Ювенільний артрит: особливості клініко-інструментальної картини і диференціальної діагностики

1. Клінічна картина ЮІА
2. Діагностика ювенільного артриту
3. Диференціальна діагностика моно-, олигоартрита у дітей

Частина 1

Ювенільні артропатии представляють собою велику відокремлену групу гетерогенної патології опорно-рухового апарату дитячого віку, зі схожими патогенетичними механізмами, але різними за характером клінічного перебігу і наслідків захворювання. За своєю природою артропатии можуть бути гострі і хронічні, септичні та асептичні, первинні або вторинні по відношенню до розвитку запального процесу. Терміном «ювенільний артрит (ЮА)» позначають групу первинно-хронічних запальних захворювань суглобів у дітей невідомої етіології, які характеризуються однотипними структурними, морфологічними і функціональними змінами. Артрит тривалістю більше трьох місяців, дебют захворювання у віці до 16 років, виняток неревматической суглобової патології є основними критеріями установки діагнозу «ювенільний артрит». У той же час хронічний артрит (синовіт) може бути одним із проявів остеохондропатії, спадкової патології скелета, пухлини або пухлиноподібних освіти суглоба, аутовоспалітельного синдрому, коагулопатії, інфекційного процесу, травми і ряду інших захворювань. Різноманіття нозологічних форм, схожість клініко-інструментальної картини і хронічний характер перебігу визначають групу артропатий дитячого віку як одну з численних і трудомістких в діагностиці і виборі тактики терапії.

В даний час прийнято вважати, що ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) - це часто зустрічається хронічне запальне захворювання суглобів у дітей мультифакторній природи, яке характеризується тривалим прогресуючим перебігом, що призводить до розвитку контрактур і втрати функції суглобів. В основі захворювання лежить хронічний прогресуючий запальний процес внутрішнього шару капсули суглоба (синовіальна оболонка), який призводить до деструкції хряща і кісткової тканини. Поширеність захворювання в різних країнах становить від 16 до 150 випадків на 100 000 населення. ЮІА достовірно зустрічається частіше таких відомих захворювань, як лейкемія, цукровий діабет, запальні захворювання кишечника [1, 11, 19].

На різних континентах в позначенні хронічного артриту у дітей використовується широкий спектр термінів - хвороба Стілла, ювенільний артрит, ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА), інфекційний неспецифічний артрит, ювенільний хронічний артрит (Юха), деформуючий артрит, ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА). У Російській Федерації термін «ювенільний артрит» є лише узагальнюючим і включає, згідно МКБ Х (міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду), лише кілька форм артритів: ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА), ювенільний хронічний артрит (Юха), ювенільний анкілозуючийспондиліт ( ПАС), псоріатичний артрит (пСА) і деякі інші. Дитячими ревматологами більшості західноєвропейських країн з успіхом використовуються три основні класифікаційні системи ЮА (табл. 1) [3, 5].

Згідно з останніми критеріями Міжнародної ліги асоціацій ревматологів (International League of Associations for Rheumatology, ILAR, 2001, 2004), ЮІА включає кілька клінічних форм артритів, об'єднаних між собою в підгрупи на підставі характеру перебігу і наслідків захворювання (ILAR, 2001, 2004). Клінічна гетерогенність ЮІА визначається мультифакторній природою захворювання і розвивається на основі генетичної схильності під впливом зовнішніх факторів середовища. В даний час активно вивчаються молекулярні основи розвитку та підтримки хронічного запалення в суглобі. За останній час було виявлено кілька десятків однонуклеотидних поліморфізмів «генів-кандидатів», асоційованих з різними варіантами перебігу ЮІА (PTPN22, ERAP1, IL23R, Р53, MDR1 і ін.) [6-8, 22, 27].

Клінічна картина ЮІА

Больовий синдром має свою особливість і виникає виключно при пасивних або активних рухах в суглобах, при цьому діти в спокої, так само як і в нічний час, скарг на болі в суглобах не пред'являють. У дітей раннього віку при ураженні дрібних суглобів кистей і стоп больовий синдром може повністю бути відсутнім. Ранкова скутість, яка визначається як короткочасна кульгавість з відчуттями вираженої хворобливості в одному або декількох суглобах, є класичним проявом хронічного запального процесу з захопленням сухожильно-зв'язкового апарату. Ступінь дефігураціі суглоба залежить від виду і характеру запального процесу, а саме ексудативного або ексудативно-проліферативного синовіту, який, як правило, характеризується збільшенням обсягу суглоба. У той же час проліферативно-склеротичного ураження синовіальної оболонки більш властиво протягом по типу «сухого синовіту». Набряк може мати місце при будь-якому варіанті синовіту і, як правило, не носить строго локального характеру, крім випадків ентезопатії. Патологічні звуки в суглобах можуть бути обумовлені власне рідинної частиною синовии, надлишкової проліферації синовіальної оболонки, а також характерною нерівністю суглобових поверхонь хрящової частини епіфізів і надколінка. Блоки в суглобах, патологічний болюче хрускіт або клацання, відчуття оніміння є нехарактерними симптомами для ревматичної патології. Точка максимальної хворобливості, як правило, відсутня, при цьому больові відчуття виникають як при пальпації в області проекції суглобової щілини, так і в області гіпертрофованої, запаленої синовіальної оболонки. Найчастіше маленькі діти не здатні локалізувати біль в суглобі, набряк області суглоба може слабо визуализироваться зважаючи фізіологічно надлишкового підшкірно-жирового шару, а першими ознаками суглобового синдрому можуть бути лише обмеження рухів або кульгавість. Будь суглоб може бути мішенню ювенільного артриту, проте найбільш часто вражаються великі і середні суглоби, а саме колінні, гомілковостопні, променезап'ясткові, ліктьові, тазостегнові; рідше - дрібні суглоби кистей і стоп. При важких варіантах перебігу захворювання залучаються «синовіальні суглоби» шийного відділу хребта і скронево-щелепної суглоб з формуванням артрозу. Формування контрактури носить прогресуючий характер і в ранньому дебюті захворювання істотне обмеження амплітуди рухів, як правило, не характерно [14, 17, 18, 20].

Термін «олиго- або пауціартріт» в структурі ЮІА відображає варіант суглобового ураження у дітей, при якому запальний процес зачіпає не більше 4 суглобів за період перших 6 місяців хвороби. Цей варіант суглобового ураження зустрічається в 50-60% випадків і характерний виключно для дитячого віку. Нерідко при олигоартрите є ураження колінного або гомілковостопного суглоба і міжфалангового суглоба кисті, причому останнє часто проглядається. Чверть дітей, які страждають олігоартріта, мають картину рецидивуючого моноартрита, описуваного як «німий» артрит, з поразкою, як правило, колінного, рідше - гомілковостопного суглобів, без ознак лабораторної запальної активності. Залучення двох і більше суглобів на ранньому етапі в запальний процес істотно полегшує діагностику артриту. Нерідко відзначається абортивний перебіг олигоартрита з виходом в тривалу ремісію. Власне олігоартріт може бути персистирующим або мати поширюється форму в тому випадку, коли відбувається залучення нових суглобів (≥ 5 в сумі) через 6 місяців після дебюту захворювання. Персистирующий олігоартріт найбільш характерний для дівчаток раннього віку з дебютом у віці до 6-8 років і проявляється асиметричним (одностороннім) поразкою суглобів нижніх кінцівок. Перебіг захворювання асоціюється з підвищеним титром антинуклеарних фактора (більш 1/160), з високим ризиком ураження очей (ревматоїдний увеїт або іридоцикліт), при цьому, за деякими даними, до 20% дітей даної групи можуть мати асимптоматический увеїт. У решти дітей олігоартріт може мати поширений характер перебігу з виходом в поліартрит, при цьому залучення нових суглобів може бути навіть на 2-3 році захворювання [15, 16, 21, 23, 25].

Суглобовий поразка при поліартриті (більше 5 суглобів) кардинально відрізняється від олигоартрита і носить, як правило, симетричний характер з залученням суглобів верхніх і нижніх кінцівок, в тому числі шийного відділу хребта і скронево-щелепних суглобів. Захворювання більш характерно для дівчаток, проте зустрічаються важкі форми і серед хлопчиків. Виділяють два піки захворювання: перший - від року до п'яти років, другий - від десяти до чотирнадцяти років. Для дітей раннього віку найбільш характерний дебют з ураженням одного-двох суглобів, з швидким залученням більшої кількості суглобів протягом перших шести місяців хвороби. Перші прояви артриту можуть бути не настільки яскравими, тому часто початок ЮІА кілька змазано. Одним з проявів захворювання в цьому віці може бути дактиліт з подальшим розвитком картини поліартриту. Для даної підгрупи дітей нехарактерно наявність ревматоїдного фактора (РФ), однак ступінь суглобового ураження залишається не менше агресивною, ніж у дорослих з РФ +. При цьому зберігається ризик ураження очей, який тісно взаємопов'язаний з підвищеним титром антинуклеарних фактора (АНФ). Для дітей старшого віку більш характерно манифестное початок захворювання з ураженням декількох груп суглобів одночасно. Найчастіше дебют поліартриту клінічно проявляється артритом дрібних суглобів кистей або стоп, хоча в подальшому захворювання може мати поширену форму з залученням практично всіх груп суглобів, включаючи шийний відділ хребта і тазостегнові суглоби. Саме цієї підгрупи можна поділити на два підтипу за наявністю РФ. Деякі діти даної підгрупи можуть бути носіями гена HLADR4 і / або мати антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду (анти-CCP), які, як показали деякі дослідження, можуть безпосередньо відображати ступінь агресивності перебігу захворювання, однак частка таких дітей вкрай мала (менше 5%) . При ураженні шийного відділу хребта найчастіше розвиваються передній атлантоаксіального підвивих, ерозії зубовидних відростка, артрит С1-С2 і апофізарной суглобів шийного відділу, що є відмінною рисою даної патології [8, 9, 12].

Системний артрит може не мати стійкого суглобового синдрому або картини оліго- поліартриту, а проявляється гектической лихоманкою, шкірним синдромом, лімфаденопатією, полисерозитом і гепатоспленомегалією. Системний запальний процес протікає з вкрай високим ступенем лабораторної активності у вигляді лейкоцитозу, тромбоцитоза, підвищення рівня трансаміназ, прогресуючої анемії, значного прискорення ШОЕ, високого рівня СРБ, диспротеинемии. Суглобовий синдром в дебюті може обмежуватися артралгиями або интермиттирующим ексудативним артритом суглобів верхніх або нижніх кінцівок. Стійкий артрит може розвиватися через кілька місяців від початку захворювання або навіть після закінчення одного-двох років хвороби. Нерідко зустрічається безсимптомне залучення тазостегнових, скронево-щелепних суглобів і суглобів шийного відділу хребта з розвитком множинного артрозу. При тривалому терміні хвороби більшість дітей, як правило, мають поліартрит і двосторонній асептичний некроз головок стегнових кісток. Одним з головних жизнеугрожающих ускладнень системного артриту є розвиток картини синдрому макрофагальной активації (МАС). Дане ускладнення зустрічається з частотою 6,7-13%, а смертність становить за даними різних джерел до 22%. В основі даного ускладнення лежить неконтрольована активація макрофагів і Т-лімфоцитів з системної гиперпродукцией цитокінів, яка клінічно проявляється панцитопенией, печінковою недостатністю, коагулопатией і неврологічною симптоматикою [10, 24, 26].

Одним з варіантів перебігу ЮІА є комбіноване суставное поразку за типом «синовит + ентезіт», або ізольований ентезіт. Згідно із запропонованими критеріями ILAR, даний коло пацієнтів слід виділяти в групу ЮА з ентезопатія, куди також можуть бути включені діти з серонегативной ентезоартропатіей (SEA-синдром). Превалювання ентезітного характеру ураження визначає щодо «сприятливий» варіант перебігу захворювання, за умови відсутності ерозивного процесу і сакроилеита. Залучення до процесу сакроілеального зчленувань, наявність гена HLA-B27 вказують на можливий варіант суглобового ураження за типом спондилоартропатии. Суглобами, які найбільш часто втягуються в запальний процес при «ревматичної ентезопатії», є тазостегнові, гомілковостопні, колінні; рідше - плечові і ліктьові [13].

Ювенільні спондилоартрити - це відособлена група ревматичних захворювань дитячого віку, яка включає ювенільний анкілозуючий і недиференційований спондилоартрит, псоріатичний артрит, артропатії при хронічних запальних захворюваннях кишечника (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), синдром Рейтера і інші реактивні артрити урогенітальної і постентероколітіческіе природи. Відмінною особливістю спондилоартропатий є превалювання осіб чоловічої статі, часте носійство і сімейна агрегація гена HLA-B27, поєднане суставное поразку за типом «синовит + ентезіт» з залученням хребта. Суглобовий поразка при псоріатичний артропатії може передувати псоріазу та протікати у важкій формі за типом оліго- або поліартриту з множинними ерозіями. Характерними для пса є артрит дистальних міжфалангових суглобів, дактиліт, мутілірующій артрит з розвитком остеолітичного синдрому, а також псоріатичний онихолизис. Дактиліт - це вид суглобового ураження, який клінічно проявляється у вигляді «сосиськообразний» деформації пальців кінцівки внаслідок одночасного запального ураження сухожильно-зв'язкового апарату і міжфалангових, п'ястно-фалангових або плюснефалангових суглобів [4].

Крім класифікації ювенільного артриту за кількістю уражених суглобів, з метою визначення варіанту перебігу та прогнозування результату захворювання застосовують також і інші запропоновані критерії: визначення стадії анатомічних змін, функціональних порушень і ступеня лабораторної (запальної) активності.

Діагностика ювенільного артриту

На сьогоднішній день скринінг інструментальної діагностики суглобової патології включає рентгенографічне дослідження та ультразвукове сканування. Первинна оцінка отриманих даних інструментального обстеження і зіставлення їх з клінічною картиною є однією з основних задач лікаря. Однак, у зв'язку з численністю нозологічних форм суглобової патології, фахівцям в області ортопедії та ревматології все частіше і частіше доводиться вдаватися до додаткових методів обстеження. Найбільшу популярність і діагностичну значимість серед фахівців мають магнітно-резонансна та комп'ютерна томографії, артрографія, трифазна остеосцінтіграфія і діагностична артроскопія з біопсією синовіальної оболонки. Однак доступність і комерційна складова даних видів досліджень обмежують їх застосування в амбулаторному ланці, до того ж діагностична артроскопія - це повноцінне оперативне втручання. Тому первинна оцінка характеру суглобового ураження повинна бути заснована на простих і дешевих інструментальних методах, таких як рентгенографія і ультразвукове сканування, при оцінці яких лікарем повинні бути чітко визначені цілі і методи додаткової діагностики.

Як відомо, ЮІА - це хронічне запально захворювання синовіальної оболонки, что пошірюється на всі Структури суглобу, в тому чіслі кісткову и хрящовий тканини. Інструментальна діагностика засновано на методах візуалізації характерних ознака хронічного запального процесса, при оцінці якіх винен враховуватіся існуючій ряд анатомо-фізіологічних особливо кісткової и хрящової тканин у дітей. Рентгенівське зображення кісток и суглобів дітей відрізняється від зображення їх у дорослих цілим рядом особливо, Які характеризуються Безперервна етап енхондрального костеобразования, что візначає відозміні форми и контуру певної части кісток, власне Структури кісткової тканини. Реакція кісткової тканини у дітей на перебіг хронічного запального процесу характеризується швидким розвитком остеопорозу, асиметрією і нерівномірністю оссификации хрящових моделей, а також прискореним ростом епіфізів, що утворюють суглоб. Нерідко є утворення вогнищ дистрофії кісткової тканини, ділянок асептичного некрозу. Специфічні зміни кісткової тканини суглобів, схильних до РА, дозволили Штейнброкеру в 1988 р систематизувати дані рентгенівської картини і представити їх як стадії анатомічних змін, які також знайшли широке застосування в дитячій практиці:

• I стадія. Епіфізарний остеопороз, ущільнення періартикулярних м'яких тканин, прискорення зростання епіфізів уражених суглобів.
• II стадія. Ті ж зміни плюс звуження суглобової щілини, поодинокі кісткові узури (ерозії).
• III стадія. Поширений остеопороз, виражена кістково-хрящова деструкція, вивихи, підвивихи, системне порушення росту кісток.
• IV стадія. Зміни, властиві I-III стадії і фіброзний, кістковий анкілоз.

Диференціальна діагностика моно-, олигоартрита у дітей

Як правило, найбільші труднощі в діагностиці артритів і артропатий дитячого віку викликає моноартикулярное варіант поразки. Монотонне або рецидивуючий перебіг артриту, відсутність залучення нових суглобів за тривалий період спостереження, мінімальна або, навпаки, висока лабораторна запальна активність, яка не відповідає ступеню суглобового ураження, а також ранній розвиток вогнищ кісткової деструкції є основними ознаками нетипового перебігу ревматичного патології. Під маскою моноартрита з «яскравим» дебютом може протікати гострий гематогенний остеомієліт і септичний артрит, кістково-хрящова пухлина. Крім того, гострий початок можуть мати постінфекційний артрит, посттравматичний артропатия і гемартроз, рідше остеохондропатия і олігоартріт в структурі ЮА. Стерте початок і хронічний перебіг моноартрита характерно для більш широкого кола суглобової патології. Хронічний синовіт, а іноді і «симуляція» даного виду запалення можуть бути одним із проявів таких захворювань, як туберкульозний артрит, пігментний віллезно-нодулярний синовит, синовіальний хондроматоз, хондробластома, остеоід-остеома, васкуліт, синдром PAPA, синдром Blau, хвороби Gaucher, Fabry, дисплазія поверхневих вен, кавернозна гемангіома, деякі форми остеохондропатії і ряд інших рідко зустрічаються моногенних синдромів. На сьогоднішній день доведено роль цитокіни-залежних механізмів (ФНП-α, ІЛ-1, ІЛ-6) у розвитку хронічного запалення синовіальної оболонки не тільки для ревматичної патології, а й у випадках асептичного некрозу, пухлини кістково-хрящової тканини, лізосомних хвороб накопичення і ряду моногенних синдромів. При інших варіантах артропатий подразнюючу механічний вплив на синовіальну оболонку або її хронічна травматизація можуть призводити до розвитку запальної реакції [2, 11, 13, 16, 18, 19].

Спектр диференціальної діагностики моно-, олигоартрита у дітей представлений в табл. 2 і 4.

Діагностика та лікування гнійно-запальних захворювань скелета у дітей залишаються дуже актуальними проблемами, зокрема, для педіатрії та дитячої хірургії. Найчастіше остеомієліт, так само як септичний артрит, в ранні терміни у дітей може являти собою труднодіагностіруемую патологію, не дивлячись на широкій спектр методів візуалізації. За останнє десятиліття відзначено збільшення кількості захворювань з атиповими і важкими формами, що нерідко призводить до розвитку ускладнень і зростання інвалідизації. Крім того, характер клінічного перебігу та інструментальні ознаки остеомієліту мають свої особливості у дітей в залежності від віку. Вважається, що остеомієліт - це запалення кісткового мозку і прилеглої кісткової тканини локального або поширеного характеру з формуванням некротичного вогнища - секвестру. У деяких країнах остеомієліт зустрічається з частотою від 2 до 13 на 100 000 дітей, частота септичного артриту в 2-3 рази рідше. Остеомієліт може бути гострий або хронічний, за своєю природою інфекційного агента - специфічний або неспецифічний, по шляху проникнення - екзогенний або ендогенний. Для гострого остеомієліту характерно розвиток вогнища некрозу кістки в зонах, багатих кровопостачанням, з густою мережею анастомозів - це області метафізів і епіфізів. Для дітей до дворічного віку, виключаючи новонароджених, більш характерна епіфізарних форма остеомієліту з картиною септицемії, в той час як для дітей старшого віку - метафізарний форма, протягом якого може мати локальну форму. Рання рентгенологічна картина формування вогнища некрозу спостерігаються у дітей з 3-го по 10-й день від початку захворювання. Хронічний остеомієліт у дітей, як правило, є наслідком нелікованого гострого остеомієліту або виникає вдруге на ділянках зміненої кісткової тканини. Однак більшу роль у виникненні хронічного остеомієліту грають зміни імунного гомеостазу і середовищні фактори. Найбільш часто мішенню хронічногоостеомієліту є довгі трубчасті кістки.

Діагностика остеолітичної патології нерідко є труднощі у випадках млявої характеру перебігу запального процесу в зв'язку з поліморфізмом клініко-інструментальної картини. Використання спіральної комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, трифазної остеосцинтиграфії не завжди дозволяє поставити правильний діагноз, тому в деяких випадках біопсія фокуса має вирішальне значення (рис. 1).

Закінчення статті читайте в Наступний номері.

А. Н. Кожевников *, 1, кандидат медичних наук
Н. А. Поздєєва *, кандидат медичних наук
М. А. Конєв *
В. В. Селізов *
А. В. Москаленко *
К. А. Афоничев *, доктор медичних наук
Г. А. Новик **, доктор медичних наук, професор

* ФГБУ Нідо ім. Г. І. Турнера МОЗ РФ, Санкт-Петербург
** ГБОУ ВПО СпбГМПУ МОЗ РФ, Санкт-Петербург

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf