- Причини і епідеміологія
- Причини гострої легеневої гіпертензії
- патогенез
- Класифікація
- симптоми
- Портопульмональная гіпертензія
- діагностика
- лікування
- прогноз
Легенева гіпертензія - захворювання, яке характеризується підвищенням тиску в системі легеневої артерії, що може бути викликано істотним збільшенням обсягу легеневого кровотоку або підвищенням опору в судинному руслі легень.
Легенева гіпертензія майже завжди вторинне стан. Якщо причину медикам виявити не вдалося, то легеневу гіпертензію в такому випадку прийнято вважати первинної. При цьому типі легеневі судини звужуються, відбувається їх гіпертрофія і фібрізація. Внаслідок легеневої гіпертензії розвиваються правошлуночкова перевантаження і недостатність.
Серед симптоматики лідирують задишка при навантаженні, втома, вірогідні непритомність і відчуття дискомфорту в грудній клітці. Діагноз встановлюють за допомогою вимірювання тиску в легеневій артерії. Лікування проводиться судинорозширювальнимизасобами, а у важких випадках вдаються до пересадки легені. В цілому прогноз несприятливий при первинної легеневої гіпертензії, оскільки терапія не може бути проведена усуненням патології, що лежить в основі.
Нормальні показники тиску в легеневій артерії:
- систолічний 23-26 мм рт.ет.
- діастолічний 7-9 мм рт.ст.
- среднее12-15 мм рт.ст.
За рекомендаціями ВООЗ, максимальне нормальне систолічний тиск в легеневій артерії має становити 30 мм рт.ст., а максимальне діастолічний - 15 мм рт.ст.
Причини і епідеміологія
Легеневу гіпертензію реєструють, якщо середнє легеневе артеріальний тиск перевищує показник 25 мм рт. ст. в стані спокою, або перевищує 35 мм рт. ст. під час фізичних навантажень. Багато патологічні стани і ліки можуть привести до легеневої гіпертензії. Результат первинної і вторинної форми розглянутого патологічного стану може бути майже ідентичний. Найчастіше фіксують вторинну ЛГ, а первинна форма зустрічається тільки в 1-2 випадках на 1 млн.
Первинна легенева гіпертензія в два рази частіше зустрічається у жінок в порівнянні з чоловіками. Середній вік реєстрації захворювання становить 35 років. Хвороба може бути спорадичною чи сімейної (причому перший вид зустрічається в 10 разів частіше). Більшість сімейних випадків пояснюється мутаціями в гені рецептора кісткового морфогенетичного білка типу 2 (BMPR2) з сімейства рецепторів трансформуючого фактора росту (TGF) -бета. Приблизно двадцять відсотків спорадичних випадків також мають мутації BMPR2. Часто при первинній ЛГ перевищує норму рівень ангіопротеіна-1. Серед провокуючих чинників виділяють зараження людським вірусом герпесу 8 і порушення транспортування серотоніну.
Причини гострої легеневої гіпертензії
Причини хронічної легеневої гіпертензії
1. Збільшення легеневого кровотоку
- Відкрита артеріальна протока
- Дефект міжпередсердної перегородки
- Дефект міжшлуночкової перегородки
2. Збільшення тиску в лівому передсерді
- Хронічна лівошлуночкова недостатність будь-якого генезу
- Тромб або міксома лівого передсердя
- Пороки мітрального клапана
3. Збільшення опору в системі легеневої артерії
- Обструктивного генезу
- вплив фармакологічних засобів
- ТЕЛА з рецидивами
- дифузні захворювання сполучної тканини
- первинна легенева гіпертензія
- веноокклюзіонная хвороба
- системні васкуліти
- Гіпоксичного генезу
- гиповентиляционная синдром
- висотна гіпоксія
- хронічні обструктивні захворювання легень
патогенез
Для первинної ЛГ характерні гладком'язових гіпертрофія, вариабельная вазоконстрикция, ремоделирование стінки судини. До вазоконстрикції призводить підвищення активності тромбоксану і ендотеліну 1, а також зниження активності оксиду азоту та простацикліну. Збільшене легеневий судинний тиск має причиною судинну обструкцію. Воно впливає на пошкодження ендотелію.
Як наслідок, активізується коагуляція на поверхні інтими, яка може погіршити артеріальну гіпертензію. Також цьому сприяє тромботическая коагулопатия, яка є наслідком збільшення вмісту інгібітору активатора плазмогена типу 1 і фібрінопептіда А і зниження активності тканинного активатора плазмогена. Осередкову коагуляцію на поверхні ендотелію потрібно відрізняти від хронічної тромбоемболічної легеневою артеріальною гіпертензією, яка спровокована організованими легеневими тромбоемболії.
В результаті у більшості хворих первинна легенева гіпертензія стає провокуючим фактором правошлуночкової гіпертрофії з дилатацією і правошлуночкової недостатності.
Класифікація
лівошлуночкова недостатність
- Артеріальна гіпертензія
- міокардити
- кардіоміопатії
- мітральна регургітація
- Коарктация аорти, пороки аортального клапана
- Ішемічна хвороба серця
Підвищення тиску в лівому передсерді
- Пухлина або тромбоз лівого передсердя
- мітральний стеноз
- Надклапанний митри кільце, трехпредсердное серце
Обструкція легеневих вен
- Легеневий венозний тромбоз
- медіастинальної фіброз
Паренхіматозні хвороби легенів
- Інтерстіціальнис захворювання легенів
- Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ)
- Гостре тяжке ураження легенів (важкий дифузний пневмоніт, респіраторний дистрес-синдром дорослих)
Хвороби системи легеневої артерії
- Повторні або масивні емболії легеневої артерії
- Первинна легенева гіпертензія
- Системні васкуліти
- Тромбоз «in situ» легеневої артерії
- Збільшення обсягу легеневого кровотоку (відкрита артеріальна протока, вроджений порок серця зі скиданням крові зліва направо)
- Дистальний стеноз легеневої артерії
- Легенева гіпертензія, причиною якої є харчові продукти або ліки
Легенева гіпертензія новонароджених
- Хвороба гіалінових мембран
- Зберігається фетальний кровообіг
- аспірація меконію
- діафрагмальнагрижа
Гіпоксія і / або гіперкапнія
- Обструкція верхніх дихальних шляхів (синдром сонних обструктивних апное, збільшення мигдаликів)
- Проживання високо в горах
- Первинна альвеолярна гіповентиляція
- Синдром Піквіка (гіповентиляція у товстих людей)
Багато авторів за термінами розвитку класифікують такі форми легеневої гіпертензії як гостра і хронічна.
симптоми
Перші клінічні прояви виникають, коли в легеневій артерії відбувається більш ніж дворазове підвищення артеріального тиску. Основні симптоми майже ідентичні для легеневої гіпертензії будь-якої етіології. Основні скарги:
- підвищена стомлюваність і слабкість в тілі
- задишка (з'являється на самому початку захворювання), спочатку при фізнагрузкі, пізніше і в спокої
- болю в області серця постійного характеру (викликані відносною коронарною недостатністю)
- непритомність (через брак кисню в мозку людини, типові для первинної форми розглянутого захворювання)
- болю в області печінки і набряки в області стоп і гомілок
- захриплість (рідко)
- кровохаркання (часто, особливо при істотному росту тиску в легеневій артерії)
Переважна більшість випадків характеризується швидкою стомлюваністю і прогресуючої задишкою при навантаженнях. При задишці може бути атиповий дискомфорт у грудній клітці, а при фізичному навантаженні нерідкі запаморочення і навіть переднепритомний стан. Такі прояви пояснюються в основному недостатнім серцевим викидом. Феномен Рейно фіксують приблизно в 10 випадках з 100 при первинної легеневої гіпертензії, причому 99% таких випадків фіксується у жінок. Рідко відзначають такий симптом як кровохаркання, він найчастіше сигналізує про майбутнє летальний кінець. Рідко знаходять і дисфонію, що виникає унаслідок здавлення збільшеною легеневою артерією поворотного горлового нерва (синдром Ортнера).
У запущених випадках легенева гіпертензія може проявлятися і такими симптомами:
- розлитої другий тон (S2) з підкресленим легеневим компонентом S (Р)
- вибухне правого шлуночка
- третій тон правого шлуночка (S3)
- клацання легеневого вигнання
- набухання яремних вен
- периферичні набряки
- застійні явища в печінці
Портопульмональная гіпертензія
Це важка легенева артеріальна гіпертензія з портальною гіпертензією у пацієнтів без вторинних причин. Легеневу гіпертензію фіксують у хворих з різними станами, які призводять до портальної гіпертензії без цирозу або з ним. Рідше відзначається портопульмональная гіпертензія в порівнянні з гепатопульмональним синдромом, у осіб з хронічними хворобами печінки, за статистикою це від 3,5 до 12% випадків.
Першими проявляються такі ознаки какповишенная стомлюваність і задишка. ЕКГ і фізикальні методи дослідження виявляють характерні для ЛГ прояви. Часто фіксують регургитацию на трикуспідального клапані. Даний діагноз підозрюють при отриманні даних ЕхоКГ, підтвердження проводиться за допомогою катетеризації правих відділів серця. Дл лікування потрібно усунути первинну легеневу гіпертензію, що не призначаючи гепатотоксичні лекарственнних кошти. У частині випадків лікар вдається до судинорозширювальну терапії. Результат залежить від основного захворювання печінки.
Портопульмональная гіпертензія - щодо протипоказання до проведення пересадки печінки, оскільки є високий ризик розвитку ускладнень і смерті пацієнта. Після трансплантації в частині випадків при помірній легеневої гіпертензії відбувається зворотний розвиток захворювання.
діагностика
Об'єктивне дослідження виявляє ціаноз. Довгий час розвивається без лікування хвороба призводить до того, що дистальні фаланги пальців набувають вигляду «барабанних паличок», а нігті - форму «годинних стекол». Аускультація серця виявляє типові ознаки: акцент (може бути і розщеплення) другого тону над a.pulmonalis; систолічний шум над областю мечоподібного відростка, що посилюється на вдиху. На піку розвитку захворювання може бути діастолічний шум у II міжребер'ї зліва, що пояснюється відносною недостатністю клапана легеневої артерії при сильному її розширенні.
Перкусія серця не виявляє типові для легеневої гіпертензії ознак, тому не вважається ефективним в даних випадках діагностичним методом. Рідко фіксують розширення кордону судинної тупості в II міжребер'ї зліва і зміщення правої межі серця назовні від правої парастернальних лінії (що пояснюється гіпертрофією міокарда правого шлуночка). При легеневій гіпертензії зазвичай знаходять гіпетрофію ПЖ і правого передсердя, і ознаки, які кажучи про зростання тиску в легеневій артерії.
Щоб виявити ці ознаки, вдаються до таких методів:
- ЕКГ,
- рентгенографія органів купою клітини,
- катетеризація правих відділів серця з вимірюванням тиску в правому передсерді, правому шлуночку, в стовбурі легеневої артерії
- ЕхоКГ
Щоб виявити причини захворювання, застосовують і інші методи:
- КТ легенів
- рентгенівська томографія легенів
- ангіопульмонографія
- вентиляційно-перфузійні радіонуклідна сцинтиграфія легких
Вище перераховані методи допомагають виявити патологію паренхіми і судинної системи легенів. У частині випадків діагностика проводиться також із застосуванням біопсії легенів, щоб виявити легеневу Веноокклюзіонная хвороба, дифузні інтерстаціальние захворювання легенів, легеневий капілярний гранулематоз та ін.
Серед симптомів ЛГ можуть відзначатися гіпертонічний криз в системі легеневої артерії, які проявляються такими симптомами:
- сильний кашель, в мокроті імовірна домішки крові
- різке задуха (в основному у вечірні / нічні години)
- різко виражений загальний ціаноз
- ортопное (сильна задишка, пов'язана з застоєм в малому колі кровообігу)
- частий і слабкий пульс
- збудження (не завжди)
- вибухне конуса a.pulmonalis
- виражена пульсація a.pulmonalis в II міжребер'ї
- акцент другого тону на a.pulmonalis
- пульсація правого шлуночка в епігастрії
- поява вегетативних реакцій у вигляді urina spastica, мимовільної дефекації після закінчення кризи
- набухання і пульсування шийних вен
- поява рефлексу Плеша
Підозри на первинну легеневу гіпертензію виникають, якщо у хворого сильна задишка при навантаженні, і інші захворювання, які можуть привести до ЛГ, не виявлені в анамнезі. Спочатку роблять рентген грудної клітки, ЕКГ і спірометрії, щоб виявити найбільш поширені причини задишки. Після цього вдаються до доплерехокардіографіі, що дозволяє виміряти тиск в правому шлуночку і легеневих артеріях і виявити ймовірні анатомічні аномалії, які можуть бути причиною вторинної ЛГ.
При первинній ЛГ на рентгенограмі часто виявляють розширення коренів легень з різко вираженим звуженням до периферії. У нормі або помірно обмеженими можуть бути спірометріческіе показники та обсяги легких. Але зазвичай нижче норми дифузійна здатність монооксиду вуглецю (DL). ЕКГ показує такі загальні зміни як включають відхилення електричної осі вправо, R> S в V; SQ Т і пікові зубці Р.
Щоб виявити вторинні причини, які не можна визначити за симптомами, лікар призначає додаткові дослідження. Так само як перфузійному-вентиляційне сканування, що дозволяє виявити тромбоемболічних хвороба; дослідження функції легень (дає можливість виявити рестриктивні або обструктивні хвороби легенів); серологічні тести (щоб виключити або підтвердити ревматичне захворювання).
Хронічну тромбоемболічних легеневу артеріальну гіпертензію можна припустити за відповідними результатами комп'ютерної томографії або легеневого сканування, діагностика проводиться артеріографія. За необхідності застосовують також дані методи:
- полісомнографія
- функціональні тести печінки
- аналіз на ВІЛ
Якщо початкове обстеження не виявила стану, пов'язані з вторинною ЛГ, лікар проводить катетеризацію легеневої артерії. Так вимірюють тиск в правих відділах серця і легеневої артерії, тиск заклинювання в легеневих капілярах і серцевий викид. Щоб виключити дефект міжпередсердної перегородки, вимірюють насичення О2 крові в правих відділах.
Протягом процедури часто застосовують вазоділятірующее препарати (внутрішньовенний епопростенол, аденозин , Інгаляції оксиду азоту та ін.). Якщо організм відповідає на введення вище названих ліків зменшенням тиску в правих відділах, це говорить про те, що таке ліки буде ефективно для лікування стану. Раніше часто застосовувалася біопсія, але на сьогодні медики не радять вдаватися до цього методу через великої кількості ймовірних ускладнень і високого відсотка смертей.
Якщо поставлений діагноз первинної легеневої гіпертензії, потрібно досліджувати сімейний анамнез пацієнта з метою виявлення можливої генетичної передачі (на це вказують випадки передчасної смерті відносно здорових членів сім'ї). При сімейної первинної легеневої гіпертензії потрібно проконсультуватися у генетика з метою інформування членів сім'ї про ризик захворювання (приблизно 20%). Їм рекомендується пройти ехокардіографію з метою обстежитися. В майбутньому може мати значення тест на мутації в гені BMPR2 при сімейної первинної легеневої гіпертензії.
лікування
Лікування вторинної легеневої гіпертензії направлено на позбавлення від основного захворювання. Пацієнтам з тяжкою легеневою артеріальною гіпертензією внаслідок хронічної тромбоемболії призначають легеневу тромбоендартеріектомію. Ця операція вважається більш складною, в порівнянні з екстреної хірургічної емболектомія. В умовах екстрапульмональной кровообігу організований васкуляризованная тромб січуть вздовж легеневого стовбура. У спеціалізованих центрах відсоток летальності в ході і після операції становить менш ніж 10%.
Лікування первинної легеневої гіпертензії потрібно починати з пероральних блокаторів кальцієвих каналів. У меншості пацієнтів за допомогою цих препаратів знижується тиск в легеневій артерії або легенева опір судин. Більшість лікарів не радять верапаміл, тому що він має негативний інотропний ефект. Якщо лікування блокаторами кальцієвих каналів ефективно, прогноз сприятливий, потрібно продовжувати курс. Якщо відповіді на лікування не було, лікар призначає інші препарати.
Внутрішньовенний епопростенол (аналог простацикліну) часто застосовуються для лікування легеневої гіпертензії. Він збільшує виживаність пацієнтів, навіть тих, яким не допомагають судинорозширювальні ліки під час катетеризації. Таке лікування має недостатвкі, наприклад, потреба в постійному центральному катетері. Також з'являються побічні дії, наприклад, бактеріємія і пронос. Альтернативними препаратами вважаються пероральні (берапрост), інгаляційні ( ілопрост ), Підшкірні (трепростініл) аналоги простацикліну. Але їх дії на організм людини поки що вивчається, тому вони не впроваджені широко в медичну практику.
Перорально антагоніст рецепторів ендотеліну бозентан в части віпадків Ефективний. В основному его прізначають при легшій форме легеневої гіпертензії и нечутлівості до судінорозшірювальну препаратів. На стадії дослідження на сьогоднішній день також знаходяться L-аргінін і пероральний силденафіл.
Трансплантація легкого - небезпечна процедура, при якій можуть виникнути ускладнення, тому що можливо інфекційне зараження і відторгнення організмом нового легкого. До процедури вдаються при серцевій недостатності четвертого ступеня (за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації), коли у людини навіть при мінімальній активності з'являється задишка, через що він не може активно жити, а постійно лежить або сидить; і тільки якщо в таких випадках немає ефективності аналогів простацікпіна.
Багатьом хворим призначають додаткові лікарські засоби для терапії недостатності, включаючи сечогінні засоби. Також вони повинні отримувати варфарин з метою профілактики тромбоемболії.
прогноз
Без лікування людина з легеневою гіпертензією живе в середньому 2,5 року. Причина летального результату - раптова смерть внаслідок правошлуночкової недостатності. П'ятирічна виживаність при лікуванні епопростенол спостерігається більш ніж у половини пацієнтів. А при ефективності лікування блокаторами кальцієвих каналів 5-річна виживаність - у 90% і більше.
Легенева гіпертензія має несприятливий прогноз, якщо присутні такі симптоми, як низький серцевий викид, більш високий тиск в легеневій артерії і правому передсерді, відсутність позитивної реакції організму на судинорозширювальні препарати, серцева недостатність (СН), гіпоксемія і погіршення загального функціонального статусу.
