наявність обструкції, але мало специфічні. Афоризм клінічних алергологів звучить так: «Не все те астма, що проявляється свистячими хрипами», але все свистячі хрипи викликані обструкцією.
Слід зазначити, що один з основних критеріїв БА - рецидивний бронхообструктивний синдром (БОС) - в ранньому віці клінічно помітний, незалежно від того, чи розвивається він на тлі атопії (БА) або в результаті запального набряку слизової оболонки, викликаного вірусною інфекцією (обструктивний бронхіт). Обструктивні стану на тлі респіраторної вірусної інфекції реєструють у 10-30% немовлят, і тільки у 1/3 вони є маніфестацією БА [3]. Вплив, яке вірусна інфекція надає на астму, залежить від віку дитини і, можливо, від вірусу. У дітей до 2 років респіраторні інфекції, викликані респіраторно-синцитіальним вірусом, є найбільш частою причиною появи свистячих хрипів і потенційним чинником, що сприяє розвитку астми. У дітей старше 2 років переважаючим збудником є риновіруси, а основним фактором ризику появи свистячих хрипів при ГРЗ - алергічні захворювання. Існує велика кількість різних станів, що мають різну анатомічну локалізацію, які можуть призводити до обструкції дихальних шляхів і появи свистячих хрипів [3, 5].
Основними причинами БОС є:
- обструкція верхніх дихальних шляхів - постназального синдром (postnasal drip syndrom), дисфункція голосових зв'язок, стеноз гортані, епіглотит, новоутворення, риносклерома, обумовлена клебсиеллой, синдром рухомих м'яких тканин глотки, рецидивний поліхондріт, ларінготрахеомаляція, патологічне рух черпаловидного хряща, параліч голосових зв'язок, артрит перстнечерпаловидной хряща, гранулематоз Вегенера;
- обструкція нижніх екстраторакальних дихальних шляхів - стеноз трахеї внаслідок інтубації, аспірація чужорідного тіла, новоутворення трахеї і бронхів, загрудинний зоб, трахеобронхомаляція, аномалії судинного кільця;
- обструкція нижніх дихальних шляхів - БА, хронічна обструктивна хвороба легень, набряк легень, аспірація (чужорідне тіло, трахеопіщеводний свищ, ахалазія кардії, гастроезофагеальний рефлюкс), запальні захворювання бронхолегеневої системи, муковісцидоз, паразитарні інвазії, спадкові та вроджені аномалії розвитку, бронхоектатична хвороба.
Ретельно вивчений анамнез може дозволити розрізнити стану, при яких відзначаються свистячі хрипи. Діагноз астми повинен обговорюватися в якості найбільш ймовірного у випадках, коли у дитини відзначаються епізодичні свистячі хрипи і інші симптоми, вираженість яких зменшується після звичайної протиастматичних терапії (головним чином, інгаляційними бронходилататорами).
Слід зазначити, що БА у дітей раннього віку може дебютувати не лише з БОС, але і рецидивів псевдокруп, рецидивуючого wheezing, невмотивованого приступообразного кашлю і найбільш рідко - з клінічно оформленого нападузадухи. Особливостями клінічної маніфестації БА у даної вікової групи є наявність змішаної задишки з переважанням експіраторного компонента і фізикальні дані у вигляді поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих незвучних хрипів.
Незважаючи на те що в даний час не існує валідних діагностичних критеріїв для встановлення діагнозу БА у дітей раннього віку, зарубіжні автори (Castro-Rodriuer JA, 2000; Martinez F., 2001; Silverman M., 2001) пропонують ранні великі і малі чинники ризику БА, поєднання яких з певною ймовірністю визначає ризик формування даної патології у дітей [6-9].
Діти з рецидивуючим wheezing, наявністю поліорганних проявів атопії (атопічного дерматиту та / або алергічного риніту), наявністю сімейного аллергоанамнеза мають високий ризик формування БА. Імовірність діагнозу підвищується при наявності підвищеного вмісту IgE і специфічних IgE до різних аероаллергенам, періодичності виникнення ознак, наявності нічний симптоматики, сезонних загострень і симптомів, що виникають після контакту з алергенами або фізичної напруги, ефективності противоастматической терапії.
У дослідженнях за участю дітей перших 6 років життя [7], в яких оцінювали прогностичне значення таких симптомів, як кашель, наявність свистячих хрипів на тлі і без ГРВІ, напади тахіпное з wheezing, а також комбінацію цих симптомів, встановлено, що всіх дітей, мають свистячі хрипи і астмоподобние симптоми в ранньому дитячому віці, можна розділити на 2 групи. Першу групу складають діти з епізодичними симптомами, зазвичай пов'язаними з ГРВІ, і мають початково низькі показники легеневої функції в порівнянні з аналогічними у їхніх однолітків. У 60% з цих дітей wheezing обумовлений малим діаметром дихальних шляхів, і в подальшому до 6-річного віку вони не мають будь-яких симптомів. До іншої групи відносяться діти з більш пізнім початком і персистирующим характером симптомів, з ознаками атопії, астмою в сімейному анамнезі, в подальшому у них розвивається БА.
У дітей з продуктивним кашлем, рецидивуючою інфекцією дихальних шляхів, початком симптомів у неонатальному віці та затримкою розвитку, наявністю періодичної блювоти, локальної легеневою симптоматикою необхідно проводити диференційну діагностику з альтернативним діагнозом. Можливості проведення діагностичного пошуку визначаються віком дитини.
Необхідний обсяг діагностичних процедур у дітей до 5-річного віку включає: дослідження хлоридів поту, рентгенографію органів грудної клітини та придаткових пазух носа, езофагографію, рН-метрію, імунологічне обстеження на наявність первинного імунодефіциту, дослідження миготливого епітелію, бронхоскопіческое обстеження. У дітей старше 5 років можливе проведення алергологічного обстеження (прик-тести з алергенами, рівень специфічних IgE), визначення функції зовнішнього дихання (спірометрія з проведенням бронхолитического тесту і бронхопровокаціонних проб).
Серед додаткових діагностичних критеріїв БА у дітей виділяють [4]:
- рентгенологічні - під час загострень виявляють ознаки гострої емфіземи, іноді так званий среднедолевого синдром, що зникає після зняття гострого нападу і лікування; в період ремісії - ознаки хронічного бронхіту, при важкому перебігу астми - ознаки хронічної емфіземи;
- функціональні - наявність ознак бронхіальної обструкції: зниження пікової об'ємної швидкості видиху (ПОСВ) і обсягу форсованого видиху за 1-ю з (ОФВ1) <80% від належних, добова варіабельність ПОСВ> 20%, оборотність бронхіальної обструкції (ОФВ1) при проведенні бронхолитического тесту -> 12% (150 мл) після інгаляції 200-400 мкг сальбутамолу; наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії з використанням бронхопровокаціонних фармакологічних проб з метахолином, гістаміном, гіпертонічним розчином натрію хлориду і нефармакологических (з фізичним навантаженням). Стандартизованими, найбільш високочутливими вважаються проби з гістаміном (чутливість - 81-89%) і метахолином (91-97%). Тест з фізичним навантаженням недостатньо стандартизований, але більш специфічний. Протипоказаннями для проведення бронхопровокаціонних проб є: ОФВ1 <67%, наявність обструкції, 2-тижневий термін після перенесеної ГРВІ, епілепсія, аневризма, загострення астми;
- лабораторні критерії (маркери алергічного запалення): еозинофілія (системна і секреторна - Мал. 3 ), Визначення NO, H2O2 в повітрі, що видихається. В даний час широко використовують неінвазивні методики визначення маркерів запалення, що особливо важливо в дитячому віці. При цьому матеріалом для дослідження служить индуцированная мокрота і конденсат повітря, що видихається;
- алергологічні: позитивні результати шкірних тестів, підвищений рівень IgE (свідчить про наявність атопічного статусу, 30% популяції атопіка, не є специфічним показником). При неможливості проведення шкірної діагностики визначають специфічні IgE, що відображають наявність і рівень сенсибілізації до алергенів (по інформативності поступається шкірним тестам).
Таким чином, ретельно вивчений анамнез захворювання, облік зазначених особливостей клінічного перебігу БА в дитячому віці, виняток альтернативного діагнозу, наявність додаткових критеріїв дозволить своєчасно верифікувати діагноз БА у дітей. Складнощі діагностики БА в дитячому віці визначаються її клінічної варіабельністю, з одного боку, і клінічної схожістю з багатьма захворюваннями, неможливістю в певному віці провести додаткові діагностичні процедури, недооцінкою педіатрами еквівалентів за симптомами астми - з іншого.
Специфіка лікарської діяльності, її безпосередній зв'язок зі здоров'ям і життям людини спонукають аналізувати захворювання, не допускати помилок в діагностиці та своєчасно проводити адекватну терапію.
література
- Ласиця О.І., Ласиця Т.С. Бронхіальна астма в практиці сімейного лікаря. - К.: ЗАТ «Атлант UMS», 2001. - 263 с.
- Огородова Л.М., Астаф'єва Н.Г. Фактори ризику астми // Consilium medicum. - 2001 (дод.). - С. 4-8.
- Смолень І.В., Смирнов Н.А. Підходи до діагностики захворювань, що супроводжуються свистячими хрипами // Consilium medicum. - 2001 (дод.). - С. 21-24.
- Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей / Наказ МОЗ України від 27.12.2005, № 767.
- From atopic dermatitis to asthma / J. Bousquet, G. Dutau, A. Grimfeld, Y. Prost, 2002. - 163 p.
- Martinez FD Definition of pediatric asthma and associated risk factors. Pediatr. Pulmonol., 1997; Suppl. 15: 9-12.
- Мartinez FD, Wright AL, Tausig LM et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N. Engl. J. Med. 1995; 332: 133-138.
- Silverman M. Markers of early asthma. Parallel session «Asthma and allergy - early markers and predictors» in Paediatric Respiratory and Allergy Congress. - April 1-4, 2001; Praque.
- Castro-Rodriquer et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162 (4Pt 1): 1403-1406.
Читайте також
