МДМСУ ім. Н.А. Семашко Науковий Центр здоров'я дітей РАМН, Москва
ММА імені І.М.Сеченова
Станція швидкої та невідкладної медичної допомоги, Москва,
Національне науково-практичне товариство швидкої медичної допомоги, Москва
П
про даними Національного науково-практичного товариства швидкої медичної допомоги, в РФ щорічно частота бронхіальної астми (БА) становить 3-5% на кожні 100 тис. Викликів бригад швидкої медичної допомоги (ШМД). При цьому 10-12% хворих на бронхіальну астму госпіталізуються. Незважаючи на опубліковані міжнародні рекомендації, прийняті національні програми з профілактики та лікування БА у дорослих і дітей, на догоспітальному етапі відсутній єдиний підхід до ведення хворих на бронхіальну астму, що знижує якість надання невідкладної медичної допомоги.
БА є хронічне, алергічне запалення дихальних шляхів, що приводить до гіперреактивності бронхів, їх обструкції внаслідок бронхоконстрикції, набряку слизової і обтурації в'язким секретом, клінічно що виявляється респіраторними симптомами. Діагноз БА на догоспітальному етапі ставиться на підставі скарг на задишку або задуха, появи свистячих хрипів, кашлю і їх зникнення спонтанно або після застосування бронхоспазмоділататоров. В анамнезі уточнюється зв'язок зазначених симптомів з факторами ризику БА; наявність у хворого або його родичів встановленої БА або інших алергічних захворювань. При клінічному обстеженні виявляють вимушене положення, участь допоміжної дихальної мускулатури в акті дихання, сухі хрипи, які чути на відстані і / або при аускультації над легкими. При наявності (в тому числі і у хворого) пікфлоуметра або спірометра реєструється значна бронхообструкція - обсяг форсованого видиху за 1 сек (ОФВ1) або пікова швидкість видиху (ПСВ) менше 80% від належних або нормальних значень.
Загострення БА може протікати у вигляді гострого нападу або затяжного стану бронхіальної обструкції. Приступ БА - гостро розвинене і / або прогресивно погіршується експіраторное задуха, утруднене і / або свистяче дихання, спастичний кашель, або поєднання цих симптомів при різкому зниженні показника пікової швидкості видиху.
Загострення у вигляді затяжного стану бронхіальної обструкції характеризується тривалим (дні, тижні, місяці) утрудненням дихання з клінічно вираженим синдромом бронхіальної обструкції, на тлі якого можуть повторюватися гострі напади бронхіальної астми різної тяжкості. Загострення БА є основною причиною викликів СМП і госпіталізації пацієнтів. Оцінка загострення БА проводиться за клінічними ознаками і (за наявності пікфлоуметра) функціональним дихальним пробам. Загострення за ступенем тяжкості може бути легким, середньотяжким, важким і у вигляді астматичного статусу (табл. 1).
Таблиця на стор 863.
Тактика лікаря при лікуванні нападу бронхіальної астми має декілька загальних принципів: при огляді лікаря необхідно за клінічними даними оцінити ступінь тяжкості загострення, визначити ОВФ1 і ПСВ (за наявності пікфлоуметра) (табл. 2); по можливості обмежити контакт з причинно-значущими алергенами або пусковими факторами; за даними анамнезу уточнити, яке лікування проводилося (бронхоспазмолітичну препарати, шляху введення; дози і кратність призначення; час останнього прийому препаратів; отримання хворим системних кортикостероїдів і в яких дозах); виключити ускладнення (наприклад, пневмонію, ателектаз, пневмоторакс або пневмомедиастинум); надати невідкладну допомогу в залежності від тяжкості нападу; оцінити ефект терапії (задишка, ЧСС, АТ, приріст ПСВ> 15%).
Сучасне надання допомоги хворим при загостренні БА означає застосування тільки таких груп лікарських засобів (табл. 3): селективні b 2-агоністи адренорецепторів короткої дії - сальбутамол, фенотерол; холіноблокуючу кошти - іпратропіум бромід; комбінований препарат беродуал (фенотерол + іпратропіум бромід); 3) глюкокортикоїди; 4) метилксантини (теофілін).
Таблиця на стор 865.
Основною метою при лікуванні загострення БА є зменшення бронхообструкції та забезпечення адекватного газообміну. Терапію під час нападу починають з інгаляцій короткодействующих селективних b 2 -агоністів. Швидкість дії, відносно простий спосіб використання і невелика кількість побічних ефектів роблять інгаляційні b 2-агоністи препаратом першого ряду для купірування нападу БА. При їх застосуванні можливі порушення ритму, артеріальна гіпертензія, збудження, тремор рук. Побічні ефекти більш очікувані у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи, в старших вікових групах, при неодноразовому застосуванні бронходилататора, залежать від дози і способу введення препарату. Відносні протипоказання до застосування інгаляційних b 2 -агоністів - тиреотоксикоз, пороки серця, тахіаритмія і виражена тахікардія, гостра коронарна патологія, декомпенсований цукровий діабет, підвищена чутливість до b-адреноміметиків.
В якості альтернативи сальбутамолу, особливо у літніх пацієнтів, може використовуватися комбінований препарат - беродуал. Одна доза препарату містить 0,05 мг b 2-агоніста фенотеролу і 0,02 мг М-холіноблокатори іпратропіума броміду. Потенціювання бронхолитического дії цих препаратів не супроводжується збільшенням ризику розвитку побічних ефектів. Початок дії беродуала - через 30 с, максимум - через 1-2 ч, тривалість - 6 год.
При легкому загостренні БА інгаляцій бронхолітиків, як правило, виявляється досить; при неефективності першої інгаляції через небулайзер (перших 2 вдихів аерозолю) можлива повторна інгаляція бронхолітиків (повторне вдихання 1-2 доз препарату) через 20 хв (до поліпшення стану або до появи побічних ефектів, зазвичай не більше 3-х разів протягом 1 год) .
Гормонотерапія необхідна при середньотяжкому і тяжкому загостренні БА у разі недостатнього ефекту від терапії b-адреноміметиків; при загрозі зупинки дихання; при анамнестичних вказівках на необхідність застосування глюкокортикоїдів для купірування загострення БА. Дозування преднізолону може варіювати від 20 до 150 мг залежно від тяжкості стану, препарат вводиться внутрішньовенно струменевий або краплинно в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Інші глюкокортикоїди (наприклад, метилпреднізолон) застосовуються в еквівалентній дозі. При необхідності можливе застосування гормонів у вигляді інгаляцій через небулайзер - наприклад, будесоніду. Ефект глюкокортикоїдів розвивається через 4-6 год від моменту введення препарату. У випадках тривало поточної вираженою БА терапевтична дія може стати помітним лише через кілька діб гормонотерапії. У той же час чутливість b-адреноблокатори до адреномиметикам може відновитися значно раніше - через 1-2 години після в / в введення, тому в цей період доцільно паралельно з глюкокортикоїдами продовжувати бронхолітичну терапію.
Короткочасне призначення глюкокортикоїдів (2-4 дні) зазвичай не викликає значних побічних ефектів. При призначенні високих доз можливі підвищення артеріального тиску, збудження, порушення серцевого ритму, виразкові кровотечі. Протипоказання до застосування глюкокортикоїдів: виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, висока артеріальна гіпертензія, ниркова недостатність, системні грибкові захворювання, підвищена чутливість до глюкокортикоїдів в анамнезі.
У сучасному лікуванні БА широко використовується аерозольна терапія, що пов'язано з можливістю швидкої доставки препаратів в дихальні шляхи, високою місцевою активністю інгаляційних засобів, неінвазивністю, зменшенням системних побічних ефектів. Використання дозуючих аерозольних інгаляторів (ДАЇ) з Бронхоспазмолітичний препаратами у дітей і нерідко у дорослих пацієнтів утруднено у зв'язку з недоліками інгаляційної техніки, віковими особливостями, тяжкістю стану. Це впливає на дозу, потрапляє в легені, і, отже, знижує відповідну реакцію.
Переваги небулайзерної терапії: відсутність необхідності в координації дихання з надходженням аерозолю; можливість використання високих доз препарату і отримання фармакодинамічної відповіді за короткий проміжок часу; безперервна подача лікарського аерозолю з мелкодісперснимі частинками; швидке і значне поліпшення стану внаслідок ефективного надходження в бронхи лікарської речовини; легка техніка інгаляцій. Мета небулайзерної терапії полягає в доставці терапевтичної дози препарату в аерозольній формі безпосередньо в бронхи хворого та отриманні фармакодинамічної відповіді за короткий період часу (5-10 хвилин).
Основні показання до застосування небулайзерів на догоспітальному етапі лікування БА: необхідність застосування високих доз препаратів; цілеспрямована доставка препарату в дихальні шляхи; якщо мають місце ускладнення при застосуванні звичайних доз лікарських засобів і висока частота застосування інгаляційних кортикостероїдів та інших протизапальних засобів; у дітей, особливо перших років життя; тяжкість стану (відсутність ефективного вдиху); перевагу хворого.
Є певні критерії ефективності проведеного лікування. «Хорошим» вважається відповідь на проведену терапію, якщо: стан стабільний, зменшилася задишка і кількість сухих хрипів у легенях; ПСВ збільшилася на 60 л / хв, у дітей - на 12-15% від початкового. «Неповним» вважається відповідь на проведену терапію, якщо стан нестабільний, симптоми у колишньої ступеня, зберігаються ділянки з поганою провідністю дихання, немає приросту ПСВ. «Поганим» вважається відповідь на проведену терапію, якщо симптоми колишньої ступеня або наростають, ПСВ погіршується.
При відсутності небулайзера або при наполегливій прохання хворого можливе введення теофіліну 2,4% розчину 10,0-20,0 мл внутрішньовенно протягом 10 хвилин. Після в / в введення в дію теофіліну починається відразу і триває до 6-7 ч. Характерна вузька «терапевтична широта» препарату, тобто навіть при невеликій передозуванні теофіліну можливий розвиток побічних ефектів з боку серцево-судинної системи (різке падіння артеріального тиску, серцебиття, порушення ритму серця, болі в області серця), шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, діарея), ЦНС (головний біль, запаморочення, тремор, судоми). Під час введення теофіліну переважно горизонтальне положення пацієнта; при підвищеної небезпеки виникнення побічних ефектів (тахікардія, аритмія, гіпотонія) препарат вводять в / в крапельно під контролем АТ, ЧСС і загального стану пацієнта. Якщо пацієнт попередньо отримував терапію пролонгованими препаратами теофіліну, доза, що вводиться внутрішньовенно теофіліну повинна бути знижена вдвічі. Протипоказання для в / в введення теофіліну: епілепсія; гостра фаза інфаркту міокарда; артеріальна гіпотонія; пароксизмальна тахікардія, екстрасистолія; підвищена чутливість до препарату.
Для лікування бронхіальної астми не показані психотропні засоби (зокрема транквілізатори - в зв'язку з можливістю пригнічення дихання за рахунок центрального миорелаксирующего дії) і наркотичні анальгетики (небезпека пригнічення дихального центру). Антигістамінні засоби можуть посилювати бронхообструкції за рахунок підвищення в'язкості мокротиння. Крім того, спорідненість цих препаратів (наприклад, дифенгідраміну) до Н1-гістамінових рецепторів значно нижче, ніж у власне гістаміну. Відповідно, при використанні блокаторів Н1-гістамінових рецепторів гістамін, вже зв'язавшись з рецепторами, які не витісняється, тобто є лише профілактичну дію. Крім того, гістамін не грає провідну роль в патогенезі нападу бронхіальної астми.
Чи не доведена ефективність масивної гідратації. При загостренні БА показана лише адекватна регідратація з метою поповнення втрат рідини з потом або внаслідок посиленого діурезу після використання теофіліну. Чи не показано, а в ряді випадків (при «аспириновой» астмі) і протипоказано застосування нестероїдних протизапальних засобів. Недоцільно повторне застосування теофіліну, а також використання його після адекватної інгаляційної терапії b 2-агоністами - ризик розвитку побічних ефектів (тахікардія, аритмії) від подібного лікування перевищує користь від введення теофіліну. Одночасне використання теофіліну і серцевих глікозидів в умовах гіпоксемії загрожує розвитком порушень серцевого ритму, в тому числі шлуночкових. Крім того, немає зв'язку між дозою серцевих глікозидів і їх впливом на активність синусового вузла, тому їх дія на ЧСС при синусовому ритмі непередбачувано. Невиправдано також широке застосування епінеріна при БА; це препарат показаний для екстреного лікування анафілаксії або ангіоневротичного набряку, а при БА ризик розвитку серйозних побічних ефектів перевищує користь.
Показаннями для госпіталізації хворих БА служать: важке загострення астми; відсутність відповіді на бронходілатаціонную терапію; хворі з групи ризику смерті від бронхіальної астми; загроза зупинки дихання; несприятливі побутові умови. Після прийняття рішення про переведення хворого БА в стаціонар необхідно передбачити підготовку транспорту, умови транспортування і лікувальні заходи, які тривають в дорозі (в машині повинні бути забезпечені парентеральне введення лікарських препаратів, санація трахеобронхіального дерева, оксигенотерапія, інтубація трахеї, ШВЛ). Іншими словами, лікарі швидкої допомоги зобов'язані зробити все, щоб під час транспортування мінімізувати виникнення загрози для життя пацієнтів.
