Міома матки - розміри для операції, симптоми, причини, діагностика, лікування - Хірург К. В. Пучков

Міома - це не показання до видалення матки

На думку більшості вчених, лейоміоми виникають в результаті порушення регуляції росту клітини міометрія. Причин для формування вузлів міоми багато. Основними є дві: гормональні порушення та пошкодження самої тканини матки (міометрія). Гормональні порушення, що призводять до розвитку міоми матки, можуть відбуватися як в репродуктивній системі, так і в інших ендокринних сферах (наприклад, при зниженні функції щитовидної залози-гіпотиреоз або ожирінні, що призводить до гіперестрогенеміі).

До збою в регуляції росту клітини може призвести пошкодження самої гладком'язової клітини, що відбувається при вишкрібання порожнини матки, аборт, тривалому носінні внутрішньоматкового контрацептиву і запальному процесі в матці (ендометрит, міометрія). Чинниками впливають на розвиток міоми, є також: спадкова схильність, стреси і несприятлива екологічна ситуація. Вважається, що зниження імунної відповіді погіршує ступінь захисту організму, робить його більш сприйнятливим до пошкоджень агентам.

ТК Росія: Про методику Лапароскопічної міоемектоміі професора Пучкова К.В.

Вузли міоми можуть мати розміри від декількох міліметрів до десятків сантиметрів, зустрічатися як одинично, так і множинне (до декількох десятків вузлів). Найчастіше (в 95% всіх випадків) вузли міоми розташовуються в тілі матки, також можуть зустрічатися в шийці і в області зв'язкового апарату матки. Вузли, що розташовуються в самій товщі стінки матки, мають назву інтерстиціальних (інтрамуральних). Якщо вузли міоми ростуть в сторону черевної порожнини і виступають над зовнішньою поверхнею матки, то вони називаються субсерозними. Якщо основа такої пухлини вузьке, то говорять про вузол міоми «на ніжці».

У тому випадку, якщо вузол росте в сторону порожнини матки (до центру, або «центріпетальной»), то він носить назву субмукозного, причому якщо в порожнині матки розташовується весь вузол, то він називається вузлом 0 типу, якщо в порожнині знаходиться понад 50% , а частина, що залишилася - в товщі міометрія, то говорять про вузол 1 типу, якщо ж в товщі стінки розташовується понад 50% вузла, а менша його частина локалізована субмукозного, то це вузол 2 типу.

частота народження

Міома матки відноситься до найбільш часто зустрічається доброякісних утворень жіночих статевих органів.

В останні роки насторожує зростання числа хворих на дану патологію серед жінок репродуктивного віку. За даними Е. М. Вихляева, найчастіше захворювання виявляється у віці 32-33 року. У жінок молодше 20 років міома матки зустрічається рідко (0,9-1,5% випадків). Останні масштабні патологоанатомічні дослідження свідчать про те, що її поширеність може досягати 85%.

Вплив на організм

Важливо знати, що міома в 50% випадків може протікати безсимптомно, при цьому хвороба постійно прогресує! Основними неінвазивними інструментальними методами діагностики цієї патології є УЗД, КТ та МРТ.

Необхідно розуміти, що міома матки навіть невеликих розмірів, може впливати на весь організм жінки. У міоматозної матці посилюється і перерозподіляється кровотік, змінюється місцевий гормональний статус, змінюється фізіологія та анатомія всього органу в цілому. На вузлах міоми весь міометрій гіпертрофується і гіперплазіруются; відбуваються зміни, аналогічні змінам в вагітної матці. Погіршується скоротність органу.

При менструальному кровотечі матка повинна активно стиснутися, щоб скоротилася ранова поверхня (майданчик отторгшіхся ендометрія), а в міоматозного зміненої матці цього не відбувається. В результаті пацієнтки страждають довгими і рясними кровотечами під час менструації, а після менструації відзначають «мажучі» кров'янисті виділення зі статевих шляхів.

Як правило, це призводить до хронічної анемії, що відбивається на всьому організмі: з'являється слабкість, швидка стомлюваність, погіршується робота нервової системи (знижується пам'ять і працездатність, з'являтися дратівливість і плаксивість), волосся і нігті стають ламкими, а шкіра - блідою. Здавлювання розростається маткою нервових закінчень як в самій матці, так і в малому тазі, призводить до болів, проблем в сексуальному житті, порушень функцій тазових органів.

Актуальність даної проблеми обумовлена ​​тим, що хворі з міомою матки складають основний контингент гінекологічних стаціонарів, де піддаються неодноразовим лікувально-діагностичним, хірургічним і медикаментозним впливам, а в деяких випадках і радикальних операцій внаслідок рецидивуючих маткових кровотеч, стійкого больового синдрому і синдрому здавлення сусідніх органів. Існує також тісний взаємозв'язок між проблемою безпліддя і міому матки, причому у 20% безплідних жінок міома є єдиною патологією репродуктивної системи.

Симптоми, ознаки і клінічні прояви

Клінічно міома матки у 30% пацієнток може протікати безсимптомно (це, як правило, інтрамуральні або субсерозні вузли невеликих розмірів). Прояви захворювання залежать від розмірів, локалізації і морфологічних особливостей міоматозних вузлів, а також від їх кількості.

Пацієнтки можуть скаржитися на:

• рясні, тривалі і хворобливі менструації
• менструації із згустками
• міжменструальні кров'янисті виділення і кровотечі
• болю
• відчуття тяжкості і тиску внизу живота

Симптоми множинної і великий міоми матки

Множинна і велика міома матки частіше виявляються більш інтенсивними скаргами. Захворювання може також призводити до порушення функції сусідніх органів малого тазу, невиношування вагітності та безпліддя.

Больові відчуття супроводжують розвиток пухлини у кожної третьої жінки і можуть мати різне походження. Інтерстиціальні вузли невеликих розмірів відзначаються хворобливими менструаціями. Постійні ниючі болі спостерігаються при вираженому зростанні вузлів. При некрозі вузла больовий синдром виражений, може відзначатися підвищення температури тіла, явища інтоксикації. Екстрена ситуація може виникнути якщо у пацієнтки є субсерозний вузол «на ніжці». При тонкої «ніжці» відбувається перекрут вузла і в вузлі порушується живлення. Така ситуація часто проявляється гострим станом: вираженим больовим синдромом, з можливим розвитком перитоніту. В цьому випадку потрібне термінове хірургічне втручання.

При великих розмірах вузлів відбувається порушення функції сусідніх органів: запори, порушення спорожнення сечового міхура, часте сечовипускання. У ряді випадків пухлинні вузли можуть служити причиною здавлення сечоводу з подальшим порушенням відтоку сечі з нирки, що призводить до загибелі нирки. Симптоми здавлення сусідніх органів частіше з'являються при великих розмірах і низькій локалізації вузлів.

Субмукозная міома симптоми

Для підслизового розташування вузла (субмукозна міома) найбільш характерні рясні менструації, а при великих розмірах, коли вузол починає займати більшу площу порожнини матки - кров'янисті виділення зі статевих шляхів втрачають свою циклічність, а часом і взагалі не припиняються.

При такому розташуванні вузла у пацієнтки, в зв'язку з рясними кров'яними виділеннями, практично завжди розвивається анемія. Субмукозная міома може давати болю схваткообразного характеру, що найчастіше виникають у дні менструації. Субмукозних вузол являє собою своєрідне «чужорідне» тіло для матки, від якого вона намагається звільнитися. Іноді такі вузли навіть можуть самостійно «народжуватися». Цей процес супроводжується дуже сильними болями і кровотечею.

Симптоми інтерстиціальної міоми матки

Інтерстиційна міома (з міжм'язові розташуванням вузлів) призводить до більш тривалим, рясним і болючим менструацій. Особливо часто це спостерігається при поєднанні міоми матки і аденоміозу. Буває, що міжм'язової вузол дає зростання в бік порожнини матки, тоді це проявляється такими ж симптомами як і зростання субмукозного вузла.

Симптоми субсерозного (подбрюшинной) міоми

Субсерозна (підочеревинна) міома часто проявляється клінічно больовим симптомом. Болі локалізуються внизу живота і / або попереку. Їх поява пов'язана з натягом зв'язкового апарату матки і тиском зростаючої міоми на нервові сплетення малого тазу. При порушенні кровообігу в вузлі, болю носять гострий і дуже інтенсивний характер.

Часто пацієнтки скаржаться на безпліддя і невиношування вагітності. Відома тісний зв'язок міоми матки і безпліддя: серед пацієнток з первинним безпліддям міоми виявляються у кожної третьої, а кожна п'ята пацієнтка з міомою матки страждає безпліддям. Причому у 20% безплідних жінок міома є єдиною патологією репродуктивної системи.

Пухлинні вузли можуть призводити до безпліддя і невиношування вагітності шляхом зміни розмірів порожнини матки, механічно здавлюючи трубний кут і погіршуючи локальний кровотік в ендометрії над вузлом міоми.

Таким чином, клінічна картина міоми матки характеризується великою різноманітністю симптомів, але найбільш часто проявляється тріадою: маткові кровотечі, болями і порушеннями функції суміжних органів.

діагностика

Діагностика міоми матки, як правило, нескладна і можлива вже на етапі гінекологічного огляду, збору анамнезу і проведення бімануального дослідження.

Основними неінвазивними інструментальними методами діагностики цієї патології є УЗД, КТ та МРТ. Рутинним методом дослідження залишається ультразвукове сканування з використанням трансабдоминального і трансвагінального датчиків для більш точної візуалізації вузлів і їх особливостей. Чутливість ультразвукового трансвагинального дослідження в діагностиці міоми матки становить 96,1%, а специфічність - 83,3%. Інформативність його поступається лише лапароскопії при субсерозной локалізації вузлів, маючи абсолютну першість при інтерстиціальному їх розташуванні.

Ехографіческое дослідження дозволяє визначити розмір, кількість, локалізацію і розташування пухлини, наявність дисциркуляторних розладів. Мінімальний діаметр вузлів міоми, виявлений в ході трансвагинального ультразвукового сканування, досягав 8 мм.

Інтраопераційна ехографія (УЗД під час операції, що виконується спеціальним датчиком) знижує ризик залишити не видалені вузли. З кінця 80-х років почалося широке дослідження кровообігу матки і яєчників за допомогою трансвагінального ультразвукового сканування в поєднанні з допплерометрией і КДК (колірне доплерівське картування).

В даний час вважається загальновизнаним, що даний метод забезпечує неінвазивну детальну оцінку структури органу і його судинного русла. Якісний і кількісний аналіз показників внутрішньоорганного кровотоку дозволяє характеризувати фізіологічні зміни, що відбуваються в матці і яєчниках протягом менструального циклу і при різних патологічних станах геніталій, а також реєструвати новоутворення судин при виникненні пухлинного процесу.

Лікування міоми матки

Не всі міоматозного вузли необхідно лікувати, в певних випадках можливо динамічне спостереження. Але для того, щоб визначитися в кожному конкретному випадку, необхідна консультація фахівця.

Принциповими завданнями лікування є або видалення пухлини (хірургічне лікування), або гальмування пухлинного росту і регрес новоутворення (консервативне лікування).

Можливості гормонотерапії (агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону) обмежені і пов'язані з низкою побічних ефектів. Зменшення вузлів в розмірі на тлі прийому цих препаратів відбувається лише у частини хворих і тільки на час прийому. Після відміни лікування розміри вузлів повертаються до колишніх і навіть стають більше. Препаратів, які назавжди зупинять зростання або вилікують міому, на сьогоднішній день не існує!

Даний тимчасово-регресійний метод показаний при миомах малих розмірів у частини хворих перименопаузального віку. Для профілактики зростання вузлів і для профілактики рецидиву після міомектомії широко використовуються мінідозірованние монофазні оральні контрацептиви.

Оперативне лікування міоми матки

Показання до хірургічного лікування такі:

• Порушення менструальної функції (маткові кровотечі)
• Вузли міоми матки великого розміру
• Субмукозних і доцентрові зростання вузлів
• Больовий синдром
• анемизация хворий
• Безпліддя і невиношування вагітності
• Субсерозні розташування вузла (на ніжці)
• Атипове розташування вузла (шеечную, перешеечная, інтралігаментарная)
• дизуричніявища

Вибір обсягу, доступу і термінів оперативного лікування залежить від безлічі факторів. При бажанні пацієнтки зберегти репродуктивну функцію, менструальну функцію або просто матку як орган, безумовно, перевага віддається міомектомії, яка в США і країнах Європи є золотим стандартом в лікуванні міоми матки. Для письмової консультації ви можете надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД органів малого таза, вказати вік і основні скарги. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Виконання органозберігаючих операцій на матці не показано при виявленні онкологічного процесу жіночої репродуктивної сфери, а також при наявності гнійно-запальних процесів органів черевної порожнини.

Незважаючи на те, що протипоказання до збереження матки дуже обмежені, в більшості випадків пацієнткам з міомою матки пропонується Органоуносящіе операція. У Росії гістеректомія (Органоуносящіе операція) виконується по різних регіонах від 60 до 96% випадків. За Москві частота Органоуносящіе операцій склала 68%. У зв'язку з цим, актуально більш широке впровадження в клінічну практику органозберігаючих методів лікування міоми матки.

«Золотим стандартом» лікування міоми матки в Західній Європі і США визнана міомектомія (хірургічне видалення вузлів міоми матки). За такої операції виконується «вилущування» міоматозних вузлів, з їх подальшим видаленням і ретельно ушиванням тіла матки. Характерна особливість міоматозного вузла - наявність навколо нього капсули навколо. Тому видалення ( «вилущування») вузла можна виконати в межах капсули без пошкодження навколишньої тканини міометрія.

Згідно з рекомендаціями зарубіжних товариств акушерів-гінекологів, збереження матки як органу при проведенні хірургічного лікування міоми матки важливо не тільки для пацієнток, які планують вагітність, але і для жінок, бажаючих зберегти менструальну функцію аж до настання природної менопаузи і, взагалі, матку як орган. Тому, при виконанні операцій з приводу міоми провідні хірурги прагнуть в більшості випадків використовувати органозберігаючі методики.

Міомектомія може бути виконана 3-ма способами в залежності від кількості та локалізації вузлів:

• лапароскопически
• резектоскопіческі
• відкритим оперативним втручанням

Органозберігаючі операції з приводу міоми матки виконуються трансабдомінальним і трансвагінальним доступом.

До трансабдомінальному доступу відносять лапаротомию, мінілапаротомія і лапароскопію. Трансвагінально видаляють шеечние вузли міоми, виконують міомектомію і гістерорезектоскопії вузлів. Вибір оперативного доступу залежить від ряду факторів (розміри матки, її рухливість, кількість вузлів, наявність супутньої соматичної патології та ін.). Необхідно розуміти, що мова йде не про різні види операцій, а про різні способи, за допомогою яких хірург отримує доступ до оперованого органу. Дуже важливо, щоб хірург володів усіма цими способами і міг комбінувати методики, щоб вибрати найбільш підходящий варіант кожної конкретної пацієнтці, а не підлаштовувати ситуацію під свої можливості.

Лапароскопія дозволяє не порушувати анатомічне співвідношення тканин, оперувати відповідно до природними орієнтирами, делікатно по відношенню до тонким структурам, розташованим в зоні операції, звести до мінімуму частоту утворення спайок. Більш того, при лапароскопії хірург працює в такому ракурсі, який дає можливість побачити недоступні іншим способом ділянки. Чому так відбувається? По-перше, зображення з камери виводиться на монітор зі збільшенням. По-друге, використовуються мініатюрні інструменти. По-третє, під час операції в черевну порожнину нагнітається газ, який допомагає оперувати, фізіологічні расслаівая тканини і простору.

Лапароскопія - такий доступ в черевну порожнину, коли через проколи (5-10 мм) вводяться інструменти і лапароскоп (тонка оптична система, за допомогою якої хірург отримує зображення органів, що виводиться на монітор в операційній).

При безсумнівні переваги лапароскопічного доступу перед лапаротомних (а саме: мінімальна травма передньої черевної стінки, менша ймовірність розвитку передаються статевим шляхом, більш короткі терміни перебування в стаціонарі і післяопераційної реабілітації, кращий косметичний ефект) при лапароскопическом видаленні «важких» вузлів хірург стикається з певними труднощами. До «важким» вузлів відносяться вузли великих розмірів (більше 7-8 см), з розташуванням по задній стінці і в області ребра матки, інтралігаментарная вузли. У таких випадках при виконанні лапароскопічної міомектомії високий ризик кровотечі з ложа вузла, що може привести до великої крововтрати і конверсії.

В умовах кровотечі погано візуалізується межа вузла і шари стінки матки, а також зростає ризик розкриття порожнини матки і видалення ділянки ендометрія. У такій ситуації хірург надмірно активно використовує коагуляцію, що призводить до опіку міометрія і неспроможності рубця в подальшому. Ускладнена візуалізація також заважає повноцінному порівнянні шарів і надійному ушивання рани матки, що також погіршує якість рубця.

Для того, щоб уникнути обмежень лапароскопічного доступу, хірурги використовують різні прийоми: застосовують препарати агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону в передопераційному періоді, интраоперационно вводять судинозвужувальні препарати в матку, відмовляються від електрохірургії, використовуючи гармонійний скальпель, і т. Д. Всі ці прийоми мають свої обмеження і мають певний негативний вплив.
Порівняння різних методів хірургічного лікування міоми матки наведено на відповідній сторінці сайту.

Протягом десяти років ми успішно застосовуємо запатентовану авторську методику лапароскопічної міомектомії з тимчасової оклюзії внутрішніх клубових артерій, розроблену професором К. В. Пучковим (Патент на винахід № 2407467). оперативне лікування міоми матки за цим методом дозволяє лапароскопически видаляти великі і сложнорасположенние вузли міоми без крововтрати, з формуванням надійного рубця на матці, профілактувати утворення спайок в області малого тазу, що необхідно для наступної вагітності і пологів. Методика включає також певні тактичні підходи у веденні післяопераційного періоду (антибіотикотерапія, прийом ОК і т. Д.).

На окремій сторінці узагальнені результати застосування вищевказаної методики в клінічній практиці , Показані довгострокова ефективність та безпеку лікування, а також високий відсоток жінок, що досягли лікування від безпліддя і самостійно народили здорових дітей.

Оскільки практично єдиною методикою контролю стану післяопераційного рубця є ехографіческое дослідження, ми приділяємо дуже велику увагу цій проблемі. Контрольне УЗД ми виконуємо на 5-7 добу після операції, далі через 1, 2, 3 і 6 місяців. При накопичений істотному досвіді ехографічною візуалізації області рубця в післяопераційному періоді нами чітко визначені критерії його нормального загоєння і дозрівання.

Лапароскопічна операція з видалення міоми матки має наступні переваги в порівнянні з традиційною відкритої міомектомією:

• Час перебування в стаціонарі скорочується в кілька разів, як правило, до 1-3 днів;
• Терміни відновлення фізичної активності і працездатності після операції зменшуються в 4 - 5 разів;
• Післяопераційні болі практично відсутні;
• Відмінний косметичний ефект - на шкірі не залишається швів і інших помітних слідів операції;
• Виключаються післяопераційні ускладнення і інші неприємності, пов'язані з післяопераційним розрізом, оскільки він відсутній;
• Значно знижується ризик утворення спайок, що принципово важливо як для жінок, які планують вагітність, так і для решти пацієнток, які також після лапароскопічної операції мають значно менший шанс розвитку спайкової хвороби, ніж при відкритій операції.

При виявленні супутніх захворювань яєчників або маткових труб, одночасно виконується додаткова хірургічна корекція наявної патології.

Відкритий (лапаротомного) доступ для міомектомії використовується тільки у випадках дуже великих розмірів вузлів (13-20 см) і при множинної локалізації (до 30-40 вузлів).

Лапаротомія - це доступ в черевну порожнину, при якому робиться розріз передньої черевної стінки або горизонтально над лобком, або вертикально по середній лінії живота.

Через даний розріз в нашій клініці ми виконуємо видалення вузлів при міомектомії, також зі збереженням усіх принципових моментів методики (безкровно, мінімально використовуючи вплив енергій на міометрій, формуючи надійний шов, використовуючи протівоспаечним бар'єри).

Якщо міома має субмукозних зростання, то оптимальним методом видалення вузла є гістерорезектоскопія (видалення вузла з боку порожнини матки за допомогою гістерорезектоскопії), яка є ще більш щадним методом операції, дозволяє в більш короткі терміни відновити репродуктивну функцію і проводити розродження через природні родові шляхи.

Інші методи лікування міоми матки в розвинених країнах використовуються вкрай обмежено;

- емболізація маткових артерій (ЕМА) - введення спеціальних пластикових кульок в маткові артерії з метою припинення кровопостачання окремих ділянок матки і міоми. Процедура ЕМА має дуже обмежені показання для застосування та використовується в основному у жінок старше 40 років з субмукозного міоматозним вузлами і вираженим маточним кровотечею. Застосування методів емболізації маткових артерій у жінок репродуктивного віку, відповідно до рекомендацій Європейського та Американського товариств акушерів-гінекологів, заборонено. У літературі є величезна кількість публікацій, що ілюструють наслідки невдало проведеної емболізації маткових артерій. Як правило, це молоді родили жінки у віці 25-35 років, які втратили можливість мати дітей в результаті проведення процедури ЕМА з приводу невеликих міом, зовсім не вимагали лікування.

- ФУЗ-абляція міоми - лікування за допомогою ультразвукової хвилі. Процедура ефективна при одиночних вузлах невеликого розміру до 3 см. Дуже важливо знати, що

Радикальні операції виконуються в тих випадках, коли збереження матки протипоказано або недоцільно.

Як правило, радикальні операції виконуються при великих вузлах, в разі поєднання множинних міом матки з аденоміозом і захворюваннями ендометрія, переважно в періменопаузальном віці при відсутності у пацієнтки бажання зберегти матку і фертильную функцію.

На сьогоднішній день протипоказання для виконання цих операцій лапароскопічним доступом дуже обмежені (як правило, це наявність важкої соматичної патології, яка виключає ендотрахеальний наркоз і пневмоперитонеум). Лапароскопічна гістеректомія відноситься до операцій, які в даний час чітко розписані по етапах, а також визначені фактори, що знижують ризик ускладнень. Розміри матки при виконанні радикальної операції не є визначальними для вирішення питання про доступ (ми маємо власний досвід видалення міом до 3,5 кг лапароскопічним доступом). Однак, більшість радикальних операцій в світі хірурги продовжують виконувати лапаротомного доступом. Розвиток лапароскопії обмежується тільки відсутністю (внаслідок високої вартості) спеціального ендоскопічного обладнання, а також непідготовленістю фахівців.

Найчастіше при плануванні радикальної операції, пацієнткам пропонується видалення тільки тіла матки зі збереженням шийки і придатків (для мінімізації впливу на функцію статевих органів жінки і збереження гормонального статусу), вкрай рідко виконується видалення матки разом із шийкою (в разі її поразки).

Відео відгук від сім'ї N після операції з видалення величезної міоми матки і подальшого зачаття і народження 5-го довгоочікувану дитину