Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

Диференціальний діагноз гострих діарейних інфекцій і гострого апендициту

  1. Матеріали і методи дослідження
  2. Результати та обговорення
  3. висновок
  4. висновки

В даний час кишкові інфекції продовжують займати провідні позиції серед гострих бактеріальних захворювань людини. У той же час велика кількість різних захворювань протікає під маскою гострих діарейних інфекцій (ОДГ). Перед лікарями інфекціоністами, які працюють у відділеннях харчових токсикоінфекцій (ПТІ), стоїть непросте завдання диференціальної діагностики ОДГ і гострій хірургічній патології. Так, за даними Л. Є. Бродова (2001 р), протягом 5 років серед осіб, спрямованих на госпіталізацію в ІКБ № 2 м Москви з діагнозом гострої діарейний інфекції, в 1902 випадках діагностовано гострий апендицит (ОА) [1] .

ОА залишається найчастішою причиною оперативних втручань на органах черевної порожнини. Протягом життя близько 7-12% населення високорозвинених країн захворює ОА, при цьому 75% складають особи молодше 33 років [2].

В м Москві протягом останніх 20 років (з 1991 по 2010 р) питома вага невідкладної хірургічної допомоги з приводу ОА залишається на високому рівні і становить 49,1% [3]. ОА є найбільш поширеним захворюванням серед пацієнтів з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини.

Клініка ОА добре вивчена, в той же час в 10-20% випадків клінічна картина ОА нетипова і приблизно в половині випадків гострий апендицит супроводжується діарейним синдромом [4, 5]. Показано, що діарейнимсиндром при ОА може бути пов'язаний з ферментопатією, нетиповим розташуванням червоподібного відростка, його розмірами, наявністю хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, синдромом подразненого кишечнику та іншими причинами. Також не можна забувати, що ОА може бути ускладненням гострих діарейних інфекцій (за даними Л. Є. Бродова, 2001., ОА розвинувся у 2,7% хворих ПТІ і сальмонельоз [1], що ще більше ускладнює диференційний діагноз). Тому лікар-інфекціоніст особливо акцентовано на те, щоб не пропустити гостру хірургічну патологію, якою найчастіше, як зазначено вище, є ОА у хворих з підозрою на ОДГ.

У доступній нам літературі ми не зустріли робіт, які показували б можливість на підставі «стандартних» методів обстеження пацієнтів провести достовірний диференційний діагноз між ОА з діарейним синдромом і ОДГ в перші дні хвороби.

У зв'язку з вищесказаним, метою даної роботи є виявлення ознак гострого апендициту у хворих, що надійшли в інфекційний стаціонар з діагнозом гострої діарейний інфекції в перші 24 години від початку хвороби.

Матеріали і методи дослідження

Досліджено дані 460 пацієнтів, що поступили в 2011-2013 рр. в відділення харчової токсикоінфекції ІКБ № 2 м Москви з направітельним діагнозом ОДГ в перші 24 години від початку захворювання.

Виходячи з критеріїв включення і виключення, остаточно включено в дослідження 260 пацієнтів: основну (першу) групу склали 116 пацієнтів з остаточним діагнозом ОА, в групу порівняння увійшли 144 людини: група 2.1 - 86 пацієнтів з остаточним діагнозом «ПТІ неуточнені», група 2.2 - 58 пацієнтів з остаточним діагнозом «сальмонельоз, гастроінтестинальна форма».

Критеріями включення в групи з'явилися: 1 - вік пацієнтів від 16 до 40 років; 2 - надходження в стаціонар в перші 24 години від початку захворювання з діагнозом ОДГ; 3 - наявність діагнозу «ПТІ неуточнені», «сальмонельоз, гастроінтестинальна форма», «гострий апендицит» на момент виписки зі стаціонару.

Критеріями виключення були: 1 - наявність значущої супутньої хронічної патології (соматичних і хронічних інфекційних захворювань); 2 - постійний прийом хімічних і рослинних препаратів.

Надалі було проведено статистичний аналіз двох досліджуваних груп. Вивчали дані анамнезу хвороби, клінічні, лабораторні, інструментальні дані. Оцінювали 74 ознаки: 24 клінічних і 50 лабораторних (дані загального та біохімічного аналізу крові, аналізу сечі, аналізу кислотно-лужного стану, бактеріологічного аналізу калу на сальмонели). При порівнянні клінічних та лабораторних показників враховували дані, отримані при надходженні до стаціонару (в першу добу госпіталізації).

Для визначення відмінностей між групами використовували статистичну програму SPSS 17.0.

Результати та обговорення

В основній групі на догоспітальному етапі (швидка медична допомога - СМП) ОА був запідозрений у 65 з 116 хворих (56%), направітельний діагноз був сформульований як «ПТІ? Гострий апендицит? ». У ІКБ № 2 в приймальному відділенні ОА був запідозрений у 26 з 116 хворих (22%). 22 пацієнта основної групи були госпіталізовані з приймального відділення в хірургічне, 94 пацієнта спрямовані в відділення харчової токсикоінфекції.

У групі порівняння на догоспітальному етапі (СМП) ОА був запідозрений у 38 з 144 хворих (26%); в приймальному відділенні ІКБ № 2 діагноз ОА був поставлений 19 з 144 хворих (13%), і ці хворі були переведені в хірургічне відділення, де діагноз ОА не підтвердився.

При первинному огляді у відділенні харчової токсикоінфекції в основній групі діагноз ОА був запідозрений у 41 з 94 хворих (44%), ці хворі переведені в хірургічне відділення протягом першої доби перебування в стаціонарі. 53 з 94 (56%) хворих в першу добу перебування у відділенні (до 48 годин від початку хвороби) діагноз ОА встановлено не був. Таким чином, протягом 48 годин від початку хвороби діагноз ОА ні встановлено 53 з 116 (46%) хворих.

Симптоми подразнення очеревини у хворих основної групи, які надійшли до відділення харчової токсикоінфекції, розцінювалися як сумнівні у 14 з 94 хворих (15%), позитивні - у 16 ​​(17%) і у 64 (68%) не були виявлені. У 22 пацієнтів, які надійшли в хірургічне відділення, минаючи відділення харчової токсикоінфекції, симптоми розцінювалися як сумнівні у 4 хворих (18%), позитивні - у 9 (41%), у 9 (41%) не були виявлені.

У групі порівняння симптоми подразнення очеревини розцінювалися як сумнівні у 12 хворих з 144 (8%), позитивні - у 10 (7%) і у 122 (85%) були негативні.

Таким чином, симптоми подразнення очеревини виявлялися при надходженні до стаціонару в обох групах, при цьому в основній групі симптоми подразнення очеревини розцінювалися як сумнівні і / або позитивні частіше, ніж в групі порівняння (43/116, 37% і 22/144, 15% відповідно). Можна припустити, що, ймовірно, в частині випадків мало місце помилкове виявлення симптомів внаслідок впливу «людського фактора». Це зайвий раз говорить про те, що, крім симптомів подразнення очеревини, необхідно враховувати і інші клінічні і лабораторні ознаки.

Далі представлені деякі результати статистичного аналізу клінічних та лабораторних даних хворих досліджуваних груп.

У табл. 1 представлені клінічні дані хворих основної групи і групи порівняння.

1 представлені клінічні дані хворих основної групи і групи порівняння

Варто зазначити, що в перші 48 годин хвороби у хворого, що надійшов з підозрою на ОДГ, при відсутності чітких аппендікулярних симптомів і симптомів подразнення очеревини запідозрити ОА за клінічними даними досить важко. Млява перистальтика, відсутність зневоднення, а також, в меншій мірі, відсутність рідкого стільця в перший день хвороби є клінічними ознаками, що дозволяє запідозрити гострий апендицит у пацієнтів, що поступили з підозрою на ОДГ. З усіх перерахованих клінічних симптомів найбільше значення має млява перистальтика, тим більше що при класичних гострих діарейних інфекціях перистальтика, як правило, активована.

У табл. 2 представлені лабораторні показники, за якими виявлені достовірні відмінності між групами.

При порівнянні даних лабораторних досліджень хворих виявлені деякі відмінності. Більш високий лейкоцитоз і збільшення кількості сегментоядерних нейтрофілів частіше реєструються у хворих з гострим апендицитом. Найімовірніше це характеризує більш виражену загальну і місцеву запальну реакцію у пацієнтів даної групи. Особливо цікавим виявилося підвищення рівня глюкози крові у хворих ОА, що можна пов'язати зі зниженням концентрації інсуліну і активацією глюконеогенезу у хворих з гострою хірургічною патологією [4, 6]. Помірне відносне підвищення рН крові у хворих з гострим апендицитом можна пояснити більш частим поверхневим диханням у цих пацієнтів, достовірним ця ознака виявився при порівнянні основної групи з хворими на харчову токсикоінфекцію (буферні підстави між групами не відрізнялися).

Кожен з виявлених клінічних та лабораторних показників має свою діагностичну цінність, але в окремо ці показники не дозволяють з високим ступенем ймовірності проводити диференційний діагноз між ОА і ОДГ, хоч кожен з ознак має високу чутливість, специфічність і діагностичної точністю.

Для підвищення ефективності індивідуального аналізу були оцінені можливі комбінації 3 ознак в досліджуваних групах:

  • кількість лейкоцитів крові ≥ 14 × 109 / л);
  • рівень глюкози крові ≥ 6 ммоль / л;
  • ослаблення перистальтики.

Комбінація всіх трьох ознак була виявлена ​​в основній групі у 34 з 116 (29%) хворих. У групі порівняння ця комбінація не була виявлена ​​ні в одному випадку (р = 0,000). Також високо значущою виявилася комбінація високої кількості лейкоцитів і рівня глюкози крові (58/116, 50% в основній групі, 2/144, 1,4% в групі порівняння, р = 0,001), яка в 50% випадків дозволяла запідозрити гострий апендицит в першу добу госпіталізації. Серед хворих основної групи, у яких при надходженні у відділення були виявлені симптоми подразнення очеревини (73 людини), комбінація всіх трьох ознак виявлено в 24 випадках (33%), а поєднання кількості лейкоцитів крові ≥ 14 × 109 / л і рівня глюкози крові ≥ 6 ммоль / л - в 30 випадках з 73 (41%).

висновок

У даній роботі показано, що, використовуючи тільки «стандартні» методи діагностики, приблизно у половини пацієнтів з ОА, що надійшли в інфекційний стаціонар з підозрою на гостру діарейних інфекцію, в перші 48 годин від початку хвороби можна з високим ступенем ймовірності запідозрити гострий апендицит. Приблизно у кожного третього пацієнта це можна зробити за відсутності аппендікулярних симптомів.

На підставі результатів даної роботи початкове припущення про можливість поліпшення диференціальної діагностики між гострим апендицитом і гострими діарейними інфекціями, використовуючи «стандартні» методи дослідження, видається справедливим. Особливо це важливо для діагностики гострого апендициту у хворих з нестандартним перебігом даного захворювання, які нерідко надходять в інфекційний стаціонар з підозрою на гостру діарейних інфекцію.

висновки

  1. Значущими додатковими діагностичними ознаками для проведення диференціального діагнозу між гострим апендицитом і гострої діарейний інфекцією є комбінація ознак: кількість лейкоцитів ≥ 14 × 109 / л і рівень глюкози крові ≥ 6 ммоль / л, а також ослаблення перистальтики.
  2. Приблизно у кожного третього пацієнта комбінація ознак кількість лейкоцитів ≥ 14 × 109 / л і рівень глюкози крові ≥ 6 ммоль / л виявлено у відсутність аппендікулярних симптомів.

література

  1. Ющук Н. Д., Бродів Л.Є. Гострі кишкові інфекції: діагностика та лікування. М .: Медицина, 2001. 304 с.
  2. Кузин М. І. Хірургічні хвороби. М .: Медицина, 2006. 778 с.
  3. Єрмолов А. С. Невідкладна і спеціалізована хірургічна допомога // Хірург. 2012. № 4. С. 6-8.
  4. Стоногина С. В., Дворовенко Е. В., Чаплін В. А. Гострий апендицит при інфекційних захворюваннях // Актуал. пит. клинич. ж.-д. медицини. 2000. Т. 5. С. 348-354.
  5. Ющук Н. Д., Луцевич О. Е., Бродів Л.Є. Диференціальна діагностика гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини і гострих кишкових інфекцій. // Медична газета. 2000. № 98. С. 8-9.
  6. Акжігітов Г., Бєлов І. Гострий апендицит // Медична газета. 17 вересня 2004 № 73.

Т. С. Леванчук1
П. Г. Філіппов, доктор медичних наук, професор
О. Л. Огієнка, кандидат медичних наук

ГБОУ ВПО МДМСУ ім. А. І. Євдокимова МОЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf

Гострий апендицит?

  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали