1 Неймарк Б.А. 1 Торбік Д.В. 1
1 ФГБОУ ВО «Алтайський державний медичний університет» МОЗ Росії
Повідомлені результати довгострокових спостережень за 70 пацієнтами, після виконання суперселективної емболізації простатичних артерій (ЕПА). Для оцінки перебігу патологічного процесу до лікування, а також в контрольні проміжки спостереження на 6, 12 і 24-й місяці після процедури оцінювалися параметри: сумарна оцінка симптомів при захворюваннях простати (IPSS), оцінка якості життя QoL, обсяг простати і вузла гіперплазії за даними трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗІ) передміхурової залози (ПЖ), максимальна швидкість сечовипускання (Q max). Для виключення злоякісної патології оцінювався рівень ПСА загального, при необхідності виконувалася біопсія пункції передміхурової залози. До 6-го місяця спостереження відзначена редукція обсягу простати, достовірно зменшилася коліче¬ство симптомів за шкалою IPSS, збільшилася Q макс. Досягнутий ефект був стабільний протягом усього періоду спостережень. У 19 пацієнтів після редукції розмірів передміхурової залози менше 80 см3 виконана трансуретральна резекція простати (ТУРП). У 6 пацієнтів не було відзначено будь-якого значимого ефекту після виконання ЕПА, 3 з них виконана повторна процедура, ефективність якої була мінімальною. На основі спостережень розроблений алгоритм ведення пацієнта після виконаної ЕПА.
доброякісна гіперплазія простати
емболізація простатичних артерій
трансуретральна резекція передміхурової залози
1. Хвороби передміхурової залози / під ред. Ю.Г. Аляева. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2009. - 240 с. - (Серія «Бібліотека лікаря-фахівця»).
2. Какорін Є.П. Соціально-гігієнічні особливості стану здоров'я в сучасних умовах // Проблеми соціальної гігієни, охорони здоров'я та історії медицини. - 2000. - № 2. - С. 12-21.
3. Севрюков Ф.А. Використання біполярної трансуретральной енуклеації для лікування доброякісної гіперплазії простати великих розмірів // Сучасні технології в медицині. - 2012. - № 3. - С. 33-37.
4. Севрюков Ф.А. Комплексне вивчення якості життя хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози // Проблеми стандартизації в охороні здоров'я. - 2012. - № 3-4. - С. 54-55.
5. Яковець Е.А., Неймарк А.І., Карпенко А.А., Яковець Я.В. Емболізація артерій передміхурової залози в лікуванні хворих аденомою передміхурової залози з високим хірургічним ризиком // Андрология і генітальна хірургія. - 2010. - № 1. - С. 38-43.
6. Carnevale FC, Motta Leal, Filho JM, Antunes AA, Cerri LM, Baroni RH, Marcelino AZ et al. Quality of life and symptoms relief support prostatic artery embolization for patients with acute urinary retention due to benign prostatic hyperplasia // J. of Vascular and Interventional Radiology. - 2012. - Vol. 23 (3). - P. 535-542.
7. J.М. Pisco, LC Pinheiro, Bilhim Т. et al. Prostatic arterial embolization to treat benign prostatic hyperplasia // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2011. - Jan. - Vol. 22 (1). - Р. 11-9.
8. Jeong CW, Park YH, Ku JH, Kwak C., Kim HH Minimally invasive management of postoperative bleeding after radical prostatectomy: transarterial embolization // Journal of Endourology. - 2010. - Vol. 24 (9). - P. 29-33.
9. Maoqiang Wang, Liping Guo, Feng Duan, Kai Yuan, Guodong Zhang, Kai Li, Jieyu Yan, Yan Wang, Haiyan Kang and Zhijun Wang. Prostatic arterial embolization for the treatment of lower urinary tract symptoms as a result of large benign prostatic hyperplasia: A prospective single-center investigation // International Journal of Urology. - 2015. - Vol. 22. - P. 766-772. doi: 10.1111 / iju.12797.
10. Muruve NA, Steinbecker K. (2010) Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA). - URL: http://emedicine.medscape.com/article/ 449477-overview).
11. Rubenstein J., McVary KT Transurethral microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia // International Brazilian Journal of Urology. - 2003. - Vol. 29. - P. 251-263.
12. Sun FI, Sánchez FM, Crisóstomo V., Lima JR, Luis L., García-Martínez V., López-Sánchez C., Usón J., Maynar M. Benign prostatic hyperplasia: transcatheter arterial embolization as potential treatment-- preliminary study in pigs // Radiology. - 2008. - Vol. 246 (3). - P. 783-789. doi: 10.1148 / radiol.2463070647.
В даний час все більшого соціального значення відводиться серцево-судинної патології, новоутворенням, ендокринних захворювань, які є частою причиною високої смертності населення, випадків тимчасової і тривалої непрацездатності. У той же час приділяється менше уваги хронічних захворювань сечостатевої системи, різко знижує якість життя хворих. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) є одним з таких захворювань [1; 2].
Найбільш поширеними методами оперативного лікування ДГПЗ при неефективності консервативного ведення є травматична, пов'язана з високим ризиком інтра і післяопераційних ускладнень відкрита аденомектомія - 27,2% операцій і трансуретральна резекція простати (ТУРП) - 27,8%. ТУРП в даний час є «золотим стандартом» оперативного лікування ДГПЗ, однак вона найбільш ефективна і показана при обсязі передміхурової залози (ПЖ) від 30 до 80 см3 [3; 4].
Незважаючи на хорошу ефективність зазначених втручань, не кожному хворому можна запропонувати таке лікування в силу різних обставин. До них можна віднести: вік - що нерозривно пов'язано з самим визначенням ДГПЗ, обумовлені вказаними фактором супутні захворювання, підвищують анестезіологічний ризик, небажання самого хворого через ризик характерних ускладнень - таких як ретроградна еякуляція, нетримання сечі, зниження еректильної функції.
Не так давно з'явилися такі мінімально інвазивні методи, як трансуретральная мікрохвильова терапія, інтерстиціальна лазерна термоабляції, трансуретральная игольчатая абляція, водо-індукована термотерапія та ін. [5; 6]. Однак застосування даних методів при великому обсязі залози також обмежено.
Одна з активно розвиваються високотехнологічних галузей медицини - ендоваскулярна хірургія. Перевагами ендоваскулярних втручань є: мінімальна інвазивність, низький операційний ризик, швидке відновлення пацієнтів, відсутність необхідності в проведенні анестезіологічної допомоги, можливість проведення у літніх людей і у пацієнтів з тяжкою соматичною патологією.
Спочатку ендоваскулярна емболізація в урології розглядалася лише як спосіб зупинки жизнеугрожающих кровотеч з сечового міхура і передміхурової залози [7].
У частини пацієнтів після виконання емболізації в басейні нижньої сечоміхуреві артерії були відзначені редукція обсягу ПЖ і, як наслідок, поліпшення якості сечовипускання, що наштовхнуло дослідників на думку про можливість застосування даного методу в лікуванні хворих ДГПЗ.
Уже в 2010 році португальські дослідники на чолі з JM Pisco представили дані 4-річних спостережень за результатами нового методу лікування доброякісної гіперплазії простати. Метод був технічно успішним у 14 з 15 пацієнтів (93,3%) [8]. У цьому ж 2010 р вітчизняні дослідники (Неймарк А.І., Карпенко А.А., Яковець Я.В.) представили дані по емболізації артерій простати у 40 хворих з високим ризиком оперативного втручання. Втручання дозволило після операції на тлі зниження вираженості клінічних проявів зменшити обсяг передміхурової залози на 50%, обсяг аденоматозного вузла - на 43%, дослідження тривають і донині [9].
Інші незалежні дослідники в 2012 році на чолі з Carnevale FC опублікували результати лікування понад 100 хворих ДГПЗ з СНМП і обсягом залози від 30 до 90 см3. Ефективність процедури оцінювалася як украй висока [10]. До теперішнього моменту щорічно з'являються нові результати досліджень з усього світу, які свідчать про високий потенціал методу емболізації простатичних артерій (ЕПА).
Мета дослідження
Оцінити довгострокові результати лікування методом ЕПА хворих ДГПЗ. Розробити алгоритм ведення різних груп пацієнтів після виконання ЕПА.
Матеріал і методи
Починаючи з 2004 по 2015 рік на базі відділення рентгенопераційних методів діагностики і лікування Алтайській крайової клінічної лікарні у 70 пацієнтів проведена ЕПА. Вік хворих склав 69,7 ± 7,3 року, обсяг передміхурової залози 111,6 ± 52,6 см3. Максимальний обсяг ПЖ - 296 см3. Індекс IPSS - 18,3 ± 3,2, максимальна швидкість сечовипускання Qmax (maximum urinary flowrate) - 7,3 ± 4,2 мл / с. Всі пацієнти були попереджені про можливі ускладнення при проведенні процедури і про можливі альтернативні методи лікування. Переважна більшість пацієнтів мало різну супутню патологію: цукровий діабет, патологію серцево-судинної системи, надмірна вага, що в значній мірі збільшувало ризик оперативного лікування загальноприйнятими методами. Перед процедурою проводилося анкетування за міжнародною системою сумарної оцінки симптомів при захворюваннях простати (IPSS), оцінці якості життя QoL. Обсяг простати і вузла визначався за даними трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗІ) ПЖ. Перед оперативним втручанням всім хворим було проведено дослідження крові на визначення рівня простатспецифического антигену (ПСА), в сумнівних випадках проведена пункційна біопсія передміхурової залози.
Для аналізу якості сечовипускання проводилася урофлоуметрия (УФС).
Ефективність лікування оцінювалася на 6, 12 і 24-й місяці після процедури.
ЕПА проводилася під місцевою анестезією трансфеморальним або чресплечевим доступом за методикою Сельдингера. Під рентгенівським контролем виконувалася суперселектівная катетеризація гілок внутрішньої клубової артерії (ВПА). Потім виконувалася емболізація судин, що живлять ПЖ, шляхом застосування мікрокатетерной техніки з введенням мікросфер EmboGold (BiosphereMedical, Франція), розміром 100-300 або 300-500 мкм, до повної блокади кровотоку (рис. 1).
Мал. 1. Стрілкою вказано дистальний кінець катетера, контрастируется простатична артерія зліва
Діаметр мікросфер вибирався в залежності від діаметра артерій, що живлять передміхурову залозу. Для катетеризації застосовувалися катетери конфігурації Roberts5F або Cobra5F, які виконували роль провідникового катетера. Через просвіт провідникового катетера проводився мікрокатетер на мікропроводніке. Після емболізації артерій простати з одного боку, провідникової катетер 5F встановлювався в контр- або іпсилатеральний артерію, в залежності від доступу, і процедура повторювалася. У ряді випадків була потрібна пункція обох стегнових артерій з проведенням провідникового катетера контрлатерально.
Для оцінки типу розподілу ознак використовували показники ексцесу і асиметрії, що характеризують форму кривої розподілу. Значення безперервних величин представлені у вигляді M ± m, де M - вибіркове середнє арифметичне і m - стандартна похибка середнього. У випадках нормального розподілу, а також рівності вибіркових дисперсій, для порівняння пов'язаних вибірок використовували парний t-критерій Стьюдента. В інших випадках використовували непараметричний T-критерій Вілкоксона. Рівність дисперсій оцінювали по F-критерієм Фішера. Рівень статистичної значущості при перевірці нульової гіпотези брали відповідний Р <0,05. При множинних порівняннях використовували поправку Бонферроні.
Обробку даних проводили за допомогою комп'ютерної програми Statistica 10 (StatSoft).
Критеріями виключення для проведення емболізації були:
• непереносимість рентгенконтрастних речовин;
• наявність гострих інфекційно-запальних захворювань;
• декомпенсована патологія внутрішніх органів (серцево-судинної системи, паренхіматозних органів);
• декомпенсована патологія ендокринної системи;
• порушення серцевого ритму незалежно від причини;
• важка форма бронхіальної астми;
• стан після перенесеного інфаркту міокарда або гострого порушення мозкового кровообігу в термін до 6 місяців;
• наявність флотирующих тромбів в басейні вен нижніх кінцівок;
• анемія важкого і середнього ступеня;
• оклюзійно-стенотичних поразки клубових судин;
• аномалії анатомічної будови клубових судин, що не дозволяють виконати операцію.
Результати дослідження та їх обговорення
Билатеральная ЕПА вдалася у 64 хворих (93%), що трохи нижче, ніж у інших дослідників, і, ймовірно, пов'язано з більш віковою групою пацієнтів і, як наслідок, з більш високим ступенем навантаженість супутніми захворюваннями, зокрема системним атеросклерозом, що проявляється в патологічної звивистості і облітерації дрібних артерій таза у даної категорії хворих. Частково вищевказане пов'язано з відсутністю технічної можливості передопераційного картування судинної архітектоніки і використанням МР ангіографії, перед виконанням втручання, що дозволило б більш ретельно відбирати пацієнтів перед втручанням. 4 хворим ЕПА не вдалася з обох сторін - в групу дослідження вони не включалися. В післяопераційному періоді у 58% хворих спостерігалися явища так званого постемболізаціонного синдрому, виявлявся помірними болями в області промежини, різями по ходу уретри при сечовипусканні, в невеликому відсотку випадків субфебрилітет не більше доби. 42% хворих, проте, не відчували ніякого дискомфорту в післяопераційному періоді.
Для попередження і зменшення вираженості больового синдрому перед втручанням і після операції протягом 7 днів хворим призначалися нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) в стандартних дозуваннях.
З ускладнень можна відзначити 3 випадки гострої затримки сечовипускання, в 1 випадку потрібно виконання троакарной цистостомії. Ще 2 випадки освіти виразок епітелію головки статевого члена, епітелізіровалісь через 2 тижні без будь-яких залишкових явищ (рис. 2).
Мал. 2. Поверхневі виразки головки статевого члена в стадії репарації - 3 тижні після ЕПА
Зазначене явище, мабуть, пов'язано з занедбаністю емболів по коллатералям в пенильного артерії.
Результати спостережень хворих, підданих ЕПА, представлені в таблиці.
Результати спостережень за хворими після виконання ЕПА (n = 51)
показник
до ЕПА
6-й місяць
спостереження
12-й місяць
спостереження
24-й місяць
спостереження
обсяг залишкової
сечі, мл
92,6 ± 12,7
42,2 ± 11,5 *
28,0 ± 5,7 ^
26,0 ± 4,4
IPSS
18,3 ± 3,2
6,2 ± 2,1 *
4,0 ± 1,7
3,0 ± 1,4
ПСА (загальний), нг / мл
3,40 ± 0,96
1,3 ± 0,42 *
1,08 ± 0,32
1,02 ± 0,27
Qmax, мл / с
7,3 ± 4,2
14,7 ± 4,5 *
15,9 ± 3,7
16,7 ± 3,4
Обсяг ПЖ, см³
111,6 ± 52,6
73,4 ± 8,3 *
64,29 ± 5,37 ^
61,14 ± 4,47
Обсяг вузла, см³
87,8 ± 9,8
52,90 ± 5,17
43,26 ± 6,67 ^
39,21 ± 6,11
Примітки: * - результат, достовірний в порівнянні з даними до лікування (P <0,05);
^ - результат, достовірний в порівнянні з даними через 6 міс. після лікування (P <0,05);
IPSS - The International Prostate Symptom Score, ПСА - простатспецифічний антиген,
Qmax - maximum urinary flow rate.
Через 6 місяців достовірно зменшилася кількість симптомів за шкалою IPSS, збільшилася Qмакс. Ця тенденція збереглася і в протягом піврічного періоду, при спостереженні за пацієнтами протягом 24 місяців після емболізації досягнутий ефект був стабільний. Обсяг ПЖ зменшився з 111,6 ± 52,6 до 73,4 ± 8,3 см3, зменшення вузлового освіти з 87,8 ± 9,8 до 52,90 ± 4,7 см3, максимальний ефект - зменшення обсягу залози на 82 %.
19 пацієнтам в різні терміни після ЕПА виконана ТУРП.
Цим пацієнтам соматичний статус не дозволяв виконати показане відкрите оперативне втручання, але стало можливим виконання ТУРП за рахунок зменшення обсягу залози менше 80 см3, завдяки ЕПА. Критеріями для включення до цієї групи було, крім редукції обсягу простати, наявність нижчезазначених факторів або їх поєднання:
• збереження виражених СНМП (IPSS більше 12 балів);
• Qol більше 3;
• максимальна швидкість сечовипускання менш або дорівнює 12 мл / сек.
ТУРП виконувалася в урологічному відділенні Недержавного установи охорони здоров'я «Відділкова клінічна лікарня на станції Барнаул відкритого акціонерного товариства« Російські залізниці ». Операція виконувалася на установці THUNDERBEAT (OLYMPUS, Japan).
У всіх хворих даної групи сечовипускання відновлено не пізніше 2 діб після втручання, результати довгострокового спостереження - 6 і більше місяців достовірно не відрізнялися від таких після стандартної ТУРП за даними інших досліджень.
Гістологічні препарати резецированной тканини, підтверджують ефективність ЕПА (рис. 3, 4).
Мал. 3. Скупчення часток емболів в просвіті судини в зоні повного некрозу тканини. У тканини навколо емболів множинні дрібні фрагменти розпалися ядер загиблих клітинних елементів (1 місяць після ЕПА)
Мал. 4. Новостворена фіброзна тканина (3 місяці після ЕПА)
У 6 пацієнтів не було відзначено будь-якого значимого ефекту після виконання ЕПА, 3 з них виконана повторна процедура, ефективність якої була неоднозначною.
висновки
Емболізація простатичних артерій при ДГПЗ, безумовно, є новим і ефективним методом лікування, які розширюють можливості медичної допомоги різним групам пацієнтів. З огляду на його новизну, різняться результати ефективності процедури у різних дослідників, щорічно з'являється все більше публікацій, де автори експериментують з розміром емболізаціонних частинок, тривалістю їх введення, аналізують випадки неефективності процедури, пов'язуючи їх з індивідуальними особливостями судинної архітектоніки кожного хворого, наприклад наявністю додаткових джерел кровопостачання передміхурової залози [11]. Лише тільки додаткові дослідження з апробацією різних модифікацій процедури, аналізом випадків невдалого лікування дозволять добитися кращих результатів роботи.
Результатом нашої роботи, заснованої на більш ніж 7-річних результатах спостережень за окремими хворими, стали рекомендації щодо ведення пацієнта після проведеної ЕПА (рис. 5).
Мал. 5. Схема ведення хворого після виконаної ЕПА
Таким чином, ЕПА зарекомендувала себе як самодостатній метод лікування ДГПЗ, передопераційний метод перед виконанням ТУРП при великих аденомах простати, альтернативний хірургічний метод лікування, що дозволяє уникнути таких ускладнень, як ретроградна еякуляція, для осіб, які бажають зберегти фізіологічну і адекватну репродуктивну функцію. Останній момент доведений в 2008 році під час проведення експерименту на тварин, а також за результатами власних спостережень [12].
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Неймарк Б.А., Торбік Д.В. ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНОЮ ГІПЕРПЛАЗІЇ передміхурової залози методом суперселективного емболізація артерій простати // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25475 (дата звернення: 01.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?
