1 Ліпатов І.С. 1 Тєзіков Ю.В. 1 Блюміна І.З. 2 Зубковська О.В. 2 Севостьянова С.О. 2 Мартинова Н.В. 1
1 ФГБОУ ВО СамГМУ МОЗ Росії
2 НУЗ Дорожня клінічна лікарня на ст. Самара ВАТ РЖД
До теперішнього часу при діагностиці шєєчной вагітності тактика лікаря полягала в Органоуносящіе операціях. Статтю присвячено проблемі органозберігаючого методу лікування шеечной вагітності, а саме - емболізації маткових артерій на підготовчому етапі перед вискоблюванням цервікального каналу під контролем гістероскопії. Важлива частина статті присвячена опису випадку з клінічної практики, що представляє інтерес для широкого спектра фахівців у збереженні репродуктивного здоров'я і життя молодій жінці з шєєчной вагітністю, якій з метою запобігання профузного кровотечі перед вискоблюванням цервікального каналу шийки матки за допомогою вакуум-екскохлеатора під контролем гістероскопії проведена емболізація маткових артерій. Метод емболізації маткових артерій при шеечной вагітності в Російській Федерації застосовується рідко, що актуалізує накопичення клінічного досвіду по даній медичної проблеми.
ультразвуковадоплерографія.
ультразвукове дослідження
репродуктивна функція
емболізація маткових артерій
методи лікування
шеечная вагітність
1. Адамян Л.В. Шеечная вагітність - сучасний погляд на проблему / Л.В. Адамян, І.С. Чернова, А.В. Козаченко // Системний аналіз та управління в біомедичних системах. - 2010. - Т.9, № 4. - С. 749-754.
2. Байгазаков А.Т. Цервікорезектоскопія в лікуванні шеечной і перешеечная-шєєчной вагітності із застосуванням гемостатической композиції Тахокомб / А.Т. Байгазаков, М.С. Мусураліев, Н.А. Маманя, А.М. Абдієв // Московський хірургічний журнал. - 2015. - № 4. - С.26-28.
3. Давидов А.І. Шеечная вагітність: етіопатогенез, діагностика, методи органозберігаючих лікування / А.І. Давидов, А.Н. Стрижаков, А.Д. Подтетенев, М.Н. Шахламова // Питання гінекології, акушерства та перинатології. - 2014. - Т.13, № 4. - С. 78-85.
4. Доброхотова Ю.Е. Спосіб лікування шєєчной вагітності / Ю.Е. Доброхотова, С.А. Капранов, І.І. Гришин // Російський медичний журнал. - 2016. - Т. 22, № 2. - С.75-77.
5. Купала І.А., Ліпатов І.С., Кудрявцева Л.І. Смуток і методи дослідження порушення репродуктивної системи. - Самара: СамГМУ, 2003. - 51 с.
6. Ліпатов І.С. Рецепторомодулірующее дію синтетичного аналога лей-енкефаліну на ендометрій / І.С. Ліпатов, К.Р. Исхакова, Ю.В. Тєзіков, П.А. Сидоренко // Актуальні питання акушерства та гінекології. - 2001. - Т.1, № 1. - С. 187.
7. Пріворотскій В.В., Зазерскій І.Є., Зубарєва Т.М., Ільїн А.Б., Кузнєцова Л.В., Сосин С.А., Рябоконь Н.Р., Хучінаева Л.А. Випадок шєєчной вагітності із застосуванням емболізації маткових артерій / В.В. Пріворотскій, І.Є. Зазерскій, Т.М. Зубарєва, А.Б. Ільїн, Л.В. Кузнєцова, С.А. Сосин, Н.Р. Рябоконь, Л.А. Хучінаева // Гінекологія. - 2016. - т.18, №1. - С.61-63.
8. Саркісов С.Е. Досвід органозберігаючого лікування шєєчной вагітності з використанням селективної емболізації маткових артерій і гістерорезектоскопії / С.Е. Саркісов, А.В. Демидов, О.В. Мананникова, А.В. Араблінскій, В.Н. Фомін // Акушерство і гінекологія. - 2015. - № 4. - С.95-100.
9. Cerveira I. Cervical ectopic pregnancy successfully treatment with methotrexate injection / I. Cerveira, C.Costa, F.Santos, L.Santos // FertilSteril. - 2008. - № 90. - P. 7-10.
10. Kraemer B.Cervical ectopic pregnancy on the portio: conservative case management and clinical review / B. Kraemer, H. Abele, M. Hahn, D. Wallwiener, TK Rajab, R. Hornung // FertilSteril. - 2011. - Vol. 5. № 90. - P.1-4.
11. Avery DM Cervico-isthmic corporeal pregnancy with delivery at term: a review of the literature with a case report / DM Avery, MA Wells, DM Harper // ObstetGynecolSurv. - 2009. - Vol. 5, № 64. - P. 335-44.
Шеечная вагітність - рідкісна форма ектопічної вагітності, при якій прикріплення і розвиток плідного яйця відбуваються в цервікальному каналі шийки матки. Розрізняють справжню шеечную вагітність, коли плодове яйце розташовується в каналі шийки матки, і шеечно-перешеечная вагітність, що характеризується прикріпленням плодового яйця в каналі шийки матки і в області перешийка [2,4].
Частота шєєчной вагітності може становити при природному зачатті 1 випадок на 50 тис. Вагітностей (або 1,15% всіх вагітностей ектопічної локалізації). Слід зазначити, що в даний час частота шєєчной вагітності може бути більше в зв'язку з широким розповсюдженням допоміжних репродуктивних технологій [1].
Причинами аномального прикріплення плодового яйця при шеечной вагітності стають зміни ендометрія, обумовлені частими штучними абортами, повторними діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки, ендометритом, тривалим застосуванням внутрішньоматкових контрацептивів [5,8].
Проникненню плодового яйця в канал шийки можуть сприяти підслизисті міоматозного вузли, рубцеві зміни в області внутрішнього маткового зіва, викликані попередніми оперативними втручаннями, а також істміко-цервікальна недостатність. Ворсинихоріона при шеечной вагітності глибоко проникають в слизовий і м'язовий шари, нерідко проростають всю стінку шийки матки і впроваджуються в навколоматкову клітковину. У міру зростання плодового яйця відбувається витончення стінок шийки матки і відшарування плаценти. Добре розвинена мережа кровоносних судин і наявність варикозних вузлів в шийці матки сприяє виникненню кровотечі. Кровотеча, як правило виникає в I триместрі вагітності, може бути небезпечним для життя і нерідко вимагає переривання вагітності.
При встановленні діагнозу шеечная вагітність враховують наявність ознак вагітності взагалі, а також результати трансвагінального ультразвукового дослідження.
Клінічна діагностика шєєчной вагітності, особливо на малих термінах вагітності і при імплантації плідного яйця у верхній третині цервікального каналу, представляє певні труднощі. Основним діагностичним методом при цій патології слід вважати ультразвукове ангиосканирование [11, 3].
На сучасному етапі завдяки трансвагінального ультразвукового дослідження і цілеспрямованому обстеженню структур цервікального каналу достовірна діагностика шєєчной вагітності стала можливою на ранніх термінах вагітності. Трансвагинальное колірне доплерівське картування і допплерометрії зумовили появу додаткових критеріїв стану плодового яйця [12, 3].
При підозрі на шеечную вагітність жінку необхідно негайно госпіталізувати. До останнього часу єдиним методом лікування шєєчной вагітності служила термінова викорінення матки. Є повідомлення про можливість ушивання плодовместилища після видалення плодового яйця, але в зв'язку з небезпекою профузного кровотечі при видаленні плодового яйця необхідна повна готовність до лапаротомії.
Існує спосіб лікування шєєчной вагітності шляхом тимчасового припинення кровопостачання матки. В його основі лежить виділення лапароскопічним доступом внутрішніх клубових артерії і кліппірованіе їх титановими скобами, під контролем ультразвукового дослідження виконання вакуум-аспірацію плодового яйця з цервікального каналу, після чого в нього вводять катетер Фолея, манжету якого максимально роздмухують; через 15-20 хв знімають дужки і протягом 30-40 хв спостерігають за пацієнткою при наявності лапароскопа в черевній порожнині, при відновленні кровотечі здійснюють повторне постійне кліппірованіе внутрішніх клубових артерій [4, 1].
Консервативні методи лікування шєєчной вагітності малоефективні при прогресуючій вагітності з добре розвиненим хорионом. Їх локальне застосування не завжди виправдане, тому що може вести до прогресування вагітності і приєднання інфекції на тлі тривало триваючих кров'яних виділень.
Все органозберігаючі методи лікування шеечной вагітності, що включають в себе вишкрібання і накладення кругового шва на шийку матки, вишкрібання і обтурацию плодовместилища катетером Фолея, гістерорезекцію плодового яйця, лазерну вапоризації, лапароскопічне кліппірованіе внутрішніх клубових артерій з вакуум-аспірацією плодового яйця і тампонадой цервікального каналу катетером Фолея , чреваті таким грізним ускладненням, як профузні кровотеча. При ізольованому використанні кожного з цих методів найчастіше спостерігається або кровотеча з судин ложа віддаленого плодового яйця, або прогресування шєєчной вагітності. З метою збереження матки І.Л. Брауде (1947) допускав можливість застосування кесаревого розтину при шеечной вагітності з подальшим обколюванні (прошиванням) кровоточивих місць. Однак цей метод є недостатньо надійним і становить ризик для життя хворого, зважаючи на велику крововтрати під час операції і / або появи сильної кровотечі в післяопераційному періоді [6].
Органозберігаючі хірургічні втручання можна комбінувати з медикаментозним лікуванням ектопічної вагітності [7, 9]. Воно включає парентеральне або інтраамніотичного застосування різних препаратів: метотрексату, актиноміцину Д, хлористого калію, гіперосмолярного розчину глюкози, простагландинів, міфепрістона. Через 7 днів після початку медикаментозного лікування проводять вакуум-екскохлеаціі плодового яйця, тампонаду цервікального каналу стерильним бинтом, змоченим аминокапроновой кислотою, і тампонаду піхви ватно-марлевим тампоном з подальшим їх видаленням через 2 дня. Чималий досвід накопичений щодо використання протипухлинного засобу групи антиметаболітів-метотрексату, під дією якого пригнічується мітоз в активно проліферуючих тканинах, в тому числі і в трофобласті. До прогностичним критеріями неефективності медикаментозної терапії прогресуючої ектопічної вагітності метотрексатом відносять початково високий рівень ХГЧ, діаметр плодового яйця більше 35 мм, реєстрацію серцевої діяльності ембріона і візуалізацію жовткового мішка. Медикаментозне лікування прогресуючої шєєчной вагітності обмежена низкою умов і протипоказань, таких як: термін вагітності, наявність кровотечі, супутня екстрагенітальна патологія.
В останні роки в клінічну практику увійшов новий метод лікування міоми матки -ендоваскулярная емболізація маткових артерій. На думку ряду дослідників, емболізація маткових артерій може стати методом вибору при шеечной вагітності [10, 3]. Перше повідомлення про емболізації маткових артерій було зроблено Дж. Олівером в 1979 році, який з успіхом застосував емболізації маткових артерій для зупинки післяпологових та післяопераційних кровотеч. Емболізація маткових артерій - це малоінвазивне втручання, в ході якого через прокол артерії на стегні в судини, що живлять міому матки, вводяться частинки спеціального медичного пластику, повністю припиняють в них кровотік. Важливо відзначити, що на здорові судини емболізація не має практично ніякого впливу - це пов'язано з особливостями їх будови і технікою самого втручання
У Росії емболізація маткових артерій для лікування шєєчной вагітності стала використовуватися відносно недавно, а накопичений досвід в більшості лікувальних установ невеликий і обчислюється кількома десятками спостережень. Емболізація маткових артерій виконується в спеціально обладнаній рентгенопераціонной, під контролем ангіографічної обладнання. Ендоваскулярна хірургія - наука відносно молода, і на сьогоднішній день такими операційними обладнані лише великі спеціалізовані судинні центри, кількість яких у всьому світі невелике, а в нашій країні обчислюється одиницями.
Для лікування шєєчной вагітності із застосуванням емболізації маткових артерій в якості основного методу запропоновані наступні методики: емболізація маткових артерій + тампонада шийки матки балонним катетером Фолея + ін'єкції метотрексату 1 мг / кг на добу, емболізація маткових артерій желатиновой губкою + вишкрібання, емболізація маткових артерій платиновими спіралями + ін'єкції метотрексату. Крім того, емболізація маткових артерій може використовуватися після невдалих спроб застосування метотрексату та лігування судин [10].
Застосування селективної емболізації маткових артерій в поєднанні з видаленням плодового яйця і вискоблюванням стінок цервікального каналу і порожнини матки (під ехографіческім контролем) є безпечним і ефективним методом лікування пацієнток з шєєчной вагітністю, незалежно від її терміну, наявності (відсутності) кровотечі, супутньої екстрагенітальної патології ( виключаючи алергічні реакції на рентгеноконтрастні препарати).
Метод не має протипоказань і дозволяє зберегти дітородну функцію.
Вашій увазі надається опис клінічного випадку шєєчной вагітності пацієнтки N, 34 років. Надійшла в гінекологічне відділення 08.09.15 з діагнозом не розвивається шеечная вагітність в терміні гестації 8 тижнів. При надходженні пред'являла скарги на незначні тягнуть болі внизу живота. З анамнезу: менструації з 14 років, по 5-6 днів, через 28 днів, регулярні. Остання менструація 07 липня. Статеве життя з 18 років, в цивільному шлюбі. Паритет: перша вагітність закінчилася терміновими мимовільними пологами в 2010 році, без ускладнень; друга вагітність - синдром втрати плода в травні 2015 року, вироблено діагностичне вишкрібання порожнини матки з приводу вагітності в терміні 10 тижнів. Артіфіціальних абортів не було. Гінекологічні захворювання заперечує, за результатами ультразвукового дослідження виявлено ендометріоїдні кісти яєчників. З приводу зовнішнього генітального ендометріозу (ендометрієм) НЕ лікувалася. Інфікування вірусом імунодефіциту людини, туберкульоз, гепатит, екстрагенітальної патології - заперечує. Непереносимості лікарських препаратів, гемотрансфузій в анамнезі не було. Вагітність бажана.
При постановці на облік в жіночій консультації за даними ультразвукового дослідження виявлено: матка грушоподібної форми, контури рівні, чіткі, розміри 62 мм х 40 мм х 62 мм, міометрій однорідний, М-ехо 14 мм; у верхній третині цервікального каналу лоціруется деформований плодове яйце, середній внутрішній діаметр плодового яйця 12 мм (6 тижнів); товщина хоріона 2 мм, ембріон і жовтковий мішок НЕ лоціруются. При кольоровому допплерівському картуванні плодового яйця визначається помірна периферична васкуляризація і гіперваскуляризація в проекції верхнього полюса.
Висновок: ехографічні ознаки анембріонія (варіант вагітності), шєєчной вагітності.
Протокол кольорового допплерівського картування області плодового яйця. При об'ємної реконструкції матки виявлено: у верхній третині шийки матки, ексцентрично від цервікального каналу, в передній стінці шийки матки лоціруется неправильної форми анехогенние освіту з гіперехогенной периферією товщиною до 2 мм, розміри освіти 16х8х14 мм (середній і внутрішній діаметр 12 мм, що відповідає 6 тижнях вагітності). Елементів ембріона і жовткового мішка не виявлено. При картуванні галузі освіти в режимі кольорового і енергетичного доплера реєструються колірні сигнали по його периферії. Освіта лоціруется на відстань 10 мм від великих судин з обох сторін.
Висновок: ехографічні ознаки шеечной вагітності, що не розвивається.
З огляду на наявність вагітності (анембріонія), імплантованого плодового яйця в шєєчной області - шеечная вагітність, підтвердженої ультразвуковим дослідженням і кольоровим допплерівського картування, жінці показано з метою збереження репродуктивної функції вишкрібання цервікального каналу шийки матки під контролем гістероскопії з передопераційної підготовкою у вигляді емболізації маткових артерій. Хвора обстежена згідно з прийнятими стандартами (Наказ № 572-н): загальноклінічні та біохімічні аналізи в межах норми, ХГЧ 12703 МО. З хворої проведена бесіда про можливі ускладнення, взято інформовану згоду на оперативне втручання і переливання крові та її компонентів при необхідності.
09.09.15 р проведена емболізація маткових артерій. Селективно катетерізіровать права і ліва маткові артерії. Виконана ангіографія басейну маткових артерії зліва і справа - на ангиограммах розгалужена судинна мережу, які живлять деформований плодової яйце (зліва мережу більш виражена). В маткові артерії зліва введено 0,7 флакона ембосфера, праворуч 0,3. Після введення ембосфера на контрольних ангиограммах обрив контрастування маткових артерій справа і зліва. Виконана аортография - відсутність контрастування басейну маткових артерій справа і зліва.
10.09.15 р, через добу после емболізації матково артерій, проведено контрольне ультразвукове дослідження и ультразвуковадоплерографія. Виявлено: в режімі кольорового допплерівського картування в структурі хоріона реєструються поодінокі колірні локуси з артеріальнім кровотоком. Переконавшись в ефективності емболізації маткових артерій, в умовах розгорнутої операційної пацієнтці проведена евакуація плодового яйця вакуум-екскохлеатором під контролем гістероскопії.
Загальна крововтрата під час операції склала 50 мл. Післяопераційний період протікав без ускладнень, проведена інфузійна, антибактеріальна, утеротонические, гемостатична терапія. Перед випискою, на другу добу після операції вакуум-екскохлеаціі плодового яйця, проведено ультразвукове дослідження порожнини матки - патології не виявлено. Дані гістологічного дослідження: децидуальної тканина з набряком, слабка лімфогістіоцітарнаяреакція, дрібновогнищеві крововиливи, ворсинихоріона.
Таким чином, комплексне лікування шєєчной вагітності із застосуванням емболізації маткових артерій в якості передопераційної підготовки перед вискоблюванням цервікального каналу шийки матки дозволило знизити ризик кровотечі і зберегти репродуктивну функцію молодій жінці.
Слід пам'ятати, що будь-який гінеколог в своїй повсякденній практиці може зіткнутися з шєєчной вагітністю, і дбайливий підхід до лікування із застосуванням сучасних методів дозволить зберегти пацієнтці репродуктивне здоров'я і життя.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Ліпатов І.С., Тєзіков Ю.В., Блюміна І.З., Зубковська О.В., Севостьянова С.А., Мартинова Н.В. ЗБЕРЕЖЕННЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ ПРИ шеечной вагітності ШЛЯХОМ ЗАСТОСУВАННЯ емболізація маткових артерій // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25363 (дата звернення: 13.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
