Обгрунтування лікарської терапії при лікуванні стоматологічних захворювань у вагітних і матерів-годувальниць

1. Вплив на плід антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів, які використовуються при стоматологічному...
2. β-лактамні антибіотики
3. Вплив на плід нестероїдних протизапальних засобів, використовуваних у стоматологічній практиці
4. Вплив на плід и новонародженого антігістамінніх препаратів
5. Вплив на плід і новонародженого засобів, що застосовуються для знеболювання стоматологічних втручань
6. література

Лікар будь-якої спеціальності стикається з проблемою вибору безпечної лікарської терапії при лікуванні вагітних жінок і матерів-годувальниць. За даними статистики, не менше 5% всіх вроджених аномалій пов'язано з прийомом ліків. Проникнення препаратів через плаценту залежить від їх фізико-хімічних властивостей, стану плаценти і плацентарного кровотоку. У зв'язку з цим при виникненні необхідності використання ліків в процесі лікування слід враховувати, що більшість з них проникають через плацентарний бар'єр, а швидкість їх інактивації та виведення у ембріона і плоду недостатньо висока, що підвищує небезпеку несприятливого їх впливу на плід (В. Г. Кукес, 1999).

При наданні стоматологічної допомоги основним несприятливим фактором, що впливає на перебіг вагітності і розвиток плоду, може бути небажаний вплив лікарських препаратів, особливо системного дії (наприклад, нестероїдних протизапальних, антибактеріальних, протигістамінні коштів, транквілізаторів, місцевих анестетиків і ін.). Під час вагітності збільшується об'єм циркулюючої крові та клубочкової фільтрації, підвищується активність печінкових ферментів, що може вплинути на обсяг розподілу ліків, їх метаболізм і елімінацію, т. Е. На фармакокінетику, що, в свою чергу, здатне змінити їх активність і токсичність. Відзначено зниження в період вагітності зв'язування лікарських препаратів з білками плазми крові, в результаті концентрація вільної їх фракції, що циркулює в крові, збільшується, що впливає на розподіл ліків в системі «вагітна-плід». Більш низька концентрація білків плазми у плода знижує здатність їхніх тканин зв'язувати лікарські препарати, збільшується вміст їх вільної фракції і зростає ризик ураження плода.

Лікарські препарати можуть викликати ембріотоксичну, ембріолетальное, тератогенну і фетотоксіческое дії (див. табл. 1 ). Масштаби і серйозність впливу лікарських препаратів на розвиток та життєздатність плоду в основному визначаються наступними факторами: гестаційним віком плода, активністю препарату та отриманою дозою, ступенем небезпеки лікарського засобу для плода (див. табл. 2 ), А також наявністю певних чинників.

Прийнято виділяти критичні періоди ембріогенезу, під час яких вплив зовнішнього несприятливого чинника найбільш небезпечно.

1-й критичний період (перші 3 тижні) - предімплантаціонний період ембріогенезу, коли діє закон «все або нічого», тому використання лікарських препаратів в цей період може приводити або до загибелі зародка і переривання вагітності, або, завдяки високій регенераційної здатності, ембріон може продовжувати розвиватися, але вагітність може закінчитися народженням дитини з важкими, нерідко множинними вадами. Ембріотоксичні ефекти можливі при застосуванні вагітною жінкою саліцилатів, антибіотиків, сульфаніламідів і інших лікарських препаратів.

2-й критичний період (починається після 3-го тижня і завершується на 12-16-й тижні внутрішньоутробного життя) - найбільш небезпечний термін між 3-й і 8-м тижнями гестації; цей період характеризується інтенсивної диференціюванням тканин ембріона.

Використовуваний в цей час при лікуванні вагітної жінки лікарський препарат може:

• не надати видимого впливу на плід;
• викликати мимовільний викидень;
• викликати грубу сублетальні аномалію розвитку того органу, який найбільш інтенсивно розвивався в момент прийому матір'ю ліки (справжній тератогенний ефект);
• стати причиною не настільки значного, але незворотного обмінного або функціонального порушення (прихована ембріопатія), яке може проявитися в подальшому протягом життя.

Тератогенний ефект може бути обумовлений не тільки безпосереднім впливом потрапив в організм ембріона ліки, а й тими порушеннями метаболізму і кровопостачання матки, які воно викликало в організмі матері (І. В. Маркова, В. І. Калиничева, 1987).

3-й критичний період (між 18-й і 22-й тижні гестації) - період остаточного формування плаценти, коли застосування лікарських препаратів може призводити до пошкодження органів, але не викликати аномалій розвитку. Фетотоксіческое дія - результат впливу ліків на зрілий плід, котрий простежується на життєздатності не тільки плоду, але і новонародженого.

У I триместрі вагітності слід уникати застосування будь-яких лікарських засобів і вакцин, якщо тільки їх призначення не є важливим для збереження здоров'я і життя матері.

Механізми несприятливого впливу на плід лікарських препаратів, отриманих від матері під час вагітності (Р. Беркоу, 1997):

• безпосередній вплив на ембріон, що викликає летальний, токсичний або тератогенний ефекти;
• зміна функціональної активності плаценти (звуження судин) з порушенням газообміну і обміну поживними речовинами між матір'ю і плодом;
• порушення динаміки біохімічних процесів в материнському організмі, впливає опосередковано на фізіологічний стан плода;
• порушення гормонального, вітамінного, вуглеводного і мінерального балансів в організмі вагітної жінки, негативно впливає на плід.

Фактори, що призводять до ризику розвитку небажаних ефектів у матері, плода, новонародженого при стоматологічному лікуванні вагітної або годуючої пацієнтки:

• I триместр вагітності;
• повторна вагітність, особливо у багато народжують;
• вік вагітної жінки (старше 25 років);
• обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез;
• анамнез, обтяжений соматичною патологією, особливо захворюваннями органів елімінації (печінка, нирки, кишечник);
• вагітність, що протікає з токсикозом;
• використання препаратів, що проникають через плаценту і в грудне молоко;
• значна доза препарату;
• особливості нервово-психічного статусу пацієнтки і негативне ставлення пацієнтки до вагітності і майбутніх пологів.

Обережність у виборі лікарських препаратів слід дотримуватися і в період годування новонародженої дитини грудьми. Перехід в грудне молоко ліків, що циркулюють в крові матері, багато в чому залежить від їх фізико-хімічних властивостей і фармакокінетики. Слабкі лугу, наприклад еритроміцин, місцеві анестетики та ін., Зазвичай погано переходять в материнське молоко, а органічні кислоти (пеніцилін, сульфаніламіди та ін.) - легко, в результаті їх застосування годуючої жінкою може стати причиною небажаних ефектів у дитини.

Вплив на плід антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів, які використовуються при стоматологічному лікуванні

Під час вагітності може підвищуватися чутливість до антибіотиків і подовжуватися період їх елімінації з організму, що особливо істотно для вагітних з токсикозом або ураженнями нирок, розвиненими до настання вагітності.

β-лактамні антибіотики

Пеніциліни (особливо напівсинтетичні похідні) здатні проникати через плаценту, проте токсичної дії при цьому зазвичай не виникає. Ступінь проникнення їх через плацентарний бар'єр знаходиться в зворотній залежності від ступеня зв'язування з білками плазми крові. Ці препарати позбавлені тератогенних і ембріотоксичних властивостей і можуть бути використані при вагітності, якщо у пацієнтки немає до них алергії.

При грудному вигодовуванні застосування антибіотиків широкого спектру дії може приводити до зміни кишкової мікрофлори, кандидозу, діареї, гіповітамінозу, алергізації дитини.

Цефалоспорини. Шкідливої ​​дії препаратів на плід не виявлено. Можуть бути використані під час вагітності (HA Hirsch 1971; В. Г. Кукес, 1999). При їх використанні слід враховувати можливість розвитку гіпопротромбінемії і ризик розвитку кровотеч через зниження обміну вітаміну К в печінці.

При грудному вигодовуванні побічна дія може проявитися у вигляді сенсибілізації плода та позитивної реакції Кумбса.

Лінкозаміни. Повідомлень про несприятливому дії на плід лінкоміцину, кліндаміцину (далацін С, кліміцін) немає. Лінкоміцин і кліндаміцин можна застосовувати на всьому протязі вагітності.

Тетрацикліни. Ця група препаратів в період вагітності не застосовується. У I триместрі вагітності вони надають несприятливу дію на розвиток мускулатури плоду і пригнічують ріст його скелета. У II триместрі можуть викликати катаракту, надавати гепатотоксична дія. При парентеральному введенні в III триместрі у вагітної жінки можуть викликати гостру жовту дистрофію печінки і гострий панкреатит.

Для стоматолога важливо знати, що з введенням тетрацикліну пов'язують порушення остеогенезу у плодів і відкладення тетрацикліну у твердих тканинах з подальшою гіпоплазією емалі і розвитком «жовтих зубів» (PA Davis, K. Little, W. Aherne, 1962).

Тетрацикліни утворюють хелатні комплекси з кальцію ортофосфат і включаються до складу кісток і твердих тканин зубів в період кальцифікації.

Феніколи. Хлорамфенікол (левоміцетин) здатний надати тератогенний ефект. Викликає пригнічення тканинного дихання, серцево-судинної системи, що може призводити до розвитку серцевої недостатності ( «сірий синдром новонароджених»). Найбільш небезпечним є пошкодження кровотворних органів з розвитком гіпопластична анемія (Х. П. Кьюмерле, К. Брендель, 1987).

При грудному вигодовуванні досягаються високі концентрації препарату в грудному молоці, що може призводити до пригнічення кістково-мозкового кровотворення, розвитку жовтяниці або порушення мікрофлори кишечника.

Макроліди. Відомостей про тератогенну дію таких препаратів, як еритроміцин, мидекамицин (макропен), олеандоміцин, кларитроміцин (кларіцін, коаліціада), азитроміцин (сумамед), рокситроміцин (рулид)) і ін., Немає, однак є повідомлення про розвиток гіпербілірубінемії і гнобленні ембріогенезу, в зв'язку з чим при вагітності слід уникати призначень макролідів (Х. П. Кьюмерле, К. Брендель, 1987).

Є дані про проникнення в грудне молоко кларитроміцину та еритроміцину (Ю. Б. Белоусов, М. В. Леонова, 2002).

Аміноглікозиди. Аміноглікозиди (стрептоміцин, амікацин, канаміцин, гентаміцин) в період вагітності призначаються за життєвими показаннями. Серед побічних ефектів препаратів відзначаються пошкодження нирок у матері, а також ураження VIII пари черепних нервів у матері і плоду, різні порушення в будові кісток скелета у плода (Х. П. Кьюмерле, К. Брендель, 1987; В. Г. Кукес, 1999. ). Імовірність ускладнень найбільш висока при використанні стрептоміцину.

Фторхінолони. Налідіксова кислота (невиграмон, неграм), піпемідинова кислота (Палін), норфлоксацин (локсон, нолицин, Норбактин, норілет, Нормакс), офлоксацин (Заноцин, офлоцін, таривид, таріферід, таріцін) легко проникають через плаценту і накопичуються в навколоплідних водах. В ході досліджень на тваринах було виявлено, що вони викликають розвиток хондропатій у плода, і хоча тератогенна їх вплив на людський плід неподтверждено, рекомендується уникати призначення фторхінолонів вагітним жінкам.

При грудному вигодовуванні тривале застосування може надати токсичну дію на немовля.

Сульфаніламіди. Сульфаніламіди тривалої дії (сульфадиметоксин, сульфален), а також комбіновані препарати: сульфаніламіди + триметоприм (ко-тримоксазол, бактрим, бісептол, септрим і ін.) Не рекомендується застосовувати, так як вони можуть надати тератогенна дія в кінці гестаційного періоду, що проявиться у плода і / або новонародженого ядерної жовтяницею, метгемоглобінемією, гемолізом еритроцитів, білірубінової енцефалопатією. Ко-тримоксазол може додатково порушити обмін фолієвої кислоти у матері і плоду за рахунок триметоприму. Мінімальний ризик для плоду у сульфапіридину.

При грудному вигодовуванні сульфаніламіди, активно накопичуючись в молоці, можуть викликати гипербилирубинемию, гемолітична анемія (особливо при нестачі глюкозо-6-фосфатдегідрогенази), ураження нирок, печінки і алергію у немовляти. Протипоказані ці препарати при годуванні дітей до 6-місячного віку.

Похідні нітроімідазолу. Метронідазол (МЕТРОГІЛ, трихопол, прапори) значно збільшує частоту хромосомних аберацій в лімфоцитах людини, які здійснюють на плід канцерогенну дію. У I триместрі може проявитися ембріотоксичну дію, в зв'язку з чим похідні нітроімідазолу в цей період не застосовуються. У II і III триместрах вагітності їх призначають тільки за життєвими показаннями.

При грудному вигодовуванні можливий розвиток анорексії, блювоти і діскразіі крові у новонародженого.

Нітрофурановие препарати. Застосування фурадонина, фурагина, фуразолидона, фурациліну небажано, так як їх використання може стати причиною гемолізу крові та гіпербілірубінемії в післяпологовому періоді. Мають фетотоксичним дією.

При грудному вигодовуванні можуть виникати аналогічні ускладнення.

Протигрибкові препарати - леворин, амфотерицин, гризеофульвін, ністатин, нітаміцін (пимафуцин), клотримазол, флуконазол (дифлюкан) і ін. Тератогенний ефект виявлений в експерименті у леворину, амфотерицину і гризеофульвіну. Не відмічено тератогенного і фетотоксичну дії у нистатина, нітаміціна, клотримазолу, міконазолу, біфоназолу. Дані про застосування препаратів триазолового ряду (флуконазол або Дифлюкан, ітраконазол) у людей не містять відомостей про ризик їх використання, проте при експериментах на тваринах показано їх токсичність у високих дозах.

При грудному вигодовуванні варто уникати застосування таких препаратів, як леворин, гризеофульвін, амфотерицин В, флуконазол (дифлюкан), ітраконазол.

Вплив на плід нестероїдних протизапальних засобів, використовуваних у стоматологічній практиці

Анальгетики при необхідності під час вагітності рекомендують застосовувати в малих дозах і короткочасно. При їх використанні в пізніх термінах можливе ускладнення у вигляді переношеної вагітності, кровотеч у плода та вагітної, передчасне закриття боталлова протоки, легенева гіпертензія і порушення функції нирок у новонародженого (В. Г. Кукес, 1999). Дані літератури про тератогенності щодо плоду людини саліцилатів та індометацину нечисленні. Однак в експериментах на тваринах була показана їх тератогенність. Призначення даних коштів в ранні терміни вагітності не рекомендовано, тому що прийом ацетилсаліцилової кислоти, навіть симптоматично (1 раз в тиждень), може надати наступну дію на плід:

• ембріотоксичну, аж до резорбції ембріона;
• тератогенное, що виявляється в постнатальному періоді серцево-судинними аномаліями (гіпоплазія лівого шлуночка, дефекти міжшлуночкової перегородки з розвитком легеневої гіпертензії), діафрагмальними грижами;
• уповільнення темпів зростання плоду, що приводить до вродженої гіпотрофії.

Дослідження 599 випадків розвитку ущелини піднебіння у плодів показало, що 14,9% таких новонароджених піддавалися впливу саліцилатів в I триместрі вагітності, 11,5% - в II і 8% - в III триместрі (I. Saxon, 1975).

У літературі є дані, що свідчать про наявність впливу на плід, подібного аспірину, у інших нестероїдних протизапальних засобів: індометацину, ібупрофену, напроксену, флуфенамовая кислоти і деяких інших. Прийом перерахованих препаратів в пізні терміни вагітності може стати причиною кровотечі у плода в результаті їх впливу на функції тромбоцитів, а також сприяти перенашиванию вагітності, завдяки їх Токолітична ефекту.

При застосуванні ацетилсаліцилової кислоти можливий ризик розвитку синдрому Рейє, регулярний прийом у великих дозах здатний викликати антиагрегантний ефект.

При застосуванні індометацину можуть з'явитися судоми у немовлят.

Даних про побічні ефекти на новонародженого немовляти інших ненаркотичних анальгетиків і протизапальних препаратів при грудному вигодовуванні немає, але більшість виробників рекомендують уникати їх застосування в період грудного годування.

Вплив на плід и новонародженого антігістамінніх препаратів

До призначення при вагітності антігістамінніх препаратів слід ставити з обережністю, беручи до уваги фізіологічну роль гістаміну в протіканні вагітності і розвитку плода. Гістамін Забезпечує нормальні умови для імплантації и розвитку зародки. Кроме того, гістамін регулює обмінні процеси между матір'ю и плодом и органогенез плода. Використання антігістамінніх ЗАСОБІВ может порушіті ЦІ Механізми, тому на качана вагітності прийом антігістамінніх препаратів слід забороніті. У більш пізні терміни вагітності в клінічній практиці вони використовуються як протиблювотні засоби і засоби проти заколисування. Застосування матір'ю незадовго до пологів дифенгідраміну (димедролу) може привести до виникнення у дитини генералізованого тремору і проносу через кілька днів після народження, а також викликати прояви абстиненції (Ю. Б. Белоусов, М. В. Леонова, 2002).

Антигістамінні засоби слабо проникають в грудне молоко, тому не представляють небезпеки для здоров'я новонародженого. Виняток становить циметидин. При застосуванні матір'ю клемастина можливий розвиток сонливості у дитини.

Вплив на плід і новонародженого засобів, що застосовуються для знеболювання стоматологічних втручань

Для планової санації ротової порожнини вагітної жінки доцільно вибрати період часу між 13-й і 32-м тижнями вагітності. В цей період вже закінчено органогенез плода, закінчується формування або вже сформувалася плацента, функціонує фетоплацентарної кровообіг, певною мірою стабілізована гемодинаміка, покращилися показники імунологічного статусу.

Слід пам'ятати, що період до 16-го тижня (особливо 12-15-й тиждень) і останні тижні перед пологами (37-40-й тиждень) вважаються «критичними періодами», коли підвищений ризик самовільних викиднів або передчасних пологів. Встановлено, що при різних стоматологічних втручаннях достовірно збільшується кількість викиднів: в I триместрі - 6-9%, в II - до 2-6% (А. Ф. Бізя, С. Ю. Іванов, А. В. Лепілін, С. А. Рабинович, 2002), т. е. саме II триместр вагітності (з 13-ї по 26-у тижні) найменш небезпечний для несприятливого впливу стоматологічного втручання, особливо при фізіологічно протікає вагітності.

Екстрена стоматологічна допомога вагітним жінкам повинна надаватися в будь-які терміни, з урахуванням супутньої патології та алергологічного статусу пацієнтки!

У будь-якому періоді вагітності стоматологічні втручання повинні проводитися абсолютно безболісно (І. А. Шугайло і співавт., 1989).

Контроль над болем забезпечується використанням відповідних місцевих анестетиків, психотерапевтичної підтримки і, за свідченнями, премедикації.

Местноанестезирующие (МА) кошти діють на нервові волокна і кінцеві апарати чутливих нервів, запобігаючи генерування імпульсів і / або блокуючи їх проведення по нервових волокнах. При резорбтивном дії всі місцеві анестетики здатні досягати плода як в ранні, так і в пізні терміни вагітності. Однак біологічне значення їх дії на плід і новонародженого зазвичай досить незначно (Х. П. Кьюмерле, К. Брендан, 1987).

МА-засоби, які відносяться до групи складних ефірів (прокаїн або новокаїн), швидко біотрансформуються в крові матері і плаценті, тому до плоду переноситься невелика їх кількість. МА-засоби, які відносяться до групи амідів, метаболізуються в печінці, тому їх перетворення відбуваються повільніше.

На активність і токсичність препарату впливає також розчинність його в ліпідах, від якої залежить проникнення анестетика через клітинні мембрани. Однак і при однаковій ліпідорозчинним місцеві анестетики можуть відрізнятися за силою і тривалості дії, що обумовлено особливостями хімічної структури, що визначають неоднакове спорідненість їх до рецептора. За інших рівних умов чим вище розчинність місцевих анестетиків в жирах, тим краще вони всмоктуються в кров і проходять через тканинні мембрани, що підвищує токсичність препаратів. На ефективність, тривалість дії і системну токсичність МА-засобів впливає також здатність їх зв'язуватися з білками-рецепторами мембрани нервового волокна і плазми крові. Чим краще зв'язується анестетик з білком-рецептором, тим вище його активність і більше тривалість дії, а зв'язування його з білками плазми крові перешкоджає надходженню препарату в тканини, знижуючи його системну токсичність. Ступінь зв'язування з білками у МА-препаратів наступна (Х. П. Кьюмерле, К. Брендан, 1987; SF Malamad, 1997): лідокаїн - 64%, мепівакаін - 77%, артикаин - 95%, бупівакаїн - 95%, етідокаін - 95%. Так як для перенесення через плаценту доступна тільки вільна частина препарату, то речовини з високою здатністю до зв'язування з білками з меншою ймовірністю будуть досягати плода і переходити в материнське молоко.

Таким чином, вирішальне значення для визначення внутрішньоутробного фетотоксичну дії місцевоанестезуючого препарату мають ступінь зв'язування з білками і жиророзчинні, що визначають токсичність і розподіл місцевоанестезуючого кошти в організмі матері та плоду (Е. В. Зорян, С. А. Рабинович, Е. Н. Анісімова, М. В. Лук'янов, 1999).

На вибір препарату можуть впливати швидкість і характер його біотрансформації, що залежать від хімічної структури, і виведення з організму.

Є повідомлення, що при використанні в період вагітності великих доз місцевих анестетиків можливе пригнічення дихання у новонароджених, а при використанні прокаїну і прилокаїну - також розвиток метгемоглобінемії (Ю. Б. Белоусов, М. В. Леонова, 2002).

Найбільшою мірою безпеки мають артікаінсодержащіе місцеві анестетики групи амідів (артикаин, брілокаін, прімакаін, септонест, убистезин, ультракаїн DS). Високий відсоток зв'язування з білками плазми крові артикаїну дозволяє утримувати 95% препарату в циркулюючому руслі в пов'язаному, фармакологічно неактивному вигляді, а порівняно невисока жиророзчинні зменшує його проникнення через тканинні мембрани. Препарати артикаїну з низьким вмістом адреналіну (1: 200000) є найбільш безпечними для вагітних жінок. В експериментальних умовах артикаин не виявляється в грудному молоці в клінічно значущих концентраціях, що обумовлює його перевага при виборі засобів для місцевого знеболювання у годуючих матерів.

Серед системних фармакологічних ефектів адреналіну несприятливими для вагітної жінки є наступні:

• стимуляція тонічних скорочень міометрія;
• ослаблення перистальтики шлунково-кишкового тракту з підвищенням тонусу його сфінктерів;
• підвищення рівня цукру в крові;
• почастішання серцевого ритму;
• збільшення серцевого викиду і артеріального тиску.

Ці властивості адреналіну в разі його системного впливу на материнський організм істотно обмежують використання артикаїну, що містить адреналін, при вагітності. У зв'язку з цим препаратами вибору можуть стати МА-засоби на основі мепівакаіна (Scandonest 3% plain і Mepivastesin - 3% мепівакаін без вазоконстриктора). Мепівакаін (мепівастезін, мепідонт, скандонест) по ефективності порівняємо з лідокаїном, малоаллергічен, має мінімальну вазодилатирующим ефектом. В даний час створено і скоро з'явиться на вітчизняному фармацевтичному ринку карпулірованний препарат артикаїну без вазоконстриктора. Відсутність в місцевоанестезуючого розчині сосудосуживающего компонента обмежує тривалість анестезії, що слід враховувати при плануванні стоматологічних втручань.

Групою співробітників Московського державного медико-стоматологічного університету в 1989 р були розроблені Методичні рекомендації по вибору і планування знеболювання при амбулаторних стоматологічних втручаннях у вагітних жінок (І. А. Шугайло, Н. П. Васильченко, Є. Г. Шульгін та ін., 1989). Запропонована методика дозволяє оцінити ступінь ризику стоматологічного втручання у вагітних жінок. При цьому враховуються фактори акушерсько-гінекологічного, екстрагенітальної (общесоматического) анамнезів (див. табл. 3 ), Травматичності передбачуваного стоматологічного втручання (див. табл. 4 ) І рівня тривожності пацієнтки (див. Табл. 5).

Використання подібного підходу до знеболювання у вагітних жінок показало, що до групи з незначним ступенем психоемоційної напруги і ризику стоматологічного втручання відносяться 21,5% пацієнток, з помірним ступенем - 77,2% і зі значною - 1,3% вагітних (А. Ф . Бізя, С. Ю. Іванов, А. В. Лепілін, С. А. Рабинович, 2002).

Сумарна оцінка в балах дозволяє віднести пацієнтку до однієї з трьох груп ризику стоматологічного втручання (див. Табл. 6).

Після підсумовування всіх балів і визначення для вагітної пацієнтки групи ризику стоматологічного втручання здійснюється планування знеболювання і місце проведення самого стоматологічного втручання ( табл. 7 ).

Незважаючи на молодий вік пацієнток, супутні екстрагенітальні (общесоматические) захворювання зустрічаються у 60-80% вагітних, а частота невиношування коливається від 10 до 25% від загального числа вагітностей (С. А. Рабинович, О. Н. Московець, Н. А. Дьоміна, 2000). Як показали дослідження цих авторів, супутня вагітності патологія визначає деякі психофізіологічні риси, які мають істотне значення при плануванні знеболювання на стоматологічному прийомі у жінок цих груп.

Так, пороги болю у вагітних без екстрагенітальної супутньої патології або з наявністю такої значно нижче, ніж у невагітних жінок або жінок з акушерською патологією в анамнезі. У той же час особливий характер сенсорної організації вагітних жінок з акушерською патологією може обумовлювати реагування пацієнтки на неболевие подразники (дотик до тканин порожнини рота під час огляду) так само, як і на больові подразники.

На підставі досліджень (І. А. Шугайло, А. П. Фінадеев, О. В. Проскурякова, Е. Г. Шульгін, О. Н. Московець, С. А. Рабинович, Н. А. Дьоміна, 1989) рекомендується наступний вибір раціонального знеболювання у різних груп вагітних при проведенні амбулаторних стоматологічних втручань:

• вагітні жінки без супутньої патології (крім ефективного знеболювання відповідними способами місцевої анестезії) потребують лише в невеликих дозах заспокійливих препаратів;
• у вагітних жінок з компенсованими екстрагенітальні захворювання (крім місцевої анестезії і заспокійливих препаратів) показано застосування центральних анальгетиків;
• у вагітних жінок з акушерською патологією (пацієнтки з особливо високим ризиком стоматологічного втручання) представляється доцільним застосування заспокійливих і холинолитических препаратів, а також психотерапевтична підготовка для запобігання у них неадекватних емоційних і вегетативних реакцій.

Використання в схемах премедикації діазепаму (седуксену), метацина і баралгина обумовлює аналгетичний і вегетостабілізуючий ефекти, що особливо важливо при високому ризику невиношування. Проведена таким чином анестезія стоматологічного втручання, як правило, сприяє поліпшенню настрою і стабілізації гемодинаміки у вагітних пацієнток (А. Ф. Бізя, С. Ю. Іванов, А. В. Лепілін, С. А. Рабинович, 2002). На думку дослідників (І. А. Шугайло, Н. П. Васильченко, Є. Г. Шульгін та співавт., 1989), адекватна премедикація дозволяє здійснювати своєчасну і якісну санацію ротової порожнини у вагітних жінок, що знижує ризик запальних ускладнень під час вагітності , а також пологів і в післяпологовому періоді.

література

1. Бізя А. Ф., Іванов С. Ю., Лепілін А. В., Рабінович С. А. Знеболювання в умовах стоматологічної поліклініки. - М., 2002. - С. 112.
2. Бєлоусов Ю. Б., Леонова М. В. Основи клінічної фармакології та фармакотерапії: Керівництво для практикуючих лікарів. - М .: ВАТ Видавництво «Біоніка», 2002. - 368 стор.
3. Зорян Є. В., Рабінович С. А., Анісімова Є. М., Лук'янов М. В. Особливості надання стоматологічної допомоги пацієнтам з факторами ризику: Методичні рекомендації. - М., МОЗ РФ ВУНМЦ, 1999. - 44 с.
4. Клінічна фармакологія при вагітності / Под ред. Х. П. Кьюмерле, К. Брендан. - М .: Медицина, 1987. - Т. 2. - С. 304.
5. Кукес В. Г. Клінічна фармакологія. М .: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - С. 61-76.
6. Маркова І. В., Калиничева В. І. Педіатрична фармакологія. - Л .: Медицина, 1987. - 495 с.
7. Рабинович С. А., Московець О. Н., Дьоміна Н. А. Психофізіологічний стан вагітних жінок на стоматологічному прийомі // Клінічна стоматологія. - 2000. - № 4. - С. 35-37.
8. Керівництво по медицині. Під ред. Р. Беркоу. - М .: Світ, 1997. - II тому.
9. Шугайло І. А., Фінадеев А. П., Проскурякова О. В., Шульгін О. Г., Московець О. Н., Рабинович С. А., Дьоміна Н. А. Комбіноване знеболювання у вагітних при амбулаторних стоматологічних втручаннях / / Стоматологія. - 1989. - № 4. - С. 25-27.
10. Шугайло І. А., Васильченко Н. П., Шульгін О. Г., Рабинович С. А., Фінадеев А. П., Стош В. А. Вибір та планування знеболювання при амбулаторних стоматологічних втручаннях у вагітних: Методичні рекомендації. МОЗ РРФСР. - М., 1989. - 17 с.
11. Davis PA, Little K., Aherne W. Lancet, 1962, 1, 743.
12. Hirsch HA Postgrad. Med., 1971, 47, 567.
13. Malamad SF Handbook of local anesthesia, 1997, 4 ed. St. Louis; Mosby, 327.
14. Saxon I. Int. J. Epidemiol., 1975, 4, 37-44.

Зверніть увагу!

• Тератогенний ефект може бути обумовлений не тільки безпосереднім впливом потрапив в організм ембріона ліки, а й тими порушеннями метаболізму і кровопостачання матки, які воно викликало в організмі матері.
• У I триместрі вагітності слід уникати застосування будь-яких лікарських засобів і вакцин.
• Слабкі лугу, наприклад еритроміцин, місцеві анестетики та ін., Зазвичай погано переходять в материнське молоко, а органічні кислоти (пеніцилін, сульфаніламіди та ін.) - легко.
• Під час вагітності може підвищуватися чутливість до антибіотиків і подовжуватися період їх елімінації з організму.

С. А. Рабинович, доктор медичних наук, професор Є. В. Зорян, кандидат медичних наук, доцент
С. А. Носова-Дмитрієва, кандидат медичних наук, доцент МДМСУ, СПбІС, Москва, Санкт-Петербург