ГРВІ та бронхіальна астма

1. Механізми вірусіндуцірованная загострення БА
2. Особливості терапевтичної тактики
3. Профілактика вірусних інфекцій у дітей
4. література

Бронхіальна астма (БА) належить до спадково детермінованим алергічних захворювань, на формування та перебіг яких мають сильний вплив роблять фактори навколишнього середовища (D. Jaffuel et al., 1996; T. Nicolai, E. Mutius, 1997). Сьогодні БА розглядається як хронічне запалення дихальних шляхів, клініка якого трансформується при впливі алергенів, тригерів або інфекцій. Хоча зв'язок між респіраторну інфекцію та загостреннями БА встановлена, механізми цього явища до кінця не вивчені. У 50-х рр. минулого століття ця асоціація пояснювалася бактеріальної алергією, але сьогодні вчені довели, що більшість загострень виникають через вірусної інфекції. Респіраторно-синцитіальних віруси (РСВ) і вірус парагрипу - найбільш часта причина розвитку захворювань, що супроводжуються у дітей раннього віку появою свистячого дихання, яке розцінюється як провісник БА. З іншого боку, сучасні дослідження показують, що імунна відповідь на деякі дитячі інфекції забезпечує протективний ефект на розвиток алергії або бронхіальної астми. Зв'язок між вірусними інфекціями і БА розглядається в багатьох аспектах - від епідеміології (зв'язок між ГРВІ та початком БА, між бронхіоліту і БА, між ГРВІ та нападами БА) до розкриття клітинних і молекулярних механізмів цих процесів, але для практикуючого лікаря найбільш значимо узагальнити ці дослідження з метою вдосконалення програм профілактики і лікування БА.

Респіраторні віруси здатні викликати захворювання в різних нозологічних формах, в залежності від місця впровадження, дози инфицирующего агента, ступеня схильності ( табл. 1 ). У дітей раннього віку РСВ викликає близько 50% всіх захворювань, що супроводжуються хрипами, і 80% бронхиолитов, тоді як вірус парагрипу стає причиною бронхиолитов і стенозирующих ларинготрахеїтом. РСВ-інфекція з бронхообструктивним синдромом приводить до формування БА у 10%, а при її рецидивах - в 29% випадків. Багато дослідників вказують на підвищену частоту формування БА у дітей, які перенесли круп, бронхіоліт або обструктивний бронхіт, а також коклюш. У дорослих у розвитку БА домінуючу роль відіграють грип, парагрип, рино-та коронавіруси.

Епідеміологічні дані підтверджують, що ГРВІ викликають загострення БА як у дітей, так і у дорослих. У 80% хворих на бронхіальну астму розвиваються хрипи, задишка і поглиблюються симптоми алергії при ГРВІ, викликаної коронавірусів, вірусами грипу В, риновіруси (WW Busse, 1993, 1994). Більшість випадків загострень БА у дітей обумовлені грипом і риновіруси, які є найбільш потужними бронхоконстрикторами (Б. Ф. Семенов, Д. Г. Солдатов, 1990).

Не у всіх схильних осіб ГРВІ провокує розвиток свистячих хрипів (табл. 2): для цього необхідне поєднання багатьох чинників. Бронхіальна астма відноситься до багатофакторним захворюванням, у всіх сучасних її моделях вірусна інфекція присутня як одна з основних зовнішніх причин формування і загострення патології. За даними AJ Woolcock, JK Peat (1997), факторами ризику розвитку БА є атопия (позитивні шкірні тести), БА у батьків, аллергенная навантаження, респіраторні інфекції, деякі особливості харчування та проживання в прибережних регіонах, БА рідше виявляється у дітей, які проживають в сільській місцевості в бідних країнах. YL Lau, J. Kalberg (1998) при обстеженні дітей в Гонконзі з використанням програми ISAAC показали, що для формування БА значимі епізоди утрудненого свистячого дихання у батьків, часті ГРВІ, народження в Гонконзі, чоловіча стать, а для дівчаток також місяць народження (січень , лютий). G. Wennergren і співавтори (1997) виявили, що рецидиви БА протягом року корелюють з вираженою обструкцією в ранньому дитинстві, викликаної РСВ, а також наявністю інших алергічних захворювань. G. Senna і співавтори (1997) пов'язують зростання захворюваності БА як з вдосконаленням діагностики, так і з вірусною інфекцією, багатокомпонентним забрудненням повітря (оксидами сірки, азоту, озоном і т. Д.), Соціально-економічними факторами, сигаретним димом, їжею, алергенної навантаженням.

В даний час активно обговорюється питання і про роль атипових збудників у розвитку БА. Значення хламідійної і мікоплазменної інфекції в генезі БА до кінця ще не вивчено, але дослідники відзначають високі показники інфікованості дітей цими збудниками (Л. Г. Кузьменко, 2003; Д. Ю. Овсянников, 2003; Р. Ф. Хамітов і др., 2003 ; Г. В. Щуркова та ін., 2003; FD Martinez, 1999; JE Gern et al., 2000; M. Kraft, 2000).

Зниження в останні роки захворюваності різними інфекціями (в тому числі на туберкульоз, кір, кашлюк), поряд зі зменшенням чисельності сім'ї, поліпшенням санітарних умов, призвели до зростання випадків БА і атопії в розвинених країнах, що пов'язують зі зниженням T-хелперів 1 типу (Th -1) імунної відповіді (гіпотеза гігієни). Епідеміологічні дослідження останніх років показали, що часта респіраторна інфекція, перенесена в дитинстві, може захистити дитину від подальшого розвитку БА. Ризик виникнення алергії і БА обернено пропорційний кількості старших братів і сестер в сім'ї. Респіраторна алергія набагато рідше зустрічається серед людей, які постійно контактують з мікробами, що передаються фекально-оральним шляхом і забруднюючими харчові продукти. Рівень гігієни, західний стиль життя, вживання «полустерільних» продуктів можуть сприяти розвитку атопії, що пояснюється взаємодією симбіонтів і патогенної мікрофлори, яка стимулює лімфоїдні освіти кишечника. Протективного чинником розвитку БА є сільський спосіб життя, який незмінно пов'язаний з контактом з інфекційними збудниками, домашніми тваринами.

Механізми вірусіндуцірованная загострення БА

Особливості алергічних реакцій, викликаних вірусами, обумовлені їх біологічними властивостями, а також здатністю як активувати, так і викликати депресію різних ланок гуморального і клітинного імунітету. Т-клітинна активація при вірусних інфекціях може бути антігеннезавісімой і антигенспецифической. Вірусіндуцірованная алергія відома менше в порівнянні з харчової, пилкової, побутової, грибкової, що обумовлено великим спектром вірусних агентів, їх постійною мінливістю, високу імуногенність, здатність до тривалого внутрішньоклітинного паразитування. Алергічні реакції, що виникають у відповідь на вплив вірусів, різноманітні - від ураження слизових респіраторного тракту (респіраторний дистрес-синдром, бронхіальна астма, обструктивний бронхіт) до пошкодження паренхіматозних органів. Сенсибілізація може виникати ще антенатально, коли при ГРВІ у вагітної відбувається порушення фетоплацентарного бар'єру. Алергічні реакції негайного типу з підвищенням рівня імуноглобуліну Е (IgE), гістаміну, простагландину-12, тромбоксану В2 і змінами, характерними для БА, виникали при введенні аерозолю РСВ (LG Gershurin et al., 1995).

В огляді PJ Sterk (1994) було показано, що ГРВІ є причиною порушень бронхіальної прохідності, пошкодження бронхіального епітелію, змін в системі цитокінів, вироблення гістаміну, появи специфічного IgE, що призводить до розвитку алергії негайного або уповільненого типів. При вірусіндуцірованная алергії можлива відсутність кількісних змін IgE в сироватці крові, його зниження або підвищення. У реалізації гиперсенсибилизации багато що залежить не тільки від кількісного рівня IgE, а й від процесу зв'язування рецепторів імуноглобуліну на поверхні огрядних клітин або базофілів. Дегрануляція і викид біологічно активних речовин відбуваються при наявності активних рецепторів. В умовах вірусної інфекції можливі як експресія, так і супрессия рецепторного апарату. Ступінь активності IgE-опосередкованих реакцій багато в чому залежить від активаторів Т-хелперів 2 типу (Th-2). Віруси, на відміну від інших алергенів, при впливі на Т-клітинну ланку імунітету здатні як до його супрессии, так і до активації. При вірусіндуцірованная алергії можливо виключно місцеве підвищення концентрації IgE в назофарингеальної змивах, рідини бронхоальвеолярного лаважу, кон'юнктивальної рідини, що залежить від механізмів міжклітинних взаємозв'язків, вироблення цитокінів, проникності клітинних мембран. У всіх випадках, коли відсутня специфічний противірусний IgE при ГРВІ, не можна заперечувати вірусіндуцірованная алергії, так як віруси здатні викликати активацію комплементу альтернативним шляхом - під впливом гістаміносвобождающего фактора, що виробляється вірусами, стимулювати утворення гістаміну і т. Д.

Сенсибілізації сприяють як антигенні властивості самих вірусів, так і індуковані ними пригнічення системи інтерферону γ (ІФН γ), а також посилення синтезу інтерлейкіну-4 і IgE. Важкі РСВ-інфекції (у тому числі за рахунок іммунопротеіна G) можуть стимулювати імунну відповідь по Th-2-типу, що сприяє розвитку БА. Можливо, діти з важкими РСВ-інфекції мають імунну систему з неефективним антивірусним відповіддю, т. Е. З дефектом, що призводить до більш вираженого ураження нижніх відділів респіраторного тракту. Існує гіпотеза, що РСВ і інші інфекції, що супроводжуються запаленням нижніх дихальних шляхів, впливають на розвиток легенів і ініціюють їх реконструкцію.

Велику роль у посиленні сенсибілізації при вірусної інфекції відіграє порушення бар'єрних функцій пошкодженого епітелію дихальних шляхів, що призводить до збільшення проникності для алергенів, токсичних речовин і гіперчутливості іррітантних рецепторів підслизового шару бронхів. Запалення при ГРВІ порушує геометрію дрібних бронхів, призводить до потовщення бронхіальної стінки, закриття просвіту слизових секретом, клітинним детритом. До механізмів вірусіндуцірованная обструкції дихальних шляхів при БА, крім цього, відносять збільшення бронхіальної гіперреактивності з підвищеною чутливістю до неспецифічним стимулам, порушення нервово-регуляторних механізмів з парасимпатичної гіперактивністю, збільшенням вивільнення нейропептидів і зниженням рівня нейтральної ендопептідази, що відбивається на продукції оксиду азоту.

Можна виділити три основні механізми загострення БА, обумовленої вірусною інфекцією: вірусіндуцірованная алергія; запалення, що приводить до обструкції і порушення місцевих факторів захисту, що супроводжується збільшенням надходження інгаляційних алергенів; зміна імунологічної реактивності організму дитини.

Наявність вогнищ хронічної інфекції, переважно в носоглотці, підвищує ступінь сенсибілізації в зв'язку з персистенцією респіраторних вірусів в лімфоїдної тканини. З цим можуть бути пов'язані і змішані варіанти вірусної інфекції.

Особливості терапевтичної тактики

Основні принципи терапії ГРВІ передбачають продовження базисної протизапальної терапії БА (в тому числі інгаляційними глюкокортикостероїдами), при необхідності - її посилення. Обов'язковою є контроль функції зовнішнього дихання з акцентом на ранні ознаки бронхіальної обструкції, що вимагає відповідної бронхолітичну терапії. Поряд з цим сьогодні в розпорядженні лікаря є великий арсенал етіотропних препаратів, застосування яких дозволяє скоротити тривалість і знизити тяжкість інфекційного процесу. Однак слід пам'ятати про можливість виникнення алергічних реакцій у дітей з БА, особливо при використанні сиропів.

У терапії ГРВІ можуть бути використані противірусні засоби, інтерферони та їх індуктори. Противірусні хіміотерапевтичні засоби володіють специфічністю щодо придушення репродукції вірусних агентів, проте вузький спектр дії, вікові обмеження, відсутність можливостей виявлення етіології вірусного захворювання у дитини значно скорочують сферу їх застосування.

Ефективним засобом, що застосовується для терапії грипу, є ремантадин і його похідні, які забезпечують оптимальне вплив при призначенні в перші дні захворювання.

Ремантадин пригнічує специфічну репродукцію вірусу грипу (особливо А2) на ранній стадії після проникнення в клітину і до початку транскрипції РНК. Для лікування середньо-і важких форм грипу препарат призначають дітям 7-10 років по 50 мг 2 рази на добу, а пацієнтам старше 10 років - 3 рази на добу. У віці 3-7 років препарат призначається в дозі 1,5 мг / кг / добу в два прийоми. Курс лікування - 5 днів. Для дітей раннього віку ремантадин використовується в суміші з альгінат - альгирем (0,2%) у вигляді сиропу, який застосовується у дітей 1-3 років по 10 мл, 3-7 років - по 15 мл: 1-й день 3 рази, 2-3-й дні - 2 рази, 4-й - 1 раз в день.

Таміфлю (озельтамівір), Реленца (занамівір) інгібують дію нейрамінідази вірусів грипу типів А і В, що забезпечує вихід віріонів з клітини, ніж проникнення їх в здорові клітини, гальмують поширення вірусів в організмі. Озельтамівір виявився ефективним при захворюваннях, обумовлених пташиним вірусом А (Н5N1).

Рибавірин використовується при РСВ-бронхиолитах у важких хворих в дозі до 20 мг / кг / добу у вигляді аерозолю через інгалятор протягом 3-7 днів.

Σ-амінокапронова кислота (Σ-АКК) - інгібітор фібринолізу, має противірусну і протиалергічною активністю. Призначається перорально з одночасним промиванням носових ходів 5% розчином. При важких формах захворювання, особливо при порушенні фібринолізу, вводиться внутрішньовенно під контролем коагулограми. Призначення SΣ-АКК протипоказано при схильності до тромбозів і порушенні видільної функції нирок.

Значна роль в противірусної захисту належить системі інтерферонів (ІФН), які формують захисний бар'єр набагато раніше специфічних імунних реакцій, стимулюючи клітинну резистентність, роблячи клітини непридатними для розмноження вірусу. Продукція і секреція цитокінів (ІФН α, β, інтерлейкін-1, 6, 8) розвивається дуже швидко, одночасно з взаємодією мікроорганізмів з макрофагами, що впливає на подальший специфічна імунна відповідь. Антивірусні властивості в більшій мірі виражені у ІФН α і ІФН β, в той час як імунорегуляторні і антипроліферативні - у ІФН γ. За допомогою реалізації цих властивостей і поєднання їх з функціями інгібування основних клітинних репродуктивних процесів досягається висока ефективність і універсальність ІФН як чинників, що забезпечують захист організму від широкого спектра інфекційних агентів (віруси, мікроорганізми). ІФН γ є фактором диференціювання В-клітин, спеціалізованим індуктором активації макрофагів. Продуцентами цієї молекули є активовані Т-лімфоцити (Тh-1) і природні кілери. ІФН γ індукує і стимулює продукцію прозапальних монокинов (інтерлейкінів-1, 6), різко посилює антимікробну і протизапальну активність - за рахунок підвищення продукції клітинами супероксидних радикалів - і пригнічує Тh-2-відповідь.

Нативний лейкоцитарний інтерферон (ІФН альфа) (1000 МО / мл). Його введення 4-6 разів на день в ніс в загальній дозі 2 мл в 1-2-й день хвороби може сприяти припиненню розвитку грипу та ряду інших ГРВІ.

Гриппферон - рекомбінантний ІФН a-2 (10 000 МО / мл), у вигляді назальних крапель може застосовуватися у дітей від народження і у дітей з обтяженим алергологічним анамнезом. При перших ознаках захворювання застосовують протягом перших 5 днів: дітям від народження до 1 року - по 1 краплі в кожну ніздрю 5 разів на день; від 1 до 3 років - по 2 краплі в кожну ніздрю 3-4 рази на день; від 3 до 14 років по 2 краплі в кожну ніздрю 5-6 разів на день; старше 14 років - по 3 краплі в кожну ніздрю 5-6 разів на день.

Віферон (ІФН альфа на основі масла какао), реаферон (ІФН альфа в поєднанні з вітамінами Е і С) у вигляді ректальних супозиторіїв, які тривалий час циркулює в крові, зниження його рівня в сироватці починається лише через 12 ч. Призначають по 150 000-500 000 ME 2 рази на добу протягом 5 днів.

Реаферон-ЄС-Ліпінт (ІФН альфа-2b, рекомбінантний, укладений в ліпосоми в кількості 0,5 млн МО і антиоксиданти - вітаміни Е і С) призначений для перорального застосування.

Індуктори інтерферону - різнорідна група синтетичних сполук і засобів рослинного походження, здатна індукувати в організмі людини продукцію інтерферону. З природних індукторів ІФН найбільш активні віруси двухспіральной РНК, полінуклеотіди, ендотоксини, вакцини, анатоксини, мітогени (М. Дейл, 1998). У терапії ГРВІ частіше використовуються синтетичні препарати.

Арбідол - пригнічує специфічну репродукцію вірусів грипу А і В, є індуктором ІФН. Призначається дітям 6-12 років по 0,1 г, старше 12 років - по 0,2 г 4 рази на добу. При неускладнених формах грипу та ГРВІ курс лікування становить 3 дні, при ускладнених формах - 5 днів, потім рекомендований прийом 1 раз на тиждень протягом 4 тижнів.

Циклоферон (кріданімод) - нізькомолекулярніх Речовини, что спріяють синтезу ендогенніх ІФН. Використовується для лікування грипу, інших респіраторних інфекцій. Циклоферон призначають дітям в дозі 6 мг / кг 1 раз на добу, але не більше 250 мг, протягом 2 днів поспіль, потім через день; курс - 5 ін'єкцій.

Неовир (оксодігідроакрідініл ацетат натрію) - низькомолекулярний індуктор ендогенного інтерферону. Використовуються для лікування грипу, інших респіраторних інфекцій. Розчин для ін'єкцій вводять внутрішньом'язово, разова терапевтична доза становить 250 мг (1 ампула), на курс лікування - по 250 мг через день (5 ін'єкцій).

Полудан показаний при аденовірусних і герпетичних ураженнях очей, очні краплі вводять в кон'юнктивальний мішок 6-8 разів на добу, у міру поліпшення стану число інстиляцій скорочують до 3-4 на добу або вводять препарат під кон'юнктиву по 100 мкг (0,5 мл) щодня або через день. Курс лікування - 15-20 ін'єкцій.

Аміксин застосовують у дітей старше 7 років внутрішньо після їжі по 0,06 г 1 раз на день в 1, 2 і 4-й день лікування.

Анаферон дитячий - інтерфероніндуцірующій препарат, що містить надмалі дози антитіл до ІФН γ. Пероральне введення препарату підвищує спонтанну вироблення лімфоцитами ендогенного ІФН g, що сприяє підвищенню функціональної активності Т-ефекторів (переважно Тh-1 типу і в меншому ступені - Th-2), В-лімфоцитів і NК-клітин, стимулює антитілоутворення і підсилює фагоцитарну активність нейтрофілів і макрофагів. Достатній рівень активації макрофагів і активне антителообразование дозволяють попередити бактеріальні ускладнення після вірусної інфекції. Стимуляція ІФН g перспективна для корекції зсуву імунної відповіді в бік Th-2 при БА. Препарат призначається в перші 2 год по 1 таблетці кожні 30 хв, потім в першу добу ще 3 таблетки через рівні проміжки часу. З другої доби по 1 таблетці 3 рази на день - до одужання. Дозволений до застосування у дітей з 6-місячного віку, може розчинятися у воді.

Профілактика вірусних інфекцій у дітей

Профілактику вірусних інфекцій у дітей сьогодні не можна визнати задовільною. Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених цій проблемі, універсального методу профілактики до теперішнього моменту не знайдено. Багато питань виникає з приводу профілактики респіраторних інфекцій у пацієнтів, які страждають БА. Найбільш ефективними сьогодні є вакцинація, інтерферонопрофілактіка, діспозіціонние методи.

Сенсибілізація як один з основних чинників формування захворювання довгий час розглядалася педіатрами як ризик виникнення поствакцинальних ускладнень, що призвело до низького охоплення профілактичними щепленнями дітей з БА. Сьогодні в рамках розглянутих нами аспектів взаємозв'язку респіраторних інфекцій та БА необхідність профілактичних щеплень не викликає сумнівів, але наявний арсенал вакцин не дозволяє в повній мірі вирішувати проблему методами специфічної профілактики. Вакцинація проти грипу дітей з БА старше 6 міс повинна бути щорічною і проводиться переважно з використанням спліт-вакцин (ваксигрип, Флюарикс). З огляду на той факт, що вірусна інфекція у дітей з БА часто супроводжується бактеріальними ускладненнями, вакцинація проти гемофілюсной інфекції є необхідною. Наявність цього щеплення серед обов'язкових в календарях більшості розвинених країн дозволило різко знизити рівень захворюваності. Виявлена ​​зв'язок формування БА з кашлюк вимагає обов'язкової вакцинації дітей з груп ризику. Ацелюллярние вакцини (Інфанрікс) відрізняються значно меншою реактогенностью у дітей з алергічними захворюваннями і забезпечують формування стійкого імунітету. Сьогодні в Росії накопичений досвід вакцинації проти пневмококової інфекції дітей з БА. Комплексна вакцинація проти грипу і пневмококової інфекції не збільшує кількості поствакцинальних небажаних реакцій, і при адекватній базисної терапії та раціональної підготовки до введення вакцини не викликає загострень БА, але дає можливість виробити повноцінний імунна відповідь, що істотно знижує кількість вірусних і бактеріальних інфекцій у дітей з БА і в кінцевому підсумку дозволяє домогтися більш повного контролю над перебігом БА і поліпшити якість життя пацієнтів (Н. А. Геппе, А. Б. Малахов, 2005).

Відсутність специфічної профілактики РСВ-інфекції - найбільш значущою у формуванні захворювання у дітей - зумовлює появу досліджень, присвячених неспецифічних методів запобігання захворюванням. Для цієї мети можна використовувати засоби, що володіють противірусною активністю (хіміотерапевтичні препарати, ІФН і індуктори ІФН), хоча їх ефективність не завжди висока. Використовувані місцево (в ніс, в очі) мазі (флореналь 0,5%, оксолінова мазь 1-2%, бонафтон, Локферон і ін.) Можуть застосовуватися при аденовірусної інфекції, але наскільки дієво вони запобігають розвитку інфекції оцінити важко.

Перспективним напрямком є ​​використання індукторів ІФН. При їх введенні виробляється ендогенний ІФН, що не володіє антигенів. Синтез індукованого ІФН в організмі збалансований і піддається контрольно-регуляторних механізмів (репрессор-трансляції), що забезпечує захист організму від перенасичення ІФН. Одноразове введення в організм індуктора ІФН забезпечує відносно довгу циркуляцію ендогенного ІФН. Індуктори ІФН поєднуються з різними медикаментозними засобами, традиційно застосовуваними в клінічній практиці, забезпечують при комбінованому використанні синергічний ефект.

З цією метою представляє інтерес застосування вже згадуваного раніше Анаферон дитячого, вітчизняного препарату, до складу якого входять афінно очищені антитіла до ІФН γ людини. Підвищення освіти ендогенного ІНФ γ надає модулюючий вплив на всі ключові компоненти імунної системи: фагоцитоз, гуморальний і клітинний імунітет, в тому числі знижує рівень Th-2-активації, що забезпечує не тільки профілактику ГРВІ, а й, як показали останні дослідження, покращує контроль БА, особливо у дітей раннього віку при легкому перебігу захворювання. Слід підкреслити добру переносимість препарату, що важливо для дітей з БА.

Таким чином, гострі респіраторно-вірусні інфекції залишаються значимим фактором зовнішнього середовища, який впливає на формування БА, а також є тригером загострень. Раціональна тактика лікування пацієнтів з використанням противірусних препаратів дозволяє зменшити тривалість і тяжкість інфекційного процесу на тлі БА. Впровадження профілактичних програм, в тому числі вакцинації, забезпечує не тільки зниження інфекційної захворюваності, але і дає можливість домогтися кращого контролю над перебігом БА.

література

1. Балаболкин І. І. Респіраторні вірусні інфекції у дітей з бронхіальною астмою / І. І. Балаболкин, Т. Б. Сенцова, В. А. Булгакова // Національний конгрес з хвороб органів дихання, 10-й: зб. резюме. СПб., 2000. № 242. С. 68.
2. Бронхіальна астма у дітей: діагностика, лікування та профілактика: науково-практична програма. М., 2004. 46 с.
3. Геппе Н. А. Алергія у дітей. Основи лікування і профілактика: посібник для лікарів / Н. А. Геппе, В. А. Ревякіна. М., 2002. 120 с.
4. Мітковська О. А. Взаємний вплив атопічних і респіраторних інфекційних захворювань / О. А. Мітковська, В. С. Мошкевіч // Національний конгрес з хвороб органів дихання, 14-й: зб. резюме. М., 2004. С. 289.
5. Національна програма «Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика ». М., 1997. 93 с.
6. Пневмококковая інфекція респіраторної системи в дитячому віці (клініка, діагностика, принципи лікування та профілактика) / Н. А. Геппе, А. Б. Малахов, М., 2005. 84 с.
7. Загальна алергологія / Г. Б. Федосєєв. Т. 1. СПб., 2001. 816 с.
8. Попередження алергії і алергічної астми: про результати спільного засідання експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я та Всесвітньої організації алергії, Женева, 8-9 січ. 2002 р .// Алергологія. 2004. № 1. С. 44-52.
9. Ревякіна В. А. Актуальні проблеми дитячої алергології / В. А. Ревякіна // Зап. з часів. педіатрії. 2002. № 2 (Додаток. 1). С. 3-4.
10. Сергієнко Д. Ф. Роль хламідійної інфекції в перебігу бронхіальної астми у дітей / Д. Ф. Сергієнко та ін .// Національний конгрес з хвороб органів дихання, 12-й .: тез. доп. М., 2002. С. 102.
11. Стандартизовані принципи діагностики, лікування та екстреної профілактики грипу та інших гострих респіраторних інфекцій у дітей // під ред. О. І. Кисельова. СПб., 2004. 96 с.
12. Чучалин А. Г. Бронхіальна астма. М .: Російський лікар, 2001. 128 с.
13. Asthma / Chung F., Fabri L. European Respiratory monograph. 2003; 8: 283.
14. Gern JE Viral and bacterial infections in the development and progression of asthma / JE Gern // J. Alergy Clin. Immunol. 2000; 105: 2: 497-502.
15. Grunberg K. Experimental rhinovirus 16 infection iscreases intercellular adhesion molecule-1 expression in bronchial epithelium of asthmatics regardless of inhaled steroid treatment / K. Grunberg et al.//Clin. Exp. Allergy. 2000; 30: 7: 1015-1023.
16. Global strategy for asthma management and prevention // National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education Program. Expert panel report. 2004: Додати 182.
17. Hammerschlag MR The intracellular life of Chlamydiae / MR Hammerschlag // Semin Pedatr. Infect. Dis. 2002; 13 (4): 239-248.
18. Kraft M. The role of bacterial infections in asthma / M. Kraft // Clin. Chest. Med. 2000; 21: 301-313.
19. Kuga H. The correlation between the exacerbation of bronchial asthma and picornavirus (human rhino virus) infection in throat garales by RT-PCR / H. Kuga et al. // Arerugi. 2000; 49: 4: 358-364.
20. Martinez FD Global Strategy for Asthma Managment and Prevention. Revised 2002 / Martinez // National Institutes of health. 2002. Development of wheezihg Disoders and asthma in Preschool Children // Pediatrics. 2002; 109: 102: 362-367.
21. Matthews SM Early life risk factors for late onset wheezing in childhood / SM Matthews et al. // Eur. Respir. J. 2001; 18: 369.
22. Nafstad P. Early respiratory infections and childhood asthma / P. Nafstad, P. Magnus, JJ Jaakkola // Pediatrics. 2000; 106; 3: 38.
23. Nicolai T. Pollution and the development of allergy: the East and West Germany story / T. Nicolai, E. Mutius // Arch. Toxicol. 1997; 19: 201-206.
24. Peat JK Prevention of asthma / JK Peat // Eur. Respir. J. 1996; 9; 7: 1545-1555.
25. Senna G. L'epidemiologia delle allergopatie respiratorie: molte domande, poche risposte / G. Senna [et al.] // Recenti Prog. Med. 1997; 88; 7-8: 303-308.
26. Sentsova TB Respiratory viral infections in childhood bronchial asthma / TB Sentsova [et al.] // Allergy. 2001; 56; 68: 194.
27. Tuffaha A. The role of respiratory viruses in acute and chronic asthma / A. Tuffaha, E. Gern, RF Lemanske // Clin. Chest. Med. 2000; 21, 2: 289-300.
28. Veber HP Croup (C) and reccurent croup (RC): Their assosiation with asthma and allergy. An epidemiological study in 5861 children, aged 6-7 year / HP Veber [et al.] // Eur. Respir. J. 1997; 10; 25: 304.
29. Weiland SK Prevalence of respiratory and atopic disorders among children in the East and West of Germany five years after unitication / SK Weiland [et al.] // Eur. Respir. J. 1999; 14; 4: 862-870.
30. Wieringa MH Higher asthma occurrence in an urban than a suburban area: role of house dust mike skin allergy / MH Wieringa [et al.] // Eur. Respir. J. 1997; 10: 1460-1466.
31. Wright AL Epidemiology of asthma and recurrent wheeze in childhood / AL Wright // Clin. Rev. Allergy and Immunol. 2002; 22: 33-44.
32. Yamaya M. The patogenesis and therapy of virus infection-induced seline bronchial asthma /
33. M. Yamaya, H. Sasaki // Nippon Ronen Ingakkai Zasshi. 2000; 37; 6; 464-468.

Е. Г. Кондюріна, доктор медичних наук, професор
Т. Н. Йолкіна, доктор медичних наук
В. В. Зеленська, доктор медичних наук
Новосибірська державна медична академія, Новосибірськ