Ювенільний артрит (ЮА) - артрит невстановленої причини, тривалістю понад 6 тижнів, розвивається у дітей у віці не старше 16 років. При постановці діагнозу необхідно виключити інші патології суглобів (див. Табл. «Диференціальна діагностика ювенільного артриту» на стор. 60-61).
ЮА - одне з найбільш частих і найбільш інвалідизуючих ревматичних захворювань, що зустрічаються у дітей. Захворюваність ЮА становить від 2 до 16 на 100 тис. Дитячого населення у віці до 16 років. Поширеність ЮА в різних країнах коливається від 0,05 до 0,6%. Поширеність ЮА у дітей до 18 років на території РФ досягає 62,3, первинна захворюваність - 16,2 на 100 тис., В тому числі у підлітків відповідні показники становлять 116,4 і 28,3, а у дітей до 14 років - 45 , 8 і 12,6. Найчастіше ревматоїдний артрит (РА) хворіють дівчинки. Смертність - в межах 0,5-1%.
Класифікація
У Міжнародній класифікації хвороб Х перегляду (МКБ-10) юнацький артрит включений в рубрику М08:
- М08.0 - юнацький (ювенільний) ревматоїдний артрит (РФ + і РФ-);
- М08.2 - юнацький (ювенільний) артрит з системним початком;
- М08.3 - юнацький (ювенільний) поліартрит (серонегативний);
- М08.4 - пауціартікулярний юнацький (ювенільний) артрит;
- М08.8 - інші ювенільні артрити;
- М08.9 - юнацький артрит невстановлений.
Існує ще три класифікації захворювання: класифікація ювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА) Американської колегії ревматологів (AKP), класифікація Юха (ювенільного хронічного артриту) Європейської ліги проти ревматизму, класифікація ЮІА (ювенільного ідіопатичного артриту) Міжнародної ліги ревматологічних асоціацій (табл. 1). Порівняльна характеристика всіх класифікаційних критеріїв представлена в табл. 2.
лікування
1. Немедикаментозне лікування
режим
У періоди загострення захворювання слід обмежувати руховий режим дитини. Повна іммобілізація суглобів з накладенням лангет протипоказана, це сприяє розвитку контрактур, атрофії м'язової тканини, збільшенню остеопорозу, швидкому розвитку анкілозу. Фізичні вправи сприяють збереженню функціональної активності суглобів. Корисні їзда на велосипеді, плавання, прогулянки. Біг, стрибки, активні ігри небажані. Рекомендується зберігати пряму поставу при ходьбі і сидінні, спати на жорсткому матраці і тонкої подушці. Обмежити психоемоційні навантаження, перебування на сонці.
дієта
Вживання їжі з підвищеним вмістом кальцію і вітаміну D для профілактики остеопорозу. У хворих з синдромом Кушинга доцільно обмеження споживання вуглеводів і жирів, краща білкова дієта.
Лікувальна фізкультура (ЛФК)
Найважливіший компонент лікування ЮА. Необхідні щоденні вправи для збільшення обсягу рухів в суглобах, усунення згинальних контрактур, відновлення м'язової маси. При ураженні кульшових суглобів - тракційні процедури на уражену кінцівку після попередньої консультації ортопеда, ходіння на милицях. В період розвитку кокситу і асептичного некрозу тазостегнових суглобів пересування хворого без милиць протипоказано. Лікувальну фізкультуру проводити відповідно до індивідуальних можливостей хворого.
ортопедична корекція
Статичні ортези типу шин, лонгет, устілок і динамічні відрізи у вигляді легких знімних апаратів. Для статичних ортезов необхідна уривчастість іммобілізації - їх слід носити або надягати у вільний від занять час і протягом дня обов'язково знімати для стимуляції м'язової системи під час фізичних вправ, занять, трудотерапії, туалету. При вираженому остеопорозі в грудному і поперековому відділах хребта - носіння корсета або реклінуючий системи; при ураженні суглобів шийного відділу хребта - головодержателя (м'якого, жорсткого).
2. Медикаментозне лікування
Для лікування ЮА використовується кілька груп препаратів: нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), глюкокортикоїди (ГК), імунодепресанти та біологічні агенти, отримані генно-інженерним шляхом. Застосування нестероїдних протизапальних засобів і ГК сприяє швидкому зменшенню болю і запалення в суглобах, поліпшення функції, але не запобігає прогресування деструкції суглобів та інвалідизації хворих. Иммуносупрессивная і біологічна терапія зупиняє розвиток деструкції та інвалідизації пацієнтів.
глюкокортикоїди
Пульс-терапія
Пульс-терапія ГК проводиться при розвитку важких системних проявів ЮА (кардит, пневмоніт, полісерозит, гемофагоцитарний синдром).
переваги:
- швидке (протягом 24 год) придушення активності запального процесу і купірування симптомів захворювання;
- швидке виведення препарату, короткочасна супрессия наднирників, відновлення їх функції через 4 тижні.
Схема введення:
- доза метилпреднізолону складає 10-20 мг / кг на одне введення (не вище 500 мг);
- метилпреднизолон розчиняють в 200 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду;
- тривалість введення 30-40 хв;
- препарат вводиться 1 раз на добу в ранкові години;
- пульс-терапія ГК проводиться протягом 3-5 послідовних днів.
При застосуванні пульс-терапії ГК можуть розвинутися небажані явища.
Трансфузійні небажані явища:
- підвищення артеріального тиску (АТ);
- гіперглікемія;
- почервоніння обличчя;
- головний біль, запаморочення;
- зміна смаку;
- серцебиття;
- ейфорія.
Тривале невиправдане застосування в / в ГК викликає розвиток важких небажаних явищ:
- стійке підвищення артеріального тиску;
- важкий стероїдний остеопороз. Найбільш виражений в грудному і поперековому відділах хребта. Проявляється зниженням висоти тіл хребців, компресійними переломами. Супроводжується симптомами здавлення корінців спинного мозку;
- ожиріння. Має характерні риси - місяцеподібне обличчя, відкладення жиру на шиї, грудях, животі, стероїдний «горб», атрофія м'язів рук і ніг;
- ерозійні і виразкові процеси в верхніх відділах шлунково-кишкового тракту;
- стероидную міопатію;
- заднекапсульную катаракту;
- шкірні зміни (гіпертрихоз, гнійна інфекція шкіри, стриї, травматизація шкіри, грубі рубці, погіршення загоєння ран, стероїдні вугри на обличчі та тулубі).
ГК для перорального введення
ГК надають швидкий протизапальний ефект у більшості хворих. Високі дози преднізолону (більше 0,6 мг / кг / добу) купіруют островоспалітельние зміни в суглобах, контролюють активність системних проявів. Однак зниження дози преднізолону і його скасування, як правило, призводять до загострення захворювання. А повторне призначення преднізолону в початковій дозі у більшості пацієнтів вже недостатньо ефективно.
У зв'язку з вищевикладеним показанням до призначення ГК для орального прийому є тільки неефективність внутрішньовенного введення ГК, імуносупресивних і біологічних препаратів, в комбінації або без внутрішньовенного введення ГК.
У разі призначення ГК перорально доза преднізолону не повинна перевищувати 0,2-0,5 мг / кг на добу, добова доза - 15 мг.
Максимальна доза ГК повинна прийматися не більше місяця після досягнення ремісії. Надалі доза ГК поступово знижується до підтримуючої за схемою, з подальшою їхньою відміною. Преднізолон призначається обов'язково з адекватною дозою метотрексату і / або циклоспорину (див. «Лікування юнацького артриту з системним початком»). Зниження дози преднізолону має бути повільним, підтримуюча доза (0,1 мг / кг маси тіла) повинна прийматися не менше одного року.
Тактика зниження дози пероральних ГК.
Швидкість зниження дози ГК повинна залежати від її початкової добової дози:
- до 15 мг - знижувати по 1,25 мг 1 раз в 3-4 дня;
- з 15 до 10 мг - знижувати по 1,25 мг 1 раз в 5-7 днів;
- з 10 мг до 5 мг - альтернуюча зниження. По парних днях дитина приймає преднізолон в початковій дозі, по непарних - на 1/8 таблетки менше. Такий режим прийому зберігається протягом 7-10 днів. При відсутності синдрому відміни 1/8 таблетки можна скасувати. Протягом наступних 7-10 днів дитина приймає постійну (після скасування 1/8 таблетки) дозу преднізолону;
- з 5 мг і до повного скасування - альтернуюча зниження. По парних днях дитина приймає преднізолон в початковій дозі, по непарних - на 1/8 таблетки менше. Такий режим прийому зберігається протягом 14 днів. При відсутності синдрому відміни 1/8 таблетки можна скасувати. Протягом наступних 4 тижнів дитина приймає постійну дозу преднізолону.
Зниження дози і відміна преднізолону, як правило, супроводжуються розвитком синдрому відміни, особливо у хворих, які тривалий час його отримували. Синдром відміни проявляється міалгія, артралгія, м'язової тремтінням, лихоманкою, нудотою, блювотою, депресією.
З метою замісної терапії при синдромі відміни може застосовуватися внутрішньовенне введення метилпреднізолону в дозі 5 мг / кг.
Протипоказана скасування преднізолону протягом 2-4 міс, призначеного в дозі 1,0 мг / кг і вище, у хворих з ЮА з системним початком після досягнення терапевтичного ефекту. Дозу ГК можна починати повільно знижувати тільки на тлі усунення системних проявів та клінічно значущого ефекту терапії імунодепресантами тривалістю не менше одного місяця.
Тривалий прийом ГК навіть у низьких дозах сприяє появі серйозних, частіше оборотних, а в ряді випадків - незворотних наслідків. Чим довше пацієнти приймають ГК, тим більше виражені у них побічні ефекти.
Небажані явища:
- низькорослість. Не рекомендується призначати ГК дітям у віці до 5 років (особливо до 3 років), а також в препубертатном віці. Призначення ГК може призвести до повної зупинки росту і придушення пубертатного ростового стрибка. Діти з полиартикулярное формою ЮРА мають більшу схильність до розвитку низькорослості;
- відставання в статевому розвитку;
- артеріальна гіпертензія (ізольоване підвищення систолічного артеріального тиску (АТ) або підвищення систолічного і діастолічного АТ);
- стероїдний остеопороз. Розвивається у всіх хворих, які тривалий час лікувалися преднізолоном. Найбільш швидка втрата кісткової маси на тлі лікування ГК розвивається протягом перших 6-12 місяців від початку лікування. Тому профілактику ГК-індукованого остеопорозу слід починати якомога раніше. Найбільш виражений в грудному і поперековому відділах хребта. Проявляється зниженням висоти тіл хребців, компресійними переломами. Супроводжується симптомами здавлення корінців спинного мозку;
- ожиріння. Має характерні риси - місяцеподібне обличчя, відкладення жиру на шиї, грудях, животі, стероїдний «горб», атрофія м'язів рук і ніг;
- диспропорциональное фізичний розвиток;
- ерозійні і виразкові процеси в верхніх відділах шлунково-кишкового тракту;
- стероидная міопатія;
- заднекапсульная катаракта;
- шкірні зміни (гіпертрихоз, гнійна інфекція шкіри, стриї, травматизація шкіри, грубі рубці, погіршення загоєння ран, стероїдні вугри на обличчі та тулубі);
- розвиток гормонорезистентними:
- безперервні рецидиви захворювання при лікуванні підтримуючими дозами ГК; - розвиток гормонозалежних:
- загострення захворювання на тлі скасування ГК; - синдром відміни.
Внутрішньосуглобове введення ГК
Локальна терапія ГК швидко купірує островоспалітельние зміни в суглобах, зберігає їх функціональну активність. Для внутрішньосуглобових ін'єкцій використовуються ГК пролонгованої дії: метилпреднізолон, бетаметазон, триамцинолон. У хворих з олігоартріта внутрісуглобні ін'єкції ГК запобігають диспропорційний зростання нижніх кінцівок.
Надмірне «захоплення» локальної терапією неприпустимо. Введення ГК проводиться не частіше 1 разу на 3-6 місяців в один і той же суглоб. Особливості локальної терапії ГК полягають в тому, що первісна тривалість ефекту становить від декількох тижнів до декількох місяців. Однак в подальшому тривалість поліпшення при повторних введеннях препаратів без імуносупресивної терапії скорочується, і хворому потрібні більш часті внутрішньосуглобові пункції, що призводить до розвитку традиційних небажаних явищ ГК-терапії, включаючи синдром Кушинга та виражену гормонозависимость, особливо при введенні довгостроково діючого бетаметазона. Дози і показання до застосування представлені в табл. 3 і 4.
Протипоказання до локальної терапії ГК:
- локальна або системна інфекція;
- виражена кісткова деструкція;
- виражений навколосуглобових остеопороз;
- складний доступ до суглоба;
- патологія згортання крові;
- неефективність попередньої в / с терапії.
Після введення необхідний спокій суглобів не менше 48-72 год.
Побічні ефекти внутрішньосуглобових ін'єкцій ГК:
- «Стероидная артропатия» і остеонекроз;
- ятрогенна інфекція і гемартроз;
- атрофія тканин, ліподистрофія, жирові некрози, кальцифікація;
- розриви сухожиль;
- пошкодження нервових стовбурів;
- «Постін'єкційних» загострення;
- еритема, відчуття жару.
У зв'язку з цим від внутрішньосуглобового введення ГК можна утриматися. У разі призначення адекватної дози імунодепресанта і / або біологічного агента активність суглобового синдрому, як правило, знижується вже через 2-4 тижні лікування, а повністю він купірується через 6-12 тижнів терапії. При наявності больового синдрому і скутості на цей період доцільно призначити НПЗП, а також місцево мазі і гелі, що містять нестероїдні протизапальні засоби.
Нестероїдні протизапальні препарати
Слід підбирати найбільш ефективний препарат з найкращого переносимість. При використанні НПЗП в ревматології потрібно пам'ятати про те, що розвиток протизапального ефекту відстає за часом від анальгезирующего. Знеболювання відбувається вже в перші години після прийому, в той час як протизапальний ефект розвивається тільки після 10-14 днів постійного, регулярного прийому нестероїдних протизапальних засобів.
Лікування необхідно починати з найменшої дози, при гарній переносимості через 2-3 дні дозу можна підвищити. В останні роки намітилася тенденція до збільшення разових і добових доз препаратів, що характеризуються добре переноситься, при обмеженні максимальних доз ацетилсаліцилової кислоти, індометацину, піроксикаму.
При тривалому курсовому лікуванні НПЗП приймають після їжі (в ревматології). Для швидкого анальгезирующего і жарознижуючого ефекту НПЗП призначають за 30 хв до їди або через 2 години після їжі, запиваючи 1 / 2-1 склянкою води. Після прийому нестероїдних протизапальних засобів протягом 15 хв бажано не лягати в цілях профілактики езофагіту. Час прийому препарату може також залежати від часу максимально вираженої симптоматики з урахуванням хронофармакологии препаратів. Це дозволяє досягти максимального ефекту при меншій добовій дозі. При ранкової скутості доцільний якомога більш ранній прийом швидко всмоктуються НПЗП або призначення на ніч довготривалих препаратів.
Найчастіше застосовують Диклофенак натрію в дозі 2-3 мг / кг маси тіла на добу. При важких системних проявах від призначення НПЗП слід утриматися, так як вони можуть спровокувати розвиток синдрому активації макрофагів. Режим дозування різних НПЗП представлений в табл. 5.
Найбільш характерні небажані явища, що виникають на фоні прийому нестероїдних протизапальних:
- НПЗП-гастропатія - порушення травлення, гастроезофагеальний рефлюкс, ерозії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, гастрит, ерозійні та виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки, тонкої і товстої кишок, геморагії, кровотечі, перфорації виразок шлунка і кишечника;
- ураження печінки - підвищення активності трансаміназ та інших ферментів. У важких випадках можливий розвиток жовтяниці, гепатиту;
- ураження нирок: інтерстиціальний нефрит - «анальгетическая нефропатія». Затримка рідини в організмі, набряки, підвищення артеріального тиску;
- з боку центральної нервової системи: головний біль, запаморочення;
- з боку системи кровотворення - розвиток апластичної анемії і агранулоцитозу;
- з боку системи згортання - гальмування агрегації тромбоцитів і помірний антикоагулянтний ефект, можуть розвиватися кровотечі, частіше з органів шлунково-кишкового тракту;
- реакції гіперчутливості - поява висипу, набряку Квінке, ознак бронхоспазму, розвиток анафілактичного шоку, синдрому Лайєлла і Стівенса-Джонсона.
імуносупресивної терапії
Імуносупресивної терапії повинна бути диференційованою, тривалої і безперервної, починатися відразу після верифікації діагнозу протягом перших 3-6 місяців хвороби. Скасування імунодепресантів у більшості хворих викликає загострення захворювання.
Метотрексат - препарат з групи антіметаболітів, за структурою близьким до фолієвої кислоти, володіє дозозалежнім імуносупресівної и протізапальну дію. Цітотоксічні дію метотрексат надає в дозах вищє 100 мг / м2 / нед. У ревматології метотрексат застосовується в дозах нижче 50 мг / м2 / нед і має слабку імуносупресивної і більш виражену протизапальну дію. Метотрексат знижує активність захворювання, лабораторні показники активності, індукує сероконверсію по РФ.
показання:
- юнацький (ювенільний) ревматоїдний артрит (РФ + і РФ-);
- юнацький (ювенільний) артрит з системним початком;
- юнацький (ювенільний) поліартрит (серонегативний);
- пауціартікулярний юнацький (ювенільний) артрит.
Схема лікування:
- Метотрексат найчастіше призначають один раз на тиждень (перорально або парентерально). Це пов'язано з тим, що більш частий прийом препарату, як правило, асоціюється з розвитком гострих і хронічних токсичних реакцій. У зв'язку з можливою непереносимістю одномоментного прийому цього препарату в великих дозах можна призначати його дрібно, з 12-годинним інтервалом, в ранкові та вечірні години або 2 рази в тиждень.
- У більшості хворих з системним варіантом ЮА метотрексат в дозах 10-15 мг / м2 / тиждень істотно не впливає на активність системних проявів хвороби. При ЮА з системним початком метотрексат використовується в дозах 20-25 мг / м2 / тиждень, а при неефективності у вигляді пульс-терапії в дозі 50 мг / м2 1 раз в тиждень внутрішньовенно протягом 8 послідовних тижнів; при досягненні ефекту з 9-го тижня метотрексат вводять в дозі 20-25 мг / м2 / тиждень підшкірно або внутрішньом'язово. Для парентерального введення вміст ампули розчиняють в 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Інфузію проводять протягом 3-4 ч.
- При поліартриті метотрексат використовується в дозах 15-25 мг / м2 / тиждень, при олигоартрите - 10-15 мг / м2 / тиждень.
- Ефект оцінюється через 4-12 тижні. У цих дозах метотрексат не робить вираженого імуносупресивної ефекту і призупиняє деструкцію суглобів у разі зниження лабораторних показників активності. Для зменшення побічних ефектів препарату слід приймати фолієву кислоту 1-5 мг / сут в дні, вільні від прийому метотрексату.
Небажані явища:
- головний біль, порушення зору, сонливість, афазія;
- парези, судоми;
- інтерстиціальний пневмоніт;
- гінгівіт, фарингіт, виразковий стоматит;
- анорексія, нудота, блювання, діарея, мелена;
- виразка слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, шлунково-кишкові кровотечі;
- ураження печінки;
- гостра ниркова недостатність, азотемія, цистит;
- анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія;
- приєднання вторинної (бактеріальної, вірусної, грибкової, протозойной) інфекції;
- дисменорея, олігоспермія;
- алопеція, екхімоз, угревідние висипання, фурункульоз.
Для купірування небажаних явищ при внутрішньовенному введенні метотрексату доцільно проводити премедикацію одним з наступних препаратів:
- Метоклопрамід всередину, внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Дорослим призначають по 10 мг 3-4 рази на добу. Максимальна разова доза становить 20 мг, добова - 60 мг. Для дітей від 2 до 14 років разова доза становить 0,1 мг / кг маси тіла, максимальна добова доза 0,5 мг / кг. Частота введення 1-3 рази на добу.
- Тропісетрон всередину або внутрішньовенно в дозі для дорослих 5 мг, дітям старше 2 років - у добовій дозі 0,2 мг / кг, максимальна добова доза - до 5 мг.
циклоспорин
Циклоспорин викликає не тільки симптоматичне поліпшення, але і надає базисне противоревматическое дію. Терапія циклоспорином викликає зменшення показників активності захворювання, вираженості болю і синовіту, тривалості ранкової скутості, поліпшення функціональної здатності суглобів. Циклоспорин гальмує прогресування деструктивного процесу в хрящовій і кістковій тканині суглобів, стимулює репаративні процеси. Циклоспорин покращує функціональний статус, мінімізує інвалідизацію при системному ЮА. Знижує швидкість наростання структурних змін в суглобах незалежно від динаміки лабораторних показників активності. Купірує гострий коксит, стимулює репарацію хряща і кістки при асептичному некрозі головок стегнових кісток. Циклоспорин є препаратом вибору для лікування синдрому макрофагальной активації при системному варіанті ЮА. Ефективний для лікування увеїту.
показання:
- юнацький (ювенільний) артрит з системним початком;
- ревматоїдний увеїт;
- гемофагоцитарний синдром при ЮА.
Схема лікування:
- Вибір початкової дози, а також корекцію режиму дозування в процесі лікування проводять з урахуванням клінічних і лабораторних параметрів.
- Добова доза для прийому всередину складає 3,5-5 мг / кг. Початкова доза становить 3,5 мг / кг / сут. Вона розділяється на два прийоми (по 1,5 мг / кг в день кожні 12 год). Якщо кількість капсул не ділиться на два, то велика доза приймається ввечері. Вона не повинна перевищувати ранкову дозу більш ніж на 25 мг.
- Перші 4 тижні терапія циклоспорином проводиться в дозі 3,5 мг / кг / сут, в разі відсутності ефекту протягом першого місяця лікування доза препарату підвищується на 25 мг. Період часу між підвищеннями дози повинен становити не менше 2 тижнів.
- Підвищення дози проводиться під контролем показників периферичної крові (кількість еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів) і біохімічних показників (концентрація креатиніну, сечовини, білірубіну, калію, вміст трансаміназ в сироватці крові).
- Не слід перевищувати добову дозу вище 5 мг / кг / сут.
- У хворих з некрозом головки стегнової кістки або з погрозою його розвитку, а також при розвитку гемофагоцитарний синдрому доза циклоспорину може бути підвищена вже протягом перших 2-4 тижні терапії. Показники безпеки в цьому випадку повинні контролюватися 1 раз в 7-10 днів.
- Ефект розвивається через 1-3 місяці і досягає максимуму протягом 6-12 місяців.
Небажані явища:
- відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, втрата апетиту, нудота (особливо на початку лікування), блювота, діарея;
- панкреатит;
- набряк ясен;
- порушення функції печінки;
- головний біль, парестезії, судоми;
- підвищення артеріального тиску;
- порушення функції нирок - так звана нефротоксичність, яка веде до збільшення концентрації креатиніну і сечовини в крові;
- підвищення концентрації калію і сечової кислоти в організмі;
- надмірне оволосіння;
- оборотні дисменорея і аменорея;
- незначна анемія;
- рідко - м'язові спазми, м'язова слабкість, міопатія, тромбоцитопенія.
Цитотоксичні агенти: циклофосфамід, хлорамбуцил, азатіоприн використовуються для лікування ЮА досить рідко в зв'язку з низькою ефективністю і високою частотою важких побічних ефектів (лейкопенія, інфекції, безпліддя, неопластичні процеси).
лефлуномід
Лефлуномід ефективний при лікуванні РА у дорослих. Лефлуномід знижує запальну активність захворювання, має виражений знеболюючий ефект, зменшує вираженість суглобового синдрому, знижує ШОЕ, циркулюючих імунних комплексів, титрів РФ, призупиняє прогресування кістково-хрящової деструкції. Значно поліпшується функціональна здатність і якість життя пацієнтів. Лефлуномід ефективний як при ранніх, так і при пізніх стадіях РА. Він уповільнює прогресування деструкції суглобів. Препарат не зареєстрований за показаннями ЮРА. Однак ефективність і безпеку препарату у дітей вивчалася в подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні. З огляду на достовірну ефективність і низьку токсичність, лефлуномід може призначатися при неефективності метотрексату під контролем досвідчених ревматологів.
показання:
- юнацький (ювенільний) ревматоїдний артрит (РФ + і РФ-);
- юнацький (ювенільний) поліартрит (серонегативний);
- пауціартікулярний юнацький (ювенільний) артрит, торпідний до класичних імунодепресантів і біологічних агентів.
Схема лікування:
- Дози. При масі тіла вище 30 кг: 100 мг 1 раз на день перші 3 дні, далі - 0,6 мг / кг 1 раз на добу. У дітей з масою тіла нижче 30 кг початкова доза - 50 мг / добу протягом 3 днів, далі - 0,6 мг / кг / сут.
- Можливе використання лефлуноміду в поєднанні з метотрексатом у дозі 5-7,5 мг / м2 / тиждень в разі недостатньої ефективності лефлуноміду.
Небажані явища:
- підвищення артеріального тиску;
- пронос, нудота, блювання, анорексія;
- захворювання слизової оболонки порожнини рота (афтозний стоматит, виразки губ);
- болю в черевній порожнині;
- порушення функції печінки (підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, білірубіну);
- незначна втрата маси тіла;
- головний біль, запаморочення, астенія, парестезія;
- тендовагініт;
- посилення випадання волосся, екзема, сухість шкіри;
- лейкопенія;
- висип, свербіж, алергічні реакції, кропив'янка;
- гіпокаліємія;
- порушення смаку;
- занепокоєння;
- розрив зв'язок;
- синдром Стівенса-Джонсона;
- токсичний епідермальний некроліз, мультиформна еритема;
- анемія, тромбоцитопенія, панцитопенія, агранулоцитоз, еозинофілія.
Е. І. Алексєєва, доктор медичних наук, професор
Т. М. Бзарова
НЦЗД, Москва
Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
