1 Майко О.Ю. 1
1 ФГБОУ ВО Оренбурзький державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації
Гострий подагричний артрит є вкрай болючим станом, яке змушує пацієнта звертатися до лікарів поліклініки. Для лікування нападу подагричного артриту препаратами першої лінії є НПЗП. Мета дослідження: оцінити клінічну ефективність терапії гострого артриту у хворих на подагру з використанням кетопрофену (Кетонала). У дослідження було включено 21 хворий (15 чоловіків і 6 жінок) з достовірним діагнозом подагри, який звернувся в поліклініку з загостренням, що дав інформовану згоду на лікування. Всім пацієнтам призначали кетонал в дозі 2 мл (50 мг / мл) внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 10 днів. Ефективність препарату оцінювали за допомогою артрологических тестів до початку дослідження, через 5 днів і після закінчення терапії. На тлі терапії із застосуванням Кетонала до 5 дня лікування відзначалося статистично значуще поліпшення всіх клінічних показників, використовуваних для оцінки суглобового синдрому у хворих на подагру, і ця тенденція наростала до закінчення курсу терапії. Так, напад артриту був купейний до 5 дня від початку лікування Кетоналом у 7 (33%) хворих, до 7 дня ще у 2 (10%), до 10 дня - у 9 (43%). У 2 (10%) пацієнтів відзначалося погіршення стану, яке проявилося залученням в запальний процес нових суглобів. За даними дослідження у більшості хворих (86%) з гострим подагричний артрит застосування Кетонала в дозі 2 мл (50 мг / мл) на добу досить ефективно купировало больовий синдром і запалення в уражених суглобах при добрій переносимості препарату, що дозволило оптимізувати лікування даної категорії пацієнтів в амбулаторних умовах.
подагра
лікування
НПЗП
кетопрофен
1. Єлісєєв М.С. Нові рекомендації по діагностиці та лікуванню подагри / М.С. Єлісєєв // Науково-практична ревматологія. - 2014. - № 2. - С.141-146.
2. Sivera F., Anders M., Carmona L. et al. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3е initiative // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 2. № 73. P. 328-35.
3. Каратеев А.Є. Оцінка ризику шлунково-кишкових і серцево-судинних ускладнень, асоційованих із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів в популяції СНД / А.Є. Каратеев, Т.В. Попкова, Д.С. Новікова // Науково-практична ревматологія. - 2014. - № 6. - С. 600-606.
4. Ревматологія. Російські клінічні рекомендації / За ред. академіка РАН Е.Л. Насонова. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2017. - 456 с.
5. Neogi T., Jansen T., Dalbeth N. et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. 2015. Vol. 74 (10). P. 1789-1798.
6. Кудаєва Ф.М. Ефективність та безпечність застосування кокстрала при гострому подагричний артрит / Ф.М. Кудаєва, І.А. Якуніна, В.Г. Барскова, В.А. Насонова // Сучасна ревматологія. - 2007. - № 1. - С. 55-58.
7. Єлісєєв М.С. Німесулід в лікуванні гострого болю / М.С. Єлісєєв // Медична рада. - 2016. - №17. - С. 110-112.
8. Чичасова Н.В. Застосування кетопрофену (кетонал) в медичній практиці / Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов, Г.Р. Імаметдінова // Фарматека. - 2003. - № 5. - С.16-21.
9. Bhala N., Emberson J., Merhi A. et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of NSAIDs: meta-analysis of individual participant data from randomized trials // Lancet. 2013. Vol. 382. №. 9894. P. 769-779.
На початку XXI століття подагра стала привертати увагу лікарів через зростання поширеності захворювання і необхідності розробки адекватних заходів по лікуванню і профілактиці цього важкого захворювання. Подагра є метаболічних захворювань, що виявляється порушеним обміном пуринів і накопиченням сечової кислоти (МК), формуванням кристалів моноурата натрію і відкладенням їх в органах мішенях. Основним клінічним проявом подагри, з яким часто стикається лікар, який працює в системі первинної медико-санітарної допомоги, є гострий подагричний артрит. Подагричний артрит є одним з найважчих ревматичних уражень суглобів. Зазвичай біль починається в нічний час або рано вранці відразу після підйому з ліжка, частіше локалізується в першому плюснефаланговом суглобі, в поєднанні з припухлістю суглоба і почервонінням шкіри, тому слово подагра означає «нога в капкані». Сильний біль унеможливлює рух в запаленій суглобі, посилення болю дає навіть легкий дотик. Тривалість перших нападів становить від 1-2 днів до 7-10 днів, а в подальшому тривалість нападу при відсутності лікування може значно збільшитися, переходячи в часто рецидивний артрит. Характерно зменшення безсимптомного періоду, напади стають важчими, до процесу залучаються нові суглоби, відзначається утворення тофусів в різних тканинах, спочатку поодинокі, потім множинні, відбувається перехід в хронічний артрит [1].
У недавно опублікованих міжнародних рекомендаціях з діагностики та лікування подагри [1,2], на думку експертів, основу терапії гострого подагричного артриту складають НПЗП, які є препаратами першої лінії, особливо в умовах поліклініки [3]. Однак чіткої концепції, яка визначає вибір конкретного нестероїдних протизапальних препарату (НПЗП) для купірування гострої подагричної атаки, на сьогоднішній день не існує.
У поліклініці терапевт і лікар-ревматолог в разі гострого подагричного артриту змушений призначати НПЗП з максимально швидким знеболюючим і протизапальну дію, при цьому препарати повинні бути найбільш безпечними щодо розвитку побічних ефектів. Проблема поєднання подагри з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, ожирінням і пов'язаними з атеросклерозом судинними захворюваннями збільшує труднощі при виборі НПЗП. Таким хворим ці препарати повинні призначатися короткими курсами для найбільш швидкого купірування болю при гострому подагричний артрит [3].
У зв'язку з цим становить інтерес застосування препарату кетопрофен (Кетонал), який відрізняється найбільш швидким початком анальгетичної дії. Через 1-2 години після введення концентрація препарату в плазмі становить 90% і швидко наростає в синовіальній рідині, що дозволяє застосовувати кетонал для купірування нападу гострого болю у хворих на подагру. Наявність парентеральной лікарських форм полегшує підбір для хворого індивідуальної дози і дозволяє оптимізувати лікування хворих в амбулаторних умовах.
Мета дослідження - оцінка клінічної ефективності терапії гострого артриту у хворих на подагру з використанням кетопрофену (Кетонала).
Матеріали та методи. У дослідження включено 21 хворий (15 чоловіків і 6 жінок) з достовірним діагнозом подагри, які звернулися в поліклініку з приступом гострого артриту, що дали інформовану згоду на лікування. Діагноз подагри встановлювали відповідно до класифікаційних діагностичними критеріями подагри, розробленими Американською асоціацією ревматологів і схвалені ВООЗ [4]. Гіперурикемія (ГУ) діагностувалася згідно з критеріями EULAR (2006) [5]. Критерії включення пацієнтів були такі: вік старше 18 років, гострий подагричний артрит тривалістю не більше 3 тижнів, поразка не більше 4 суглобів.
Критерії виключення з дослідження: важка тофусная подагра, серцево-судинні ускладнення в анамнезі, порушення ритму, важкі супутні захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, серцева недостатність, онкологічний анамнез, а також хворі, які приймають антикоагулянти, глюкокортикоїди, колхіцин. На момент дослідження пацієнти не приймали інші НПЗП. Кетопрофен (Кетонал) призначали в дозі 2 мл (50 мг / мл) внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 10 днів. Ефективність препарату оцінювали до початку дослідження, через 5 днів і після закінчення терапії - через 10 днів.
Всім хворим проводилося повне клінічне обстеження, що включає антропометричні вимірювання (маса тіла, зріст, індекс маси тіла (ІМТ)), загальноклінічні аналізи крові і сечі, біохімічне дослідження ліпідного профілю сироватки крові, глюкозу, креатинін, сечовину, трансамінази, ревматоїдний фактор, С- реактивний білок, ультразвукове дослідження (УЗД) нирок і уражених суглобів. Поряд з клінічними даними оцінювалися артрологических тести: вираженість больового синдрому в суглобах при русі і в спокої з використанням 100-мм візуально-аналогової шкали (ВАШ), підраховували число припухлих суглобів, оцінка загального стану пацієнта (ОСП) за шкалою ВАШ.
Хворому пропонувалося оцінити динаміку болю за такою шкалою, які застосовуються в ФГБНУ «НИИР ім. В.А. Насонової »[6]: 0 балів - біль не зменшилася; 1 бал - трохи зменшилася; 2 бали - зменшилася; 3 бали - значно зменшилася; 4 бали - зникла повністю.
До початку і після курсу терапії визначали наступні параметри [6]:
1) індекс припухлості суглобів в балах (0 - немає припухлості, 1 - пальпована припухлість, 2 - видима припухлість, 3 - виражена припухлість);
2) гіперемія шкірних покривів над суглобом в балах (0 - немає, 1 - є);
3) суглобової індекс в балах (0 - немає болю, 1 - біль при пальпації, про яку хворий говорить, 2 - біль при пальпації, що змушує хворого скорочують гримасу, 3 - біль при пальпації, що змушує хворого відсмикнути уражену кінцівку).
Безпека терапії визначалася відсутністю побічних ефектів, що вимагають відміни препарату і несприятливій динаміці лабораторних показників (вміст в сироватці крові білірубіну, трансаміназ, креатиніну, МК, параметрів ліпідного профілю).
Статистичну обробку даних здійснювали за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft, USA). Оцінювали розмір вибірки, середню, медіану, стандартне відхилення, процентилю (25-й і 75-й процентилі). Достовірність показників визначалася за допомогою t-критерію Стьюдента, заснованого на припущенні, що порівнювані вибірки належать до нормальних розподілів. При непараметрическом розподілі показників для порівняння двох незалежних груп застосовували U-критерій Манна - Уїтні, двох залежних груп - критерій Вілкоксона. Відмінності визнавалися статистично значущими при рівні р <0,05.
Результати. Серед хворих на подагру переважали чоловіки (71,4%) (Таблиця 1). Вік хворих коливався з 39 до 64 років, середній вік хворих на подагру склав 57,2 ± 11,07 року. Тривалість захворювання на подагру у більшості хворих коливалася від 1 року до 6 років, медіана і інтерквартільний розмах тривалості хвороби - 4,2 [1; 6,5], число атак на рік - 2,23 ± 0,75. Тривалість останнього загострення склала 1,25 ± 0,79 тижні, кількість уражених суглобів 3 [1; 4]. Переважно дивувався I плюснефаланговийсуглоб (82%), суглоби передплесна (12%), гомілковостопні (50%), колінні суглоби (30%). Артрит ліктьових і проксимальних міжфалангових суглобів кистей мався на 4 (19%) випадків. У пацієнтів переважало рецидивуючий перебіг захворювання - 12 осіб (57%), хронічний перебіг спостерігалася у 9 осіб (43%). У 5 (24%) пацієнтів були виявлені внутрішньошкірні і підшкірні тофуси.
У більшості пацієнтів виявлялася супутня патологія. Так, у 14 (67%) хворих була відзначена артеріальна гіпертензія, у 2 (10%) - цукровий діабет 2-го типу. Аналіз антропометричних даних показав, що 11 (52%) пацієнтів мали надмірну масу тіла і 6 (28,5%) - абдомінальне ожиріння I і II ступеня. Більш ніж у половини хворих виявлявся остеоартроз. Рівень МК в сироватці крові коливався від 383 до 564, середній рівень склав 469,18 ± 58,27 ммоль / л. На момент дослідження пацієнти не приймали інші НПЗП, алопуринол регулярно отримували тільки половина пацієнтів.
Таблиця 1
Клінічна характеристика хворих на подагру до початку лікування
показники
значення
число пацієнтів
21
Пол: чоловіки / жінки, n (%)
15/6 (71,4% / 28,6%)
Вік, роки, M ± SD
57,2 ± 11,07
Тривалість захворювання, роки, Me [Q1; Q3]
4,2 [1; 6,5]
Число атак (в рік), M ± SD
2,23 ± 0,75
Прийом алопуринолу, n (%)
10 (50%)
Число припухлих суглобів, Me [Q1; Q3]
3 [1; 4]
Сироватковий рівень МК, ммоль / л, M ± SD
469,18 ± 58,27
Нормоурікемія (<360 ммоль / л), n (%)
8 (38%)
Підшкірні тофуси, n (%)
5 (24%)
ІМТ, кг / м2, M ± SD
29,25 ± 4,64
Надлишкова маса тіла, n (%)
11 (52%)
Ожиріння, n (%)
6 (28,5%)
Артеріальна гіпертензія, n (%)
14 (67%)
Остеоартроз, n (%)
12 (57%)
Цукровий діабет 2-го типу, n (%)
2 (10%)
Нефролітіаз, n (%)
9 (43%)
Гіперхолестеринемія, n (%)
14 (67%)
Вживання алкоголю, n (%)
4 (19%)
З таблиці 1 випливає, що у хворих на подагру за даними УЗД нирок часто діагностували нефролітіаз по типу мікролітів - в 43% випадків. Цікавим є також думка опитаних пацієнтів про інформованість з приводу дотримання Гіпоурікеміческіе дієти - 80% пацієнтів не дотримувалися рекомендації по зазначеній дієті.
Виразність болю по ВАШ в спокої склала 42,0 ± 16,4 мм, при русі 78,9 ± 14,2 мм. Число припухлих суглобів на момент первинного огляду суглобів склало 3 [1; 3], індекс припухлості - 3,5 ± 1,5 балів, індекс гіперемії 1,7 ± 0,8 і суглобової індекс 3,0 ± 1,5 балів, ОСП з використанням шкали ВАШ до початку терапії склала 82,9 ± 16,2 мм.
Динаміка вираженості болю за ВАШ в спокої і при русі, числа припухлих суглобів, індексу припухлості, гіперемії і суглобового індексу, а також загального самопочуття по ВАШ представлена в таблиці 2.
Таблиця 2
Динаміка суглобових індексів на тлі лікування Кетоналом (М ± SD; р <0,001)
показник
вихідні показники
(N = 21)
Через 5 днів
Через 10 днів (n = 21)
ВАШ в спокої, мм
42,0 ± 16,4
16,6 ± 18,4 **
5,2 ± 9,5 **
ВАШ при русі, мм
78,9 ± 14,2
36,9 ± 15,2 **
17,6 ± 10,0 **
ВАШ ОСП, мм
82,9 ± 16,2
45,5 ± 10,2 **
18,4 ± 10,0 **
Cуставная індекс, бали
3,0 ± 1,5
1,7 ± 1,7 *
0,8 ± 1,8 **
Індекс припухлості, бали
3,5 ± 1,5
1,8 ± 1,4 **
0,48 ± 1,0 ***
Примітка: (М ± SD; * р <0,05, ** р <0,01, *** р <0,001 за критерієм Вілкоксона).
З таблиці випливає, що на тлі терапії до 5 дня відзначалося статистично значуще поліпшення всіх клінічних показників, використовуваних для оцінки суглобового синдрому, у хворих на подагру і ця тенденція наростала до закінчення курсу лікування. Так, напад подагричного артриту був купейний до 5 дня терапії Кетоналом у 7 (33%) хворих, до 7 дня ще у 2 пацієнтів (10%), до 10 дня - у 9 (43%). У 2 (10%) пацієнтів відзначалося погіршення стан, яке проявилося залученням в запальний процес нових суглобів. Слід зазначити, що 6 (28,5%) пацієнтів вказали на чіткий знеболюючий ефект препарату вже в 1-у добу лікування, 10 (50%) - на 2-у добу і 2 (10%) - на 3-ю добу лікування .
Через 10 днів після закінчення курсу ін'єкцій Кетонала запальний процес в суглобах купировался у 18 (86%) хворих, потреба в нестероїдних протизапальних засобів залишалася у 3 (14%) пацієнтів, причому 2 (10%) продовжували приймати високі дози НПЗП у зв'язку з погіршенням суглобового синдрому . Біль за ВАШ в спокої і при ходьбі зменшилася з 78 ± 14,2 до 17,6 ± 10,0 мм, нормалізувався сироватковий рівень С-реактивного білка. Достовірно покращилася якість життя пацієнтів - по ВАШ ОСП покращився з 82,9 ± 16,2 мм до 18,4 ± 10,0 мм.
Переносимість препарату оцінена як добра або відмінна у всіх пацієнтів. На тлі терапії Кетоналом не відзначалося підвищення біохімічних параметрів і АТ, що не потребуватиме корекції доз гіпотензивних препаратів.
Обговорення
Відомо, що при гострому подагричний артрит в суглобі відбувається швидке протягом декількох годин, наростання запальних реакцій, з масивної виробленням ФНО-ɑ та інших прозапальних цитокінів. Застосування НПЗП при гострому подагричний артрит патогенетично обгрунтовано експертами і знайшло відображення в сучасних рекомендаціях щодо лікування подагри [1,2]. Однак призначення препарату з групи нестероїдних протизапальних засобів до сих пір носить емпіричний, випадковий характер, багато в чому заснований на досвіді лікаря [1,3]. У роботах вітчизняних ревматологів показана хороша ефективність ряду НПЗП при атаці подагричного артриту. Так, в ряді досліджень продемонстровано ефективність немесуліда перед диклофенаком щодо швидкості та ефективності купірування як гострого, так і хронічного подагричного артриту [7,8]. У зв'язку з цим представляє безперечний інтерес застосування інших швидкодіючих НПЗП у хворих із загостренням подагри, зокрема, застосування кетопрофену (Кетонала) для лікування атаки артриту.
У нашому дослідженні кетонал демонструє високу клінічну ефективність при використанні внутрішньом'язово в дозі 2 мл (50 мг / мл) протягом 10 днів при гострому подагричний артрит, що обумовлено тим, що максимальна концентрація Кетонала досягається через 1-2 години. Як відомо, все НПЗП викликають аналгетичний ефект, однак ефект Кетонала перевершуєтакої при використанні диклофенаку [8]. Крім того, кетопрофен не робить істотного впливу на синтез протеогліканів хондроцитами в дослідженнях in vitro та in vivo [8], тобто не вплине негативним чином на суглобовий хрящ.
Кетопрофен (Кетонал) застосовується лікарями різних спеціальностей для купірування гострого больового синдрому - в хірургії, гінекології, травматології, онкології. Так, за даними Чичасова і співавт. [8], кетонал довго застосовувався у хворих з вираженою активністю ревматоїдного артриту, а також у хворих на остеоартроз, причому частка хворих, у яких препарат викликав зменшення вираженості суглобового синдрому за рахунок зниження інтенсивності болю і припухлості при використанні таблетованій форми, склала 79%, внутрішньом'язових ін'єкцій - 89%.
Найважливішим фактором, також визначає вибір НПЗП, є безпека. Кетонал є похідним пропіонової кислоти і відноситься до найбільш безпечною групи нестероїдних протизапальних засобів, до якої також входять давно відомі препарат ібупрофен і флурбипрофен. Так, за даними мета-аналізу N. Bhala з співавт. при використанні різних НПЗП ризик виникнення серйозних ускладнень з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, таких як виразкова хвороба, перфорація, кровотеча може варіювати більш ніж в 10 разів [9]. З урахуванням часто зустрічається супутньої патології у хворих на подагру необхідно також враховувати ризики ураження печінки і кардіоваскулярні ризики.
За даними дослідження зазначалося, що частою коморбидной патологією у хворих на подагру були артеріальна гіпертензія (67%), надлишкова маса тіла (52%), ожиріння (28,5%), цукровий діабет 2-го типу (10%), остеоартроз (57 %). Висока частота супутніх обмінних порушень, артеріальної гіпертензії з ураженням органів-мішеней повинна обов'язково враховуватися при призначенні курсової терапії НПЗП.
У нашому дослідженні відзначалася добра переносимість Кетонала у всіх хворих. Призначення препарату не привело до підвищення біохімічних параметрів крові, таких як рівень трансаміназ, білірубіну, креатиніну, показників ліпідного профілю, а також рівня артеріального тиску. Не відзначалося розвиток ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту. Терапія із застосуванням Кетонала внутрішньом'язово в дозі 2 мл (50 мг / мл) протягом 10 днів при гострому подагричний артрит показала високу клінічну ефективність і безпеку. Так, більшість пацієнтів відзначали зменшення болю в суглобах вже на 1-3 добу терапії, а через 10 днів від початку лікування артрит був курирувати у більшості хворих.
Висновки
- У хворих на подагру при терапії гострого подагричного артриту застосування кетопрофену (Кетонала) при внутрішньом'язовому введенні показало достатню ефективність за даними позитивної статистично значущою динаміки параметрів вираженості больового синдрому та запалення.
- При використанні Кетонала після закінчення 10-денного курсу терапії відзначалося купірування ознак атаки подагричного артриту в уражених суглобах у більшості хворих (86%).
- За даними дослідження зазначалося часте поєднання подагри з коморбидной патологією. Незважаючи на наявність різної супутньої патології у хворих на подагру відзначалася добра переносимість препарату. Слід зазначити, що внутрішньом'язове введення препарату дозволяє оптимізувати лікування у даної категорії пацієнтів в амбулаторних умовах.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Майко О.Ю. ЕФЕКТИВНІСТЬ ВИКОРИСТАННЯ кетопрофен ПРИ гострому подагричний артрит в амбулаторних умовах // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27336 (дата звернення: 08.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
