Ревматоїдний артрит і остеоартроз суглобів - лікування і симптоми

огляд препаратів для лікування остеоартрозу і ревматоїдного артриту

Роза Исмаиловна Ягудіна, д. Фарм. н., проф., зав. кафедрою організації лікарського забезпечення та фармакоекономіки і зав. лабораторією фармакоекономічних досліджень Першого МГМУ ім. І. М. Сеченова.

Євгенія Євгенівна Аринина, к. М. Н., Провідний науковий співробітник лабораторії фармакоекономічних досліджень Першого МГМУ ім. І. М. Сеченова.

Ураження суглобів широко поширені у всіх вікових групах, особливо у старшій. Причиною артралгий можуть бути різні захворювання, диференціювати які іноді буває досить важко. Сьогодні ми поговоримо про двох найбільш поширених патологіях суглобів, а саме про остеоартрозі суглобів і ревматоїдному артриті.

Етіологія і протягом остеоартрозу

Остеоартроз (ОА) - хронічне дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів, в основі якого лежить порушення процесів синтезу і деградації матриксу суглобового хряща, при цьому в патологічний процес, як правило, залучаються всі структури суглоба. Причин розвитку остеоартрозу кілька. Найбільш часта - механічне пошкодження суглобових поверхонь, пов'язане з тривалою статичним навантаженням на суглоб, а також порушення регіональної гемодинаміки. Найбільш значущі фактори ризику для розвитку остеоартрозу (ОА) - це жіноча стать і літній вік хворих. Також в групі ризику опиняються спортсмени, люди з ожирінням, і ті, чия діяльність пов'язана з тривалим перебуванням на ногах.

Поразка суглобів при ОА буває локальним (менше трьох різних суглобових груп) і генералізований (більше трьох суглобових груп). Генералізований ОА частіше зустрічається у жінок і передається у спадок.

Охроноз (алкаптонурія) - спадкове захворювання, обумовлене надмірним відкладенням в різних тканинах гомогентизиновой кислоти в зв'язку з відсутністю ферменту гомогентізінази.

Компенсована стадія ОА може довго протікати без клінічних проявів і виявлятися тільки при рентгенографічних досліджень суглобів. Як правило, дана форма спостерігається більш ніж у 80% людей у ​​віці старше 60 років. Однак в певних стадіях ОА виникають клінічні прояви.

Основні симптоми остеоартрозу:

• біль в суглобах (стартова біль);
• обмеження рухів;
• ранкова скутість (до 30 хв.);
• крепітація (хруст) в суглобах при русі;
• болючість при пальпації;
• дефигурация або деформація суглобів;
• нестійкість / нестабільність суглоба;
• порушення функції суглобів.

Ведучий клінічний симптом при ОА - біль в суглобі, джерелом якої можуть бути: синовіальна оболонка, капсула суглоба, периартикулярні зв'язки і м'язи, окістя і субхондральної кістки. При ОА біль носить неоднорідний характер і є одним з ранніх симптомів хвороби. Захворювання може супроводжуватися ранкової скутістю, припухлістю суглоба, локальним підвищенням температури. Приєднується синовит ускладнює перебіг хвороби. Поступово розвиваються деформація і тугоподвижность суглобів.

лікування остеоартрозу

Лікування хворих на остеоартроз включає різні комбінації медикаментозних і немедикаментозних методів. Терапевтична тактика спрямована на вирішення наступних завдань:

• механічна розвантаження уражених суглобів;
• купірування синовіту та больового синдрому;
• профілактика прогресування захворювання.

Препарати від остеоартрозу, що застосовуються в лікуванні, можна розділити на 3 групи:

1. Симптоматичні препарати для лікування суглобів швидкої дії:

• анальгетики. Парацетамол - препарат першого вибору для купірування больового синдрому при ОА.
• нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) - кеторолак, німесулід, напроксен і ін. Показані пацієнтам, які не відповіли на терапію парацетамолом. Препарати призначають перорально, а також парентерально або місцево у вигляді мазей, кремів, гелів (докладніше про це можна прочитати в статті "Біль у спині" ).
• опіоїдні анальгетики (трамадол). Застосовуються протягом короткого періоду при неефективності і / або поганий переносимості НПЗП.

2. Симптоматичні препарати уповільненої дії:

• діацереїн, гіалуронова кислота, неомиляемие з'єднання авокадо і сої. Ці препарати сприяють зменшенню болів в суглобах, дозволяють знизити дозу НПЗЗ і добре переносяться. Знеболюючий ефект зберігається протягом декількох місяців після завершення лікування.

3. ЛЗ, що модифікують структуру хряща:

• хондроїтин сульфат , Глюкозамін сульфат. Глюкозамін сульфат бере участь у синтезі мукополісахаридів, введення препарату стимулює синтез в хрящі глікозамінагліканов і протеогліканів. Хондроітин сульфат - компонент матриксу суглобового хряща, який проникає в структури матриксу і впливає на метаболічні процеси.
• деривати гіалуронової кислоти для внутрішньосуглобового введення. Надають пролонговану сімптомомодіфіцірующее (анальгетическое) дію, а також покращують рухливість суглобів завдяки ефекту мастила і стимуляції вироблення власної гіалуронової кислоти синовіальних клітинами.

Якщо при ОА розвивається реактивний синовіт, рекомендується внутрішньосуглобове введення пролонгованих глюкокортикоїдів ( гідрокортизон , Триамцинолон, метилпреднізолон і ін.)

Також можна відзначити ще не ввійшли в широку клінічну практику структурно-модифікуючі препарати, що містять глюкозамін сульфат, інгібітори матриксних металопротеїназ, інгібітори ферменту конвертази інтерлейкіну 1b і катепсина К.

Етіологія і перебіг ревматоїдного артриту

Ревматоїдний артрит (РА) - хронічне аутоімунне захворювання з переважним ураженням периферичних суглобів за типом ерозійно-деструктивного артриту.

В якості етіологічних факторів розглядають стрептококи групи А і В, мікоплазми, віруси (Епштейна - Барр, цитомегаловірус, ретровіруси і ін.), Інтоксикації і т. Д. Захворювання розвивається у людей, що мають генетичну схильність до РА, і частіше зустрічається у жінок середнього і похилого віку.

В основі розвитку РА лежить генералізований дефект імунних механізмів, які регулюють клітинні і гуморальні реакції, що призводить до хронічного прогресуючого запалення, яке зачіпає не тільки суглоби, але і внутрішні органи.

Основним проявом РА є стійкий артрит дрібних суглобів кистей і стоп. Для РА характерно відчуття ранкової скутості, симетричність ураження, біль, припухлість суглобів, підвищення температури шкіри в області суглоба. У більшості випадків РА розвивається поступово, відрізняється хвилеподібним плином і повільним прогресуванням суглобового синдрому. Клінічна картина при РА - деформація п'ястково-фалангових (згинальні контрактури, підвивихи), проксимальних міжфалангових, променезап'ясткових суглобів з відхиленням кисті у зовнішню сторону, а також плюснефалангових суглобів. До внесуставним проявам ревматоїдного артриту відносяться: підшкірні (ревматоїдні) вузлики в області ліктьового суглоба, серозіти (плеврит і перикардит), лімфаденопатія, периферична нейропатія, шкірний васкуліт та ін. У 70-80% хворих в сироватці крові виявляють ревматоїдний фактор (РФ), такий РА називають серопозитивним.

Виділяють кілька ступенів активності ревматоїдного артриту:

а) Ступінь 0 - неактивний ревматоїдний артрит. Болі в суглобах відсутні. Температура, ШОЕ, вміст С-реактивного білка і інші показники в нормі.

б) Ступінь I - мінімальна активність. Помірні болі в суглобах і невелика скутість вранці. ШОЕ і показники С-реактивного білка дещо підвищені.

в) Ступінь II - середня активність. Болі в суглобах не тільки при русі, але і в спокої. Ексудативні явища (припухлість, випіт, бурсит) і виражене обмеження рухливості в суглобах. Субфебрильна температура, ШОЕ 30-40 мм / год, значне збільшення рівня С-реактивного білка.

г) Ступінь III - висока активність. Виражена ранкова скутість, сильні болі в спокої, виражені ексудативні явища в суглобах (припухлість, гіперемія і підвищення температури шкіри над суглобами), виражене обмеження рухливості. Ознаки активного запального процесу у внутрішніх органах (плеврит, перикардит, міокардит). Температура тіла висока. Значне підвищення ШОЕ (40-60 мм / год) і показників С-реактивного білка.

Таблиця 1 - Лікування ревматоїдного артриту: препарати

Лікування РА направлено на придушення симптомів артриту і позасуглобових проявів, запобігання кістковоїдеструкції і деформації суглобів, збереження якості життя пацієнтів і досягнення ремісії захворювання.

Основу лікування ревматоїдного артриту становить медикаментозна імуносупресія. До групи імуносупресорів, що застосовуються для лікування, відносяться базисні протизапальні препарати (БПВП), біологічні препарати (див. Таблицю 1) і глюкокортикоїди (ГК).

Базисні протизапальні препарати (БПВП) в даний час є основою лікування і призначаються після встановлення діагнозу РА. БПВП пригнічують активність і проліферацію імунокомпетентних клітин, сповільнюють прогресування ерозивного процесу в суглобах, пригнічують активність процесу (т. Е. Мають імуносупресивної дії), а також проліферацію сіновіоцітов і фібробластів, що супроводжується вираженим зниженням клініко-лабораторної активності РА і викликає стійку клінічну ремісію.

Біологічні препарати для лікування ревматоїдного артриту виробляються за допомогою біотехнологій і пригнічують імунне запалення шляхом впливу на певні молекули-мішені (фактор некрозу пухлин, цитокіни та ін.).

Основними такими препаратами є:

інфліксімаб, адалімумаб, етанерцепт (впливають на фактор некрозу пухлини (ФНП-α));

рітуксімаб (впливає на CD20 рецептор В-лімфоцитів);

абатацепт (впливає на CD80, CD86, CD28).

Біологічні препарати надають виражений клінічний ефект і гальмують деструкцію суглобів, тому займають друге за значимістю місце в лікуванні РА після БПВП.

Нестероїдні протизапальні препарати - допоміжні засоби в терапії РА. Дія НПЗП пов'язане з придушенням активності циклоксигенази (ЦОГ) і зниженням синтезу простагландинів. НПЗП мають виражену протизапальну та знеболювальну дію, але не впливають на перебіг захворювання. Їх застосовують в якості симптоматичної терапії, як правило, в поєднанні з БПВП.