Невідкладна медицина: алергія на ліки

1. література

Алергія становить від 5 до 10% всіх несприятливих реакцій, що виникають в результаті застосування лікарських засобів [1]. Поширеність лікарської алергії коливається від 1 до 30% і обумовлена ​​широким повсюдним використанням медикаментів, синтезом нових ліків-ксенобіотиків на тлі епідемії алергічних хвороб в XXI ст. [2].

Лікарська алергія може зустрічатися в будь-якому віці, але частіше у пацієнтів від 20 до 50 років і у жінок (65-75% випадків). У пацієнтів, які страждають будь-якою патологією, лікарська алергія виникає частіше, ніж у здорових людей, причому певну роль грає форма захворювання (наприклад: при гнійних захворюваннях шкіри нерідко спостерігаються реакції на йодиди, броміди і статеві гормони; при рецидивуючому герпесі - на саліцилати; при захворюваннях системи крові - на барбітурати, препарати миш'яку, солі золота, саліцилати і сульфаніламіди; при інфекційному мононуклеозі - на ампіцилін) [3]. Серед лікарських засобів, що є причиною алергічної реакції, частіше зустрічаються антибіотики (особливо пеніцилінового ряду) - до 55%, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) - до 25%, сульфаніламіди - до 10%, місцеві анестетики - до 6%, йод і бромсодержащие препарати - до 4%, вакцини та сироватки - до 1,5%, препарати, що впливають переважно на тканинні процеси (вітаміни, ферменти та інші засоби, що впливають на метаболізм), - до 8%, інші групи медикаментів - до 18% [4 ].

Справжня алергічна реакція - це непереносимість лікарських засобів, обумовлена ​​імунними реакціями ( табл. 1 ). Псевдоаллергические реакції на медикаменти по клінічній картині подібні з істинною алергією, але розвиваються без участі імунних механізмів (наприклад, рентгеноконтрастні засоби, поліміксини, місцеві анестетики та інші різні лікарські засоби можуть безпосередньо стимулювати вивільнення медіаторів огрядними клітинами). Нерідко на одне лікарський засіб виникають алергічні реакції різних типів (комбінована сенсибілізація) [5].

Для діагностики лікарської алергії важливо правильно зібрати анамнез. Необхідно з'ясувати, які лікарські засоби пацієнт приймав до появи алергічної реакції. При цьому враховують всі ліки (в тому числі і раніше застосовувалися і не викликали небажаних реакцій), а також тривалість їх прийому, шляху введення. Уточнюється час, що минув між прийомом лікарського засобу і розвитком реакції. З'ясовується наявність супутніх алергічних захворювань, що передують алергічних реакцій на ліки, харчові продукти та інше. Звертають увагу на обтяжений сімейний алергологічний анамнез і супутні захворювання пацієнта, які можуть мати значення у формуванні справжньої або псевдоаллергической реакції на медикаменти.

Серед усіх форм лікарської алергії особливу роль відіграють гострі алергічні захворювання (ОАЗ), так як вони характеризуються швидким непередбачуваним перебігом, ризиком розвитку жизнеугрожающих станів (летальний результат при анафілактичний шок коливається від 1 до 6%) і вимагають надання невідкладної терапії. При появі ознак алергії хворі, як правило, звертаються до швидкої медичної допомоги (ШМД). В даний час відзначається зростання викликів бригад ШМД з приводу ОАЗ [6].

За прогнозом і ризику розвитку жизнеугрожающих станів ОАЗ поділяються на легкі (алергічний риніт, алергічний кон'юнктивіт, локалізована кропив'янка) і важкі (генералізована кропив'янка, набряк Квінке, анафілактичний шок).

Невідкладна терапія гострих алергічних захворювань ( Мал. 1 ):

• Припинення подальшого надходження в організм хворого передбачуваного алергену:
  - накладення джгута вище місця ін'єкції на 25 хв (кожні 10 хв необхідно послаблювати джгут на 1-2 хв);
  - прикладання до місця ін'єкції льоду або грілки з холодною водою на 15 хв;
  - обколювання в 5-6 точках і інфільтрація місця укусу або ін'єкції адреналіном 0,1% - 0,3-0,5 мл з 4-5 мл фізіологічного розчину.
• При анафілактичний шок:
  - хворого укласти (голова нижче ніг), повернути голову в бік, висунути нижню щелепу, зняти знімні зубні протези;
  - адреналін 0,1% - 0,1-0,5 мл внутрішньом'язово; при необхідності повторити ін'єкції через 5-20 хв;
  - забезпечити внутрішньовенний доступ і почати болюсне введення рідини (фізіологічний розчин дорослим Е 1 л, дітям - з розрахунку 20 мл / кг);
  - при нестабільній гемодинаміці і погіршенні стану хворого: адреналін 0,1% - 1 мл розвести в 100 мл фізіологічного розчину і вводити внутрішньовенно якомога повільніше під контролем ЧСС і артеріального тиску (систолічний артеріальний тиск необхідно підтримувати на рівні вище 100 мм рт. Ст.) ;
  - готовність до інтубації і термінова госпіталізація в реанімаційне відділення.
• Симптоматична терапія:
  - корекція артеріальної гіпотонії і заповнення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) проводять за допомогою переливання сольових і колоїдних розчинів;
  - застосування вазопресорних амінів (допамін 400 мг на 500 мл 5% глюкози, норадреналін 0,2-2 мл на 500 мл 5% розчину глюкози, доза титрується до досягнення рівня систолічного артеріального тиску 90 мм рт. Ст.) Можливо тільки після відновлення ОЦК;
  - при розвитку бронхоспазму для його купірування показані інгаляції β2-агоністів короткої дії (сальбутамолу або беродуала) і топічні інгаляційні глюкокортикоїди (переважно через небулайзер);
  - при брадикардії можливе введення атропіну в дозі 0,3-0,5 мг підшкірно (при необхідності введення повторюють кожні 10 хв);
  - при наявності ціанозу, диспное, сухих хрипів показана також киснева терапія.
• Антиалергійна терапія.
  При легких ОАЗ проводиться монотерапія антигістамінними засобами (переважно «новими», т. Е. Препаратами II і III покоління: акривастин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин).
  При важких ОАЗ показано застосування системних глюкокортикостероїдів:
• при набряку Квінке препаратом вибору є преднізолон внутрішньовенно (дорослим - 60-150 мг, дітям - з розрахунку 2 мг / кг);
• при генералізованої кропивниці або при поєднанні кропив'янки з набряком Квінке відзначена висока ефективність застосування бетаметазону (дипроспана) 1-2 мл внутрішньом'язово;
• при рецидивуючому перебігу доцільно комбінувати глюкокортикоїди з «новими» антигістамінними препаратами [7].
  Госпіталізації підлягають усі хворі на тяжкі гострі аллергозами. При легких гострих аллергозах питання про госпіталізацію вирішується індивідуально.
  Профілактика розвитку лікарської алергії включає в себе дотримання наступних правил:
• ретельно збирати й аналізувати фармакологічний анамнез;
• на титульному аркуші амбулаторної та / або стаціонарної карти вказувати ліки, що викликало алергічну реакцію, її вид і дату реакції;
• не призначати лікарський засіб (і комбіновані препарати, що містять його), яке раніше викликало справжню алергічну реакцію;
• не призначати лікарський засіб, що відноситься до однієї хімічної групи з ліками-алергеном і враховувати можливість розвитку перехресної алергії;
• уникати призначення одночасно багатьох медикаментів;
• строго дотримуватися інструкції по методиці введення лікарського засобу;
• призначати дози лікарських засобів відповідно до віку, масою тіла хворого і з урахуванням супутньої патології;
• не рекомендується призначення лікарських засобів, що володіють властивостями гістамінолібераціі, пацієнтам, що страждають захворюваннями шлунково-кишкового тракту і печінки, обміну речовин;
• при необхідності екстреного оперативного втручання, екстракції зубів, введення рентгеноконтрастних речовин особам з алергією на ліки в анамнезі та при неможливості уточнення характеру були небажаних реакцій слід проводити премедикацію: за 1 год до втручання внутрішньовенно крапельно глюкокортикоїди (4-8 мг дексаметазону або 30-60 мг преднізолону ) на фізіологічному розчині і антигістамінні препарати [4].

У цій статті аналізуються дані багатоцентрового рандомізованого дослідження хворих ОАЗ на догоспітальному етапі (СМП), проведеного в 17 містах Росії і Казахстану (Владикавказ, Єсентуки, Железногорськ, Кимри, Кисловодськ, Кокшетау, Курськ, Москва, Нефтеюганськ, Норильськ, Одинцово, Орджонікідзе, Перм , П'ятигорськ, Северодвинск, Твер, Усть-Ілімськ) і ретроспективного клінічного дослідження лікування хворих ОАЗ в стаціонарах Москви і Кокшетау.

Об'єктом дослідження були хворі ОАЗ, які звернулися на СМП (n = 911) і госпіталізовані в стаціонар (n = 293). На догоспітальному етапі лікарська алергія відзначалася у 181 (19,9%) пацієнта, в стаціонарі - у 95 (32,4%). Характеристика пацієнтів з алергією на ліки, які взяли участь в дослідженні, представлена ​​в таблиці 2 .

За результатами дослідження, лікарська алергія частіше реєструвалася у жінок (близько 2/3 пацієнтів), що узгоджується з даними літератури. Середній вік пацієнтів на догоспітальному етапі склав 40,1 років, а в стаціонарі (досліджувалися тільки важкі ОАЗ) - 47,6 років. Обтяжений алергологічний анамнез мали близько 40% всіх обстежуваних пацієнтів. У кожного п'ятого пацієнта, який викликав СМП з приводу ОАЗ, була алергія на ліки. Практично у половини хворих (51,4%) розвинулися легкі ОАЗ, причому з них найчастіше відзначалася локалізована кропив'янка (82,8%), а алергічний риніт і / або кон'юнктивіт зустрічалися рідко (17,2%). У решти пацієнтів (48,6%) були зареєстровані тяжкі ОАЗ, серед яких генералізована кропив'янка відзначалася в 46,6% випадків, поєднання генералізованої кропив'янки з набряком Квінке - 22,7%, ізольований набряк Квінке - 25,0%, анафілактичний шок - 5,7%. Лікарські засоби, що викликали анафілактичний шок на догоспітальному етапі (5 випадків): новокаїн (місцева анестезія в стоматології), пеніцилін (в / м), анальгін (в / м), циннарізін (табл.), Сумісне використання аспірину (табл.), тетрациклиновой мазі і мазі Вишневського. Найбільш часто легкі ОАЗ (рис. 2) викликали ненаркотичні анальгетики і НПЗЗ - в 29,1% випадків (анальгін, аспірин, парацетамол і ін.) І антимікробні препарати - в 24,7% (з них ряду пеніциліну - 34,8% ). Звертає на себе увагу той факт, що спазмолітики (но-шпа, андипал, папаверин) утворили окрему групу ліків (4,3%). Основні причини розвитку важких ОАЗ на догоспітальному етапі були аналогічні (рис. 3): ненаркотичні анальгетики і НПЗЗ - 42,1%, антимікробні препарати - в 26,1% (з них ряду пеніциліну - 30,4%), - проте відзначено збільшення ролі сульфаніламідів (8,0%), крім того, були виділені в окрему групу інгібітори АПФ (3,4%).

Із загальної кількості хворих, госпіталізованих з приводу важкого ОАЗ, лікарська алергія зустрілася в 32,4% випадків. У стаціонарі генералізована кропив'янка відзначалася в 33,7% випадків, набряк Квінке - 34,7%, поєднання генералізованої кропив'янки з набряком Квінке - 23,2%, анафілактичний шок - 8,4%. Причинами анафілактичного шоку у госпіталізованих хворих (8 випадків) були наступні медикаменти: ампіцилін (в / м), ципрофлоксацин (цифран, табл.), Левамізол (декарис, табл.), Стоматологічний анестетик (неуточнений), анальгін (табл.), Аскорбінова кислота (табл.), но-шпа (в / м), еуфілін (в / в). Важка лікарська алергія викликалася ненаркотичними аналгетиками і НПЗЗ в 34,7% випадків (анальгін, аспірин, цитрамон і ін.), Антимікробними препаратами - в 22,1% (з них ряду пеніциліну - 28,6%) і іншими медикаментами (рис. 4). Медіана тривалості купірування всіх проявів лікарської алергії склала 3 дні [min, max, 25%, 75% - 0,3; 17; 2; 6], однак 6 пацієнтів (6,3%) були виписані з залишковими явищами (бліда висип, свербіж шкіри). Тривалість стаціонарного лікування хворих на тяжку лікарської алергією склала медіану 7 днів [min, max, 25%, 75% - 1; 29; 4; 9], а пацієнтів з важкими ОАЗ, викликаними іншими причинами, - 6 [1; 19; 4; 9] відповідно. Виявлені відмінності статистично недостовірні (p> 0,05), але значимі на практиці.

З усього вищесказаного можна зробити висновок, що найбільш часто причиною розвитку гострої лікарської алергії стають найпоширеніші фармакологічні препарати (ненаркотичні анальгетики і НПЗЗ - у кожного третього хворого, антибіотики - у кожного четвертого), причому у половини пацієнтів розвиваються тяжкі гострі алергічні захворювання (генералізована кропив'янка , набряк Квінке, анафілактичний шок).

Таким чином, алергія на ліки грає істотну роль в структурі причин гострих алергічних захворювань на догоспітальному і госпітальному етапах і являє собою актуальну медико-соціальну проблему.

література

1. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI). The Allergy Report: Science Based Findings on the Diagnosis & Treatment of Allergic Disorders, 1996-2001.
2. Клінічна алергологія: Керівництво для практичних лікарів / За ред. Р. М. Хаітова. - М .: «МЕДпресс-інформ», 2002. - 623 с.
3. Васильєв Н. В., Волянський Ю. Л., Адо В. А., Коляда Т. І., Мальцев В. І. Багатолика алергія - М., 2000..
4. Клінічні рекомендації + фармакологічний довідник / За ред. І.М. Денисова, Ю.Л. Шевченко. - М .: ГЕОТАР-МЕД, 2004.- 1184 с.
5. Лолор-молодший Г., Фішер Т., Адельман Д. Клінічна імунологія та алергологія: Пер. з англ. - М .: Практика, 2000. - 806 с.
6. Догоспітальна допомогу при гострих алергічних захворюваннях. Методичні рекомендації для лікарів швидкої медичної допомоги, терапевтів, педіаторов і алергологів // Невідкладна терапія. - 2001. - №2. - С. 17-33.
7. Верткин А. Л. Швидка медична допомога. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2003. - 368 с.

А. В. Дадикіна, кандидат медичних наук
А. Л. Верткин, професор, доктор медичних наук
К. К. Турлубеков, кандидат медичних наук
ННПОСМП, МДМСУ, Москва