MEDISON.RU - Справжні вузли пуповини - сучасний підхід до пренатальної ультразвукової діагностики - Рябов І.І

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.

Вступ

Серед аномалій пуповини виділяють справжні і несправжні вузли. Якщо останні являють собою обмежені потовщення на пупковому канатике внаслідок варикозного розширення ділянки пупкової вени, скупчення Вартоновим холодцю або вигину судин всередині пуповини і не мають клінічного значення, то освіту справжніх вузлів може представляти для плода певну небезпеку. При виникненні відносної короткості пуповини, якої сприяє її неодноразове обвиття навколо шиї, тулуба або кінцівок, і сильному стягуванні вузла під час пологів можливе здавлювання судин пуповини і навіть загибель плода. У дітей з істинними вузлами пуповини (ИУП) відмічена підвищена частота вроджених аномалій. Перинатальна смертність становить 8-11%, зростаючи в пологах в 4-10 разів [1-3].

ИУП спостерігаються нечасто. Згідно з даними зарубіжної літератури, частота цієї аномалії складає 0,04-2,1% [1, 3]. За результатами ретроспективного аналізу, проведеного раніше нами за 5-річний період, частота ИУП склала 0,06-2,6% від загального числа пологів [2].

ИУП можуть бути одиничними і множинними. В основному вони утворюються в ранні терміни вагітності, коли плід дуже рухливий і може прослизнути через петлю пуповини. Теоретично можна припустити утворення ИУП і в більш пізні терміни. Факторами, що призводять до цього, найчастіше можуть служити: довга пуповина, багатоводдя, моноамніотіческая двійня, підвищена рухова активність плода. При цьому основну роль грає фактор випадковості зважаючи цілеспрямовано його хаотичних рухів [1-6].

Діагностика ИУП представляє значні труднощі в зв'язку з неможливістю візуалізації всіх відділів пуповини, проте в поодиноких випадках ця патологія виявляється як діагностична знахідка [2-5, 7-10]. Істотні переваги в діагностиці ИУП має ультразвукова ангіографія [10].

У цій статті представлено опис випадку ИУП, діагностованого у плода за допомогою двомірної ехографії в 18 тижнів вагітності при динамічному спостереженні протягом дослідження, а потім ідентифікованого за допомогою інших різних режимів, в тому числі об'ємної реконструкції, а також підтвердженого після народження дитини при огляді посліду .

Матеріал і методи

За 2 роки і 9 місяців - в 2013-2015 рр., В II і III триместрах вагітності було оглянуто 7019 плодів: 2808 - в терміни другого, 4211 - в терміни третього ультразвуковогоскрінінга. Діагностовано 20 ИУП. З них в II триместрі вагітності виявлено 6, а в III триместрі - 14 ИУП. Таким чином, частота виявлення ИУП в ході скринінгових ехографічних досліджень в II триместрі склала 0,2%, в III триместрі - 0,3%.

клінічне спостереження

Пацієнтка М., 30 років. Спадковий, соматичний, алергологічний анамнези не обтяжені. Справжня вагітність четверта. Перша закінчилася терміновими пологами, дві наступні - артіфіціальной абортами на ранніх термінах вагітності. У нашому центрі скринінгове ультразвукове дослідження проводилося в 18 тижнів вагітності з використанням трансабдоминального методу двомірної ехографії, різних режимів доплерографії і недопплеровской візуалізації кровотоку B-Flow і об'ємної ехографії. Ехографічні дослідження в I і III триместрах, виконані в інших лікувальних установах, були без особливостей.

результати

В ході дослідження фетометричних показники плода, показники кривих швидкостей кровотоку в артеріях пуповини відповідали номограммам для даного терміну.

При дослідженні в В-режимі екстраембріональних структур в амніотичної порожнини на тлі нормальної кількості навколоплідних вод серед безлічі тісно прилеглих один до одного петель пуповини виявлено кілька, що не змінювали характеру свого первісного розташування при зміні положення пацієнтки і рухах плода протягом усього дослідження. Після вивчення даної ділянки в різних площинах з застосуванням режимів допплеровской і недопплеровской візуалізації кровотоку був ідентифікований ИУП, перш за все по характерної картини його поперечного зрізу (рис. 1). C допомогою об'ємної ехографії попередній пренатальний діагноз "ИУП" був остаточно уточнено (рис. 2).

Мал. 1. Характерна Ехографіческая картина істинного вузла пуповини.

Мал. 2. Істинний вузол пуповини в режимі поверхневої об'ємної реконструкції.

У 40 тижнів під кардіомоніторним наглядом відбулися нормальні термінові пологи плодом жіночої статі масою 3250 г без асфіксії, з оцінкою за шкалою Апгар 9/10 балів. На відстані 32 см від пупкового кільця констатовано ИУП (рис. 3). Довжина самої пуповини склала 150 см.

Мал. 3. Зображення істинного вузла пуповини після народження плода і посліду.

Обговорення

За результатами ретроспективного аналізу 15-річної давності було встановлено, що частота спостереження ИУП у новонароджених за 5 років склала 0,06-0,26% [2]. У проведених власних дослідженнях за останні 2,5 року частота виявлення ИУП в ході скринінгових ехографічних досліджень в II триместрі досягає 0,2%, в III триместрі - 0,3%. Представлені цифри, з одного боку, підтверджують думку про те, що пренатальна діагностика ИУП представляє істотні труднощі, перш за все в зв'язку зі складністю або неможливістю візуалізації пуповини на всій її довжині [3]. З іншого боку, виходить, що відносна тіснота, в умовах якої плід розвивається всередині матки в III триместрі вагітності, як виявляється, не завжди є основною перешкодою для діагностики ИУП. Але чи означає це те, що ИУП можуть утворюватися і в більш пізній період, аж до початку III триместру вагітності, коли кількість навколоплідних вод і рухова активність плода підвищені? Як показує практика, це можливо і ще пізніше, при багатоводді, довгою пуповині і підвищеної рухової активності плода [2].

Ще одна причина, також впливає на точність діагностики ИУП, на наш погляд, та, що до сих пір більшістю фахівців в ході дослідження так і не простежується траєкторія пупкового канатика від місця його виходу з плаценти аж до пупкового кільця, навіть в разі оптимальної візуалізації. Втім, існуючі рекомендації ISUOG, так само, як і наші протоколи, обмежуються лише винятком наявності кіст, оглядом місця прикріплення пуповини в області пупка для виявлення несправностей передньої черевної стінки, таких як гастрошизис і омфалоцеле, і оцінкою умбілікальних судин в області сечового міхура. Останні відносяться до структур для додаткової оцінки за вибором, необов'язковим параметрам протоколів і оцінюються, якщо це технічно можливо [11, 12]. Однак, як і в разі діагностики єдиною артерії пуповини (ЄАП), огляд пупкового канатика, на нашу думку, повинен проводитися так само на максимально доступному його протягом [13].

Вперше про пренатальної ультразвукової діагностики ИУП було повідомлено JH Collins ще в 1991 році [7]. Але до теперішнього часу пренатальне виявлення ИУП як і раніше належить до випадкових діагностичним знахідкам. Напевно, тому в світовій літературі є опис невеликої кількості випадків пренатальної ультразвукової діагностики ИУП. Можливо, ИУП залишаються часто нерозпізнаними ще й тому, що не у всіх фахівців ультразвукової діагностики вони асоціюються з певним характерним для ИУП ехографіческім ознакою [2, 3].

Однак уже 15 років минуло з моменту першої публікації у вітчизняній літературі досліджень по даній темі, в якій нами були запропоновані характерні ехографіческім критерії ИУП в його поперечному перерізі в звичайному В-режимі: в центрі зовнішньої кільцеподібної петлі - поперечний зріз пуповини з трьома круговими анехогеннимі структурами , відповідними її судинах (див. рис. 1). При цьому використання кольорового допплерівського картування ( КДК ) Або режиму енергетичного доплера дозволяє уточнити траєкторію судин цікавить ділянки пуповини і диференціювати істинний вузол від помилкового (рис. 4, а, б). Особливості даної ехографічною картини, не змінюються при динамічному спостереженні при рухах плода і петель пуповини при зміні положення пацієнтки або використанні методу флуктуації, дозволяють безпомилково діагностувати ИУП під час вагітності за допомогою ультразвуку [2].

Мал. 4. Ехографіческая картина істинного вузла пуповини:

а) У режимі ЦДК.

б) У режимі енергетичного доплера.

в) У режимі B-flow.

г) В режимі HD-flow.

Пізніше в англомовній літературі цей ехографіческій ознака буде фігурувати під назвою "hanging noose", за аналогією з віселічной петлею, ймовірно, через можливе несприятливого результату [14]. Наші ж асоціації носять більш позитивний характер і, в залежності від використовуваних режимів, пов'язані з образом згорнулася в клубок змійки (див. Рис. 1), незвичайного різнобарвного візерунка або квітки. Останні два подібності були відзначені раніше і іншими дослідниками [7, 15, 16] і обумовлені використанням режимів КДК, HD-flow, енергетичного доплера або режиму недопплеровской візуалізації кровотоку B-flow (див. Рис. 4, а-г). На відміну від зображень, що мають схожість з цифрами 9 або 6 [3], а також звичайної кільцеподібної петлі, в центрі ИУП обов'язково візуалізується поперечний зріз пуповини з судинами (див. Рис. 1, 4) [2, 4].

У разі виник сумніву для уточнення діагнозу можуть бути використані різні режими об'ємного ультразвуку. Крім поверхневого режиму, використовується об'ємна ультразвукова ангіографія, застосування якої дозволяє проводити диференційний діагноз, в першу чергу з вільною кільцеподібної петлею і хибним вузлом пуповини (рис. 5, 6) [3, 4, 10].

Мал. 6. Ехографіческая картина істинного вузла пуповини з використанням об'ємної ангіографії:

а) 3D + енергетичний допплер.

в) 3D + КДК і режим STIC .

Схожа картина ИУП може спостерігатися в разі взаємного переплетення пуповини при моноамніотіческая двійні. Різні варіанти переплетення пуповини в поперечному зрізі матимуть все той же характерний вид ИУП.

Однак при одноплодной вагітності таке характерне зображення поперечного зрізу ИУП навіть в звичайному В-режимі у досвідчених фахівців не викликає ускладнень в постановці правильного висновку. У I триместрі при ідентифікації ИУП істотну допомогу надає додаткове застосування різних допплеровских режимів [4]. Освіта справжніх вузлів може представляти для плода певну небезпеку: при виникненні відносної короткості пуповини, якої особливо сприяє неодноразове обвиття навколо шиї, тулуба або кінцівок, і сильному стягуванні вузла під час пологів можливе здавлювання судин пуповини і навіть загибель плода [1-7].

Однак наявне спостереження з нашого минулого досвіду, коли під час проведення операції кесаревого розтину відбулося короткочасне апное у плода при натягуванні пуповини після народження, схиляє нас до думки про необхідність його дбайливого вилучення з материнського лона.

В іншому спостереженні антенатальна загибель плода з ИУП сталася поза сутичок. Цьому може сприяти, наприклад, надмірна рухова активність плода при початкових проявах гіпоксії, що може привести до стягання вузла, особливо на тлі схильності до підвищеного тромбоутворення у вагітної жінки.

Довга пуповина, скупчення безлічі вільних петель в поле зору - ознака, що виключає абсолютну короткість пуповини, але обвиття вкорочує останню.

У зв'язку з цим антенатальної спостереження за плодом з ИУП має включати більш часте призначення луна і кардіотокографії. Пологи через природні родові шляхи можливі під кардіомоніторним наглядом за відсутності ознак обвиття пуповиною і / або візуалізації достатньої кількості вільних петель в поле зору. Для цього з початком пологової діяльності необхідно виконати ультразвукове дослідження [9].

висновки

Як показує досвід колег і свій власний, діагностика ИУП потенційно можлива.

Першим кроком ключа для визначення справжнього вузла пуповини спочатку є виявлення його характерних ультразвукових ознак в звичайному В-режимі в ході огляду пупкового канатика на максимально доступному її протязі, що не змінюються при динамічному спостереженні.

Потім відбувається ідентифікація з використанням інших різних режимів, в тому числі об'ємної реконструкції.

Заключний крок: підтвердження правильності висновків після народження дитини при огляді посліду.

література

1. Ромеро Р., Пилу Д., Дженту Ф. та ін. Пренатальна діагностика вроджених вад розвитку плоду. М .: Медицина, 1994. С. 400.
2. Рябов І.І., Миколаїв Л.Т. Справжні вузли пуповини: діагностика, спостереження, результати // Ультразвук. диагн. акуш. гін. педіат. 2000. Т8. № 2. С. 105-110.
3. Веропотвелян Н.П., Русак Н.С. Пренатальна діагностика істинного вузла пуповини із застосуванням об'ємної ехографії // Пренат. диагн. 2014. Т. 13. № 2. С. 149-153.
4. Рябов І.І., Миколаїв Л.Т. Раннє спостереження істинного вузла пуповини // Ультразвук. диагн. акуш. гін. педіат. 2001.Т. 9. № 2. С. 127-129.
5. Рябов І.І., Миколаїв Л.Т. Ультразвукове пренатальне спостереження моноамніотіческая двійні з переплетенням пуповин // Пренат. диагн. 2002. Т. 2. № 1. С. 58-61.
6. Рябов І.І., Романова О.А. Пренатальна ультразвукова діагностика взаємного переплетення пуповини з утворенням загальних вузлів у плодів моноамніотіческая двійні в III триместрі вагітності // Пренат. диагн. 2004. Т. 3. № 4. С. 305-307.
7. Collins JH First report: prenatal diagnosis of a True knot // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991.V. 165. P. +1898.
8. Jones I. A truly knotted cord // Aust. NZJ Obstet. Gynaecol. 1998. V. 38. N 1. P. 98-99.
9. Рябов І.І. Ультразвукова діагностика істинного вузла пуповини в II триместрі вагітності // Пренат. диагн. 2013. Т. 12. № 3. С. 258-260.
10. Пренатальна ехографія / Под ред. Медведєва М.В. М .: Реальне Час. 2005.
11. Salomon LJ, Alfirevic Z., Bilardo CM, et al. ISUOG Practice Guidelines: performance of first - trimester fetal ultrasound scan // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. V. 41. P. 102-113.
12. Salomon LJ, Alfirevic Z., Bergehella V., et al. ISUOG Practice Guidelines: performance of first - trimester fetal ultrasound scan // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011. V. 37. N 1. P. 116-126.
13. Рябов І. І., Юсупов К.Ф. Ультразвукова діагностика єдиною артерії пуповини: короткий екскурс в історію питання // Пренат. диагн. 2015. Т. 14. № 1. С. 27-35.
14. Lоpez Ramоn Y Cajalv C., Ocampo Martinez R. Prenatal diagnosis of true knot of the umbilical cord // US Obstet. Gynecol. 2004. V.23. P. 99-100.
15. Sornes T. Umbilical cord knots // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. V. 79. 157-159.
16. Collins JC, Muller RJ, Collins CL Prenatal observation of umbilical cord abnormalities: a triple knot and torsion of the umbilical cord // Am J. Obstet. Gynecol. 1993. V. 169. P. 102-104.

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.