Фото - Луганский центр стоматологической имплантации

Харчова алергія, гастроінтестинальні прояви | # 04/13 | Журнал «Лікуючий лікар»

  1. Харчова алергія, гастроінтестинальні прояви Частина 1 Харчова алергія характеризується поліморфізмом...
  2. Етіологія харчової алергії (харчові алергени)
  3. перехресна алергія
  4. Перехресна непереносимість харчових продуктів
  5. Продукти, що містять біологічно активні речовини (гістамін, тирамін)
  6. Клінічні прояви алергічних уражень шлунково-кишкового тракту
  7. Харчова алергія, гастроінтестинальні прояви
  8. Епідеміологія харчової алергії
  9. Етіологія харчової алергії (харчові алергени)
  10. перехресна алергія
  11. Перехресна непереносимість харчових продуктів
  12. Продукти, що містять біологічно активні речовини (гістамін, тирамін)
  13. Клінічні прояви алергічних уражень шлунково-кишкового тракту
  14. Харчова алергія, гастроінтестинальні прояви
  15. Епідеміологія харчової алергії
  16. Етіологія харчової алергії (харчові алергени)
  17. перехресна алергія
  18. Перехресна непереносимість харчових продуктів
  19. Продукти, що містять біологічно активні речовини (гістамін, тирамін)
  20. Клінічні прояви алергічних уражень шлунково-кишкового тракту

Харчова алергія, гастроінтестинальні прояви

Частина 1

Харчова алергія характеризується поліморфізмом клінічних проявів, вражаючи різні органи і системи [1]. Шлунково-кишковий тракт (ШКТ) є тим самим «шоковим» органом, який в першу чергу залучається до патологічного процесу через щоденного контакту з безліччю чужорідних речовин, що володіють антигенними і токсичними властивостями. При цьому алергічне запалення може розвинутися на будь-якій ділянці шлунково-кишкового тракту, починаючи з ротової порожнини і закінчуючи товстим кишечником. Гастроинтестинальная алергія зумовлена ​​розвитком алергічного запалення безпосередньо в слизовій оболонці травного тракту. Провідним імунологічних механізмом реалізації гастроинтестинальной харчової алергії є IgE-опосередковані реакції. При алергічному ураженні шлунково-кишкового тракту можуть мати місце і не-IgE-опосередковані реакції, обумовлені IgG-антитілами або реакціями гіперчутливості уповільненої типу [2].

Епідеміологія харчової алергії

Відомості про поширеність харчової алергії, в тому числі і гастроинтестинальной алергії, вельми суперечливі. За даними епідеміологічних досліджень поширеність істинної харчової алергії в розвинених країнах у дітей першого року життя складає 6-8%, у підлітків 2-4%, у дорослих 1,5% [3]. Серед 4000 обстежених людей частота алергічних реакцій на харчові продукти становила 34,9% випадків, однак справжня харчова алергія була виявлена ​​лише у 3,8% з них [4, 5].

Визначено вікові особливості харчової алергії до різних харчових продуктів (табл. 1). Дебют харчової алергії до коров'ячого молока, курячому яйцю, злаків частіше доводиться на перший рік життя дитини; до риби - на 2-3 рік; овочам, фруктам, бобовим - на третій рік; після трьох років можливий розвиток перехресних реакцій між харчовими продуктами і пилковими алергенами [5].

Дебют харчової алергії до коров'ячого молока, курячому яйцю, злаків частіше доводиться на перший рік життя дитини;  до риби - на 2-3 рік;  овочам, фруктам, бобовим - на третій рік;  після трьох років можливий розвиток перехресних реакцій між харчовими продуктами і пилковими алергенами [5]

Етіологія харчової алергії (харчові алергени)

Багато харчових продуктів відповідальні за розвиток або загострення харчової алергії. Етіологічно значущими алергенами харчових продуктів є білки (прості) або складні (глікопротеїни), здатні викликати у генетично схильних індивідуумів специфічну активацію Th2-хелперів і вироблення IgE-антитіл і / або проникати через бар'єр шлунково-кишкового тракту і вступати в контакт з іммунокомпентенимі клітинами під внутрішньому середовищі організму. Ряд харчових продуктів (коров'яче молоко, арахіс, яйце) містять кілька антигенних детермінант (епітопів), що забезпечують їх алергенність, однак не всі вони здатні викликати вироблення специфічних IgE-антитіл [6]. Найбільш часто алергічні реакції викликають глікопротеїни з молекулярної масою від 10 000 до 70 000 дальтон. Вони добре розчиняються у воді, зазвичай термостабільним, стійкі до впливу кислот і протеолітичних ферментів. З іншого боку, деякі продукти, наприклад тріска, мають одним домінуючим алергенним білком.

Таким чином, алергенність харчового білка визначається складним комплексом факторів, що включають наявність в ньому специфічних алергенних детермінант, достатній ступінь агрегації (полівалентність) антигену і його здатність в такій формі проникати через шлунково-кишковий бар'єр. Важливо відзначити, що від знання структури специфічних алергенних детермінант харчового білка залежить розробка гіпоалергенних спеціалізованих продуктів [7].

Такі компоненти харчових продуктів, як жири, вуглеводи, мінеральні солі та мікроелементи, не є алергенами і не викликають алергічних реакцій. Харчова непереносимість вуглеводів і жирів пов'язана, як правило, з недостатністю травних ферментів.

Одним з перших харчових продуктів, що викликають харчову алергію у дітей першого року життя, є коров'яче молоко. Найчастіше це пов'язано з перекладом дитини на штучне вигодовування сумішами на основі коров'ячого молока. Антигенний склад коров'ячого молока обумовлений сироватковими білками і казеїном (табл. 2). Серед всіх білків коров'ячого молока максимальна алергенність відзначається у бета-лактоглобуліну. У складі цього білка виявляються епітопи, розпізнавані як IgE-, так і IgG-антитілами.

У складі цього білка виявляються епітопи, розпізнавані як IgE-, так і IgG-антитілами

Алергія до білків курячого яйця становить велику частку всіх видів харчової алергії. Антигенний склад курячого яйця дуже складний. Алергенами яйця є овомукоід, овальбумин, кональбумін і лізоцим (табл. 3).

Найбільша активність овомукоід обумовлена ​​здатністю тривалий час зберігати свої антигенні властивості в кишечнику, пригнічуючи активність трипсину. Алергенні властивості жовтка виражені в меншому ступені, ніж білка. Часто непереносимість яєчного білка поєднується з непереносимістю курячого м'яса і бульйону. Слід пам'ятати про можливість розвитку алергічних реакцій при проведенні щеплень вакцинами, що містять домішки тканин курячого ембріона або різних частин плодового яйця (наприклад, сироватка проти кліщового енцефаліту, жовтої лихоманки та ін.).

До найбільш поширених і сильних алергенів відносять білки риб. Рибні антигени відрізняються тим, що не руйнуються при кулінарній обробці. Серед антигенів риби найбільш важливим алергеном є парвальбумін - термостабільний білок, позначений М-антигеном. При алергії до М-антигену реакція виникає не тільки при вживанні риби, але і вдиханні парів, що виділяються при її приготуванні. Встановлено, що ступінь сенсибілізації до риби з віком не зменшується і зберігається у дорослих. Можливі перехресні реакції на ікру, креветки, раки, омарів, устриць і інших молюсків [9-10].

Серед харчових алергенів важливе значення мають білки злаків. У дітей найбільш часто зустрічається алергія до пшениці, рідше до ячменю, жита, вівса. Непереносимість злаків може проявлятися як у вигляді харчової алергії, так і глютеновой ентеропатії (целіакії), що часто викликає труднощі діагностики і лікування.

Антигенний склад білків злаків представлений в табл. 4.

З білків пшеничного борошна найбільш антигенними властивостями володіють альфа-, бета-, гамма-, омега-гліадин, глютеніну, проламіни.

Арахіс - один з найпоширеніших алергенів у дітей і дорослих, які страждають харчовою алергією. У США серед дітей за останні 5 років поширеність алергії до арахісу збільшилася вдвічі, складаючи в США 1-2%, а в Великобританії 1%. Визначено основні алергени арахісу: Peanut 1, Ara h1, Ara h2, Ara h3, малий алерген арахісу [8]. При висушуванні або смаженні при температурі вище 180 градусів алергенні властивості білків арахісу збільшуються - смажений арахіс є більш алергенним, ніж варений. Примітно, що у 49% дітей з «безсимптомною» сенсибілізацією до білків арахісу подвійний сліпий плацебо-контрольований навантажувальний тест був позитивний.

перехресна алергія

Перехресне реагування обумовлено схожістю антигенних детермінант у родинних груп харчових продуктів, харчових і пилкових алергенів, харчових продуктів і ліків рослинного походження. Більшість цих алергенів, ймовірно, складаються з конформаційних епітопів і тому є дуже нестійкими при збільшенні температури, ферментативном розщепленні і, як наслідок, важкі для виділення. Однак в останні 5 років для багатьох таких алергенів виділена комплементарная ДНК (кДНК) і отримані рекомбінантні протеїни, що дозволяє сподіватися отримати найближчим часом більш якісний матеріал для діагностики. Пацієнти часто сенсибілізуються пилком рослин, а згодом при вживанні сирих овочів і фруктів у них виникають назофарингеального прояви алергії (т. Н. Пилку-харчова алергія, або синдром періоральний алергії) [10]. Алергени тваринного походження менш численні і не так часто викликають перехресні реакції. Значна перехресна реактивність характерна для ракоподібних, багато дітей з алергією на білки коров'ячого молока реагують і на козяче молоко, показана перехресна реактивність щодо білків яєць, арахісу і сої.

Перехресна непереносимість харчових продуктів

Харчові продукти і алергени, що викликають перехресні реакції, представлені в табл. 5.

Продукти, що містять біологічно активні речовини (гістамін, тирамін)

Такі продукти, як сир, вино, шпинат, томати, кисла капуста, в'ялена шинка, яловичі сосиски, свиняча печінка; консервовані продукти: тунець, філе хамси, філе оселедця, копчена оселедцева ікра; сири (рокфор, камамбер, брі, грюйр, чеддер, плавлені); пивні дріжджі, маринований оселедець, авокадо також можуть викликати алергічні реакції.

Клінічні прояви алергічних уражень шлунково-кишкового тракту

Алергічні ураження шлунково-кишкового тракту не відрізняються специфічними симптомами від неалергічних хвороб травної системи. Для них характерні такі симптоми, як нудота, блювота, болі в животі (коліки), діарея або запори. У зв'язку з цим діагностика гастроінтестинальних проявів алергії певні складнощі. Для її діагностики доводиться вдаватися до різних додаткових методів дослідження з метою підтвердження або спростування алергічного генезу.

Підозра на алергічний характер ураження шлунково-кишкового тракту виникає, як правило, в таких випадках:

  • поява гастроінтестинальних симптомів протягом декількох годин (від 2 до 4 годин) після вживання алергенних продуктів;
  • відсутність симптомів при дотриманні елімінаційної дієти і відновлення їх після провокації;
  • є спадкова схильність до алергічних захворювань;
  • є супутні алергічні захворювання (атопічний дерматит, кропив'янка, ангіотек, алергічний риніт, бронхіальна астма);
  • спостерігається позитивний ефект від прийому антигістамінних препаратів;
  • еозинофілія;
  • наявність еозинофілів у вмісті шлункового соку або калі.

Якщо скарги пацієнта пов'язані з прийомом певних харчових алергенів або медикаментозних засобів, то діагностика істотно полегшується. Найзначніше важче встановити зв'язок між симптомами з боку шлунково-кишкового тракту і вживанням повсякденних страв. Зазвичай тільки більш ретельно зібраний анамнез, тривале спостереження, обстеження хворого із залученням сучасних методів алергологічної та інструментальної діагностики дозволяють встановити точний генез перерахованих вище симптомів.

Клінічні прояви гастроинтестинальной алергії в залежності від віку

Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту дуже часто зустрічаються у дітей з харчовою алергією (40-50%), дебютуючи в ранньому дитячому віці. Найбільш частими і значимими алергенами в розвитку гастроентерологічних симптомів є білки коров'ячого молока, пшениці, яйця, сої.

Першими гастроінтестінальнимі симптомами при харчової алергії є коліки, блювота, діарея, метеоризм, погана прибавка маси тіла, збудливість, порушення сну, відмова від їжі, резистентні до традиційних методів терапії. Нерозпізнаним у дітей першого року життя залишається гастроезофагеальний рефлюкс. Існує залежність виникнення зазначених симптомів і прийому певних видів харчових продуктів. Часто гастроінтестинальні прояви харчової алергії поєднуються з іншими атопічний захворюваннями, перш за все, з атопічний дерматит, кропив'янку або ангіотеком.

Під нашим спостереженням перебувало 33 дитини у віці від 1,5 до 8 місяців з такими симптомами, як відрижка і блювота (n = 18), коліки (n = 24), здуття і болю в животі (n = 17), зниження апетиту і відмова від їжі, пов'язані з коліками (n = 13), діарея або запори (практично у всіх дітей). Серед них 13 дітей перебувало на змішаному, а 20 на штучному вигодовуванні. У харчуванні дітей використовувалися адаптовані суміші на основі цільного білка коров'ячого молока (Nutrilon, Nutrilon Comfort, Нестожен, Фрісолак, Hipp, Нутрилак, Мікамілк, Малютка) або / та кисломолочні суміші (Агуша кисломолочна, NAN кисломолочний, Nutrilon кисломолочний). Описані симптоми виникали від декількох хвилин до декількох годин після прийому молочних сумішей і у більшості дітей носили наполегливий характер. У 7 (21,2%) дітей відзначалися зміна частоти і характеру стільця, з домішками слизу і крові. Серед спостережуваних дітей хлопчиків було 18, дівчаток 15. Маса тіла при народженні (г) становила 3397,7 ± 288,5, довжина тіла при народженні (см) 53,3 ± 2,2. Обтяжений алергологічний анамнез з боку одного з батьків відзначався у 14 (42,4%) дітей, у обох батьків у 17 (51,5%). Рівень загального IgE в сироватці крові досліджуваних дітей коливався від 25,7 МО / мл до 225 МО / мл (112,5 ± 11,3 МО / мл). Визначення специфічних IgЕ-антитіл до білка коров'ячого молока і його фракціях: бета-лактоглобулин, альфа-лактальбуміну і казеїну - виявило високу чутливість до білка коров'ячого молока у 90,9% дітей, казеїновій фракції у 75,7% дітей, до бета-лактоглобулин у 87,8%, альфа-лактальбуміну у 36,4% дітей.

Дане спостереження показало, що у дітей з обтяженим алергологічним анамнезом дебют гастроинтестинальной харчової алергії був пов'язаний з введенням молочних сумішей. До спеціального алергологічного обстеження багато хто з цих дітей продовжували отримувати неадекватну терапію, що істотно позначалося на їх соматичному та харчовому статусі. Слід зазначити, що диференційний діагноз гастроінтестинальних проявів алергії необхідно проводити з анатомічними аномаліями, метаболічними, інфекційними та запальними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, лактазной і дисахаридазной недостатністю. Одним з діагностичних ознак харчової алергії можна вважати купірування симптомів на тлі елімінаційної дієти і прийому антигістамінних препаратів.

Необхідно пам'ятати, що порушення мікрофлори кишечника може супроводжувати гастроинтестинальную харчову алергію. У таких випадках не слід призначати препарати, коригуючі мікрофлору кишечника, без елімінації харчового алергену і корекції харчування.

Імовірність діагнозу гастроінтестинальних проявів харчової алергії істотно зросте при проведенні езофагогастродуоденоскопіі і біопсії слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.

Рання діагностика гастроинтестинальной харчової алергії, елімінація причинно-значущих алергенів з раціону і вибір спеціалізованих дієтичних (лікувальних) продуктів, що мають збалансований склад для повноцінного росту і розвитку дитячого організму, - найважливіший напрям роботи практичного лікаря.

Закінчення статті читайте в наступному номері.

В. А. Ревякіна, доктор медичних наук, професор

ФГБУ НДІ харчування РАМН, Москва

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf

Харчова алергія, гастроінтестинальні прояви

Частина 1

Харчова алергія характеризується поліморфізмом клінічних проявів, вражаючи різні органи і системи [1]. Шлунково-кишковий тракт (ШКТ) є тим самим «шоковим» органом, який в першу чергу залучається до патологічного процесу через щоденного контакту з безліччю чужорідних речовин, що володіють антигенними і токсичними властивостями. При цьому алергічне запалення може розвинутися на будь-якій ділянці шлунково-кишкового тракту, починаючи з ротової порожнини і закінчуючи товстим кишечником. Гастроинтестинальная алергія зумовлена ​​розвитком алергічного запалення безпосередньо в слизовій оболонці травного тракту. Провідним імунологічних механізмом реалізації гастроинтестинальной харчової алергії є IgE-опосередковані реакції. При алергічному ураженні шлунково-кишкового тракту можуть мати місце і не-IgE-опосередковані реакції, обумовлені IgG-антитілами або реакціями гіперчутливості уповільненої типу [2].

Епідеміологія харчової алергії

Відомості про поширеність харчової алергії, в тому числі і гастроинтестинальной алергії, вельми суперечливі. За даними епідеміологічних досліджень поширеність істинної харчової алергії в розвинених країнах у дітей першого року життя складає 6-8%, у підлітків 2-4%, у дорослих 1,5% [3]. Серед 4000 обстежених людей частота алергічних реакцій на харчові продукти становила 34,9% випадків, однак справжня харчова алергія була виявлена ​​лише у 3,8% з них [4, 5].

Визначено вікові особливості харчової алергії до різних харчових продуктів (табл. 1). Дебют харчової алергії до коров'ячого молока, курячому яйцю, злаків частіше доводиться на перший рік життя дитини; до риби - на 2-3 рік; овочам, фруктам, бобовим - на третій рік; після трьох років можливий розвиток перехресних реакцій між харчовими продуктами і пилковими алергенами [5].

Дебют харчової алергії до коров'ячого молока, курячому яйцю, злаків частіше доводиться на перший рік життя дитини;  до риби - на 2-3 рік;  овочам, фруктам, бобовим - на третій рік;  після трьох років можливий розвиток перехресних реакцій між харчовими продуктами і пилковими алергенами [5]

Етіологія харчової алергії (харчові алергени)

Багато харчових продуктів відповідальні за розвиток або загострення харчової алергії. Етіологічно значущими алергенами харчових продуктів є білки (прості) або складні (глікопротеїни), здатні викликати у генетично схильних індивідуумів специфічну активацію Th2-хелперів і вироблення IgE-антитіл і / або проникати через бар'єр шлунково-кишкового тракту і вступати в контакт з іммунокомпентенимі клітинами під внутрішньому середовищі організму. Ряд харчових продуктів (коров'яче молоко, арахіс, яйце) містять кілька антигенних детермінант (епітопів), що забезпечують їх алергенність, однак не всі вони здатні викликати вироблення специфічних IgE-антитіл [6]. Найбільш часто алергічні реакції викликають глікопротеїни з молекулярної масою від 10 000 до 70 000 дальтон. Вони добре розчиняються у воді, зазвичай термостабільним, стійкі до впливу кислот і протеолітичних ферментів. З іншого боку, деякі продукти, наприклад тріска, мають одним домінуючим алергенним білком.

Таким чином, алергенність харчового білка визначається складним комплексом факторів, що включають наявність в ньому специфічних алергенних детермінант, достатній ступінь агрегації (полівалентність) антигену і його здатність в такій формі проникати через шлунково-кишковий бар'єр. Важливо відзначити, що від знання структури специфічних алергенних детермінант харчового білка залежить розробка гіпоалергенних спеціалізованих продуктів [7].

Такі компоненти харчових продуктів, як жири, вуглеводи, мінеральні солі та мікроелементи, не є алергенами і не викликають алергічних реакцій. Харчова непереносимість вуглеводів і жирів пов'язана, як правило, з недостатністю травних ферментів.

Одним з перших харчових продуктів, що викликають харчову алергію у дітей першого року життя, є коров'яче молоко. Найчастіше це пов'язано з перекладом дитини на штучне вигодовування сумішами на основі коров'ячого молока. Антигенний склад коров'ячого молока обумовлений сироватковими білками і казеїном (табл. 2). Серед всіх білків коров'ячого молока максимальна алергенність відзначається у бета-лактоглобуліну. У складі цього білка виявляються епітопи, розпізнавані як IgE-, так і IgG-антитілами.

У складі цього білка виявляються епітопи, розпізнавані як IgE-, так і IgG-антитілами

Алергія до білків курячого яйця становить велику частку всіх видів харчової алергії. Антигенний склад курячого яйця дуже складний. Алергенами яйця є овомукоід, овальбумин, кональбумін і лізоцим (табл. 3).

Найбільша активність овомукоід обумовлена ​​здатністю тривалий час зберігати свої антигенні властивості в кишечнику, пригнічуючи активність трипсину. Алергенні властивості жовтка виражені в меншому ступені, ніж білка. Часто непереносимість яєчного білка поєднується з непереносимістю курячого м'яса і бульйону. Слід пам'ятати про можливість розвитку алергічних реакцій при проведенні щеплень вакцинами, що містять домішки тканин курячого ембріона або різних частин плодового яйця (наприклад, сироватка проти кліщового енцефаліту, жовтої лихоманки та ін.).

До найбільш поширених і сильних алергенів відносять білки риб. Рибні антигени відрізняються тим, що не руйнуються при кулінарній обробці. Серед антигенів риби найбільш важливим алергеном є парвальбумін - термостабільний білок, позначений М-антигеном. При алергії до М-антигену реакція виникає не тільки при вживанні риби, але і вдиханні парів, що виділяються при її приготуванні. Встановлено, що ступінь сенсибілізації до риби з віком не зменшується і зберігається у дорослих. Можливі перехресні реакції на ікру, креветки, раки, омарів, устриць і інших молюсків [9-10].

Серед харчових алергенів важливе значення мають білки злаків. У дітей найбільш часто зустрічається алергія до пшениці, рідше до ячменю, жита, вівса. Непереносимість злаків може проявлятися як у вигляді харчової алергії, так і глютеновой ентеропатії (целіакії), що часто викликає труднощі діагностики і лікування.

Антигенний склад білків злаків представлений в табл. 4.

З білків пшеничного борошна найбільш антигенними властивостями володіють альфа-, бета-, гамма-, омега-гліадин, глютеніну, проламіни.

Арахіс - один з найпоширеніших алергенів у дітей і дорослих, які страждають харчовою алергією. У США серед дітей за останні 5 років поширеність алергії до арахісу збільшилася вдвічі, складаючи в США 1-2%, а в Великобританії 1%. Визначено основні алергени арахісу: Peanut 1, Ara h1, Ara h2, Ara h3, малий алерген арахісу [8]. При висушуванні або смаженні при температурі вище 180 градусів алергенні властивості білків арахісу збільшуються - смажений арахіс є більш алергенним, ніж варений. Примітно, що у 49% дітей з «безсимптомною» сенсибілізацією до білків арахісу подвійний сліпий плацебо-контрольований навантажувальний тест був позитивний.

перехресна алергія

Перехресне реагування обумовлено схожістю антигенних детермінант у родинних груп харчових продуктів, харчових і пилкових алергенів, харчових продуктів і ліків рослинного походження. Більшість цих алергенів, ймовірно, складаються з конформаційних епітопів і тому є дуже нестійкими при збільшенні температури, ферментативном розщепленні і, як наслідок, важкі для виділення. Однак в останні 5 років для багатьох таких алергенів виділена комплементарная ДНК (кДНК) і отримані рекомбінантні протеїни, що дозволяє сподіватися отримати найближчим часом більш якісний матеріал для діагностики. Пацієнти часто сенсибілізуються пилком рослин, а згодом при вживанні сирих овочів і фруктів у них виникають назофарингеального прояви алергії (т. Н. Пилку-харчова алергія, або синдром періоральний алергії) [10]. Алергени тваринного походження менш численні і не так часто викликають перехресні реакції. Значна перехресна реактивність характерна для ракоподібних, багато дітей з алергією на білки коров'ячого молока реагують і на козяче молоко, показана перехресна реактивність щодо білків яєць, арахісу і сої.

Перехресна непереносимість харчових продуктів

Харчові продукти і алергени, що викликають перехресні реакції, представлені в табл. 5.

Продукти, що містять біологічно активні речовини (гістамін, тирамін)

Такі продукти, як сир, вино, шпинат, томати, кисла капуста, в'ялена шинка, яловичі сосиски, свиняча печінка; консервовані продукти: тунець, філе хамси, філе оселедця, копчена оселедцева ікра; сири (рокфор, камамбер, брі, грюйр, чеддер, плавлені); пивні дріжджі, маринований оселедець, авокадо також можуть викликати алергічні реакції.

Клінічні прояви алергічних уражень шлунково-кишкового тракту

Алергічні ураження шлунково-кишкового тракту не відрізняються специфічними симптомами від неалергічних хвороб травної системи. Для них характерні такі симптоми, як нудота, блювота, болі в животі (коліки), діарея або запори. У зв'язку з цим діагностика гастроінтестинальних проявів алергії певні складнощі. Для її діагностики доводиться вдаватися до різних додаткових методів дослідження з метою підтвердження або спростування алергічного генезу.

Підозра на алергічний характер ураження шлунково-кишкового тракту виникає, як правило, в таких випадках:

  • поява гастроінтестинальних симптомів протягом декількох годин (від 2 до 4 годин) після вживання алергенних продуктів;
  • відсутність симптомів при дотриманні елімінаційної дієти і відновлення їх після провокації;
  • є спадкова схильність до алергічних захворювань;
  • є супутні алергічні захворювання (атопічний дерматит, кропив'янка, ангіотек, алергічний риніт, бронхіальна астма);
  • спостерігається позитивний ефект від прийому антигістамінних препаратів;
  • еозинофілія;
  • наявність еозинофілів у вмісті шлункового соку або калі.

Якщо скарги пацієнта пов'язані з прийомом певних харчових алергенів або медикаментозних засобів, то діагностика істотно полегшується. Найзначніше важче встановити зв'язок між симптомами з боку шлунково-кишкового тракту і вживанням повсякденних страв. Зазвичай тільки більш ретельно зібраний анамнез, тривале спостереження, обстеження хворого із залученням сучасних методів алергологічної та інструментальної діагностики дозволяють встановити точний генез перерахованих вище симптомів.

Клінічні прояви гастроинтестинальной алергії в залежності від віку

Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту дуже часто зустрічаються у дітей з харчовою алергією (40-50%), дебютуючи в ранньому дитячому віці. Найбільш частими і значимими алергенами в розвитку гастроентерологічних симптомів є білки коров'ячого молока, пшениці, яйця, сої.

Першими гастроінтестінальнимі симптомами при харчової алергії є коліки, блювота, діарея, метеоризм, погана прибавка маси тіла, збудливість, порушення сну, відмова від їжі, резистентні до традиційних методів терапії. Нерозпізнаним у дітей першого року життя залишається гастроезофагеальний рефлюкс. Існує залежність виникнення зазначених симптомів і прийому певних видів харчових продуктів. Часто гастроінтестинальні прояви харчової алергії поєднуються з іншими атопічний захворюваннями, перш за все, з атопічний дерматит, кропив'янку або ангіотеком.

Під нашим спостереженням перебувало 33 дитини у віці від 1,5 до 8 місяців з такими симптомами, як відрижка і блювота (n = 18), коліки (n = 24), здуття і болю в животі (n = 17), зниження апетиту і відмова від їжі, пов'язані з коліками (n = 13), діарея або запори (практично у всіх дітей). Серед них 13 дітей перебувало на змішаному, а 20 на штучному вигодовуванні. У харчуванні дітей використовувалися адаптовані суміші на основі цільного білка коров'ячого молока (Nutrilon, Nutrilon Comfort, Нестожен, Фрісолак, Hipp, Нутрилак, Мікамілк, Малютка) або / та кисломолочні суміші (Агуша кисломолочна, NAN кисломолочний, Nutrilon кисломолочний). Описані симптоми виникали від декількох хвилин до декількох годин після прийому молочних сумішей і у більшості дітей носили наполегливий характер. У 7 (21,2%) дітей відзначалися зміна частоти і характеру стільця, з домішками слизу і крові. Серед спостережуваних дітей хлопчиків було 18, дівчаток 15. Маса тіла при народженні (г) становила 3397,7 ± 288,5, довжина тіла при народженні (см) 53,3 ± 2,2. Обтяжений алергологічний анамнез з боку одного з батьків відзначався у 14 (42,4%) дітей, у обох батьків у 17 (51,5%). Рівень загального IgE в сироватці крові досліджуваних дітей коливався від 25,7 МО / мл до 225 МО / мл (112,5 ± 11,3 МО / мл). Визначення специфічних IgЕ-антитіл до білка коров'ячого молока і його фракціях: бета-лактоглобулин, альфа-лактальбуміну і казеїну - виявило високу чутливість до білка коров'ячого молока у 90,9% дітей, казеїновій фракції у 75,7% дітей, до бета-лактоглобулин у 87,8%, альфа-лактальбуміну у 36,4% дітей.

Дане спостереження показало, що у дітей з обтяженим алергологічним анамнезом дебют гастроинтестинальной харчової алергії був пов'язаний з введенням молочних сумішей. До спеціального алергологічного обстеження багато хто з цих дітей продовжували отримувати неадекватну терапію, що істотно позначалося на їх соматичному та харчовому статусі. Слід зазначити, що диференційний діагноз гастроінтестинальних проявів алергії необхідно проводити з анатомічними аномаліями, метаболічними, інфекційними та запальними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, лактазной і дисахаридазной недостатністю. Одним з діагностичних ознак харчової алергії можна вважати купірування симптомів на тлі елімінаційної дієти і прийому антигістамінних препаратів.

Необхідно пам'ятати, що порушення мікрофлори кишечника може супроводжувати гастроинтестинальную харчову алергію. У таких випадках не слід призначати препарати, коригуючі мікрофлору кишечника, без елімінації харчового алергену і корекції харчування.

Імовірність діагнозу гастроінтестинальних проявів харчової алергії істотно зросте при проведенні езофагогастродуоденоскопіі і біопсії слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.

Рання діагностика гастроинтестинальной харчової алергії, елімінація причинно-значущих алергенів з раціону і вибір спеціалізованих дієтичних (лікувальних) продуктів, що мають збалансований склад для повноцінного росту і розвитку дитячого організму, - найважливіший напрям роботи практичного лікаря.

Закінчення статті читайте в наступному номері.

В. А. Ревякіна, доктор медичних наук, професор

ФГБУ НДІ харчування РАМН, Москва

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf

Харчова алергія, гастроінтестинальні прояви

Частина 1

Харчова алергія характеризується поліморфізмом клінічних проявів, вражаючи різні органи і системи [1]. Шлунково-кишковий тракт (ШКТ) є тим самим «шоковим» органом, який в першу чергу залучається до патологічного процесу через щоденного контакту з безліччю чужорідних речовин, що володіють антигенними і токсичними властивостями. При цьому алергічне запалення може розвинутися на будь-якій ділянці шлунково-кишкового тракту, починаючи з ротової порожнини і закінчуючи товстим кишечником. Гастроинтестинальная алергія зумовлена ​​розвитком алергічного запалення безпосередньо в слизовій оболонці травного тракту. Провідним імунологічних механізмом реалізації гастроинтестинальной харчової алергії є IgE-опосередковані реакції. При алергічному ураженні шлунково-кишкового тракту можуть мати місце і не-IgE-опосередковані реакції, обумовлені IgG-антитілами або реакціями гіперчутливості уповільненої типу [2].

Епідеміологія харчової алергії

Відомості про поширеність харчової алергії, в тому числі і гастроинтестинальной алергії, вельми суперечливі. За даними епідеміологічних досліджень поширеність істинної харчової алергії в розвинених країнах у дітей першого року життя складає 6-8%, у підлітків 2-4%, у дорослих 1,5% [3]. Серед 4000 обстежених людей частота алергічних реакцій на харчові продукти становила 34,9% випадків, однак справжня харчова алергія була виявлена ​​лише у 3,8% з них [4, 5].

Визначено вікові особливості харчової алергії до різних харчових продуктів (табл. 1). Дебют харчової алергії до коров'ячого молока, курячому яйцю, злаків частіше доводиться на перший рік життя дитини; до риби - на 2-3 рік; овочам, фруктам, бобовим - на третій рік; після трьох років можливий розвиток перехресних реакцій між харчовими продуктами і пилковими алергенами [5].

Дебют харчової алергії до коров'ячого молока, курячому яйцю, злаків частіше доводиться на перший рік життя дитини;  до риби - на 2-3 рік;  овочам, фруктам, бобовим - на третій рік;  після трьох років можливий розвиток перехресних реакцій між харчовими продуктами і пилковими алергенами [5]

Етіологія харчової алергії (харчові алергени)

Багато харчових продуктів відповідальні за розвиток або загострення харчової алергії. Етіологічно значущими алергенами харчових продуктів є білки (прості) або складні (глікопротеїни), здатні викликати у генетично схильних індивідуумів специфічну активацію Th2-хелперів і вироблення IgE-антитіл і / або проникати через бар'єр шлунково-кишкового тракту і вступати в контакт з іммунокомпентенимі клітинами під внутрішньому середовищі організму. Ряд харчових продуктів (коров'яче молоко, арахіс, яйце) містять кілька антигенних детермінант (епітопів), що забезпечують їх алергенність, однак не всі вони здатні викликати вироблення специфічних IgE-антитіл [6]. Найбільш часто алергічні реакції викликають глікопротеїни з молекулярної масою від 10 000 до 70 000 дальтон. Вони добре розчиняються у воді, зазвичай термостабільним, стійкі до впливу кислот і протеолітичних ферментів. З іншого боку, деякі продукти, наприклад тріска, мають одним домінуючим алергенним білком.

Таким чином, алергенність харчового білка визначається складним комплексом факторів, що включають наявність в ньому специфічних алергенних детермінант, достатній ступінь агрегації (полівалентність) антигену і його здатність в такій формі проникати через шлунково-кишковий бар'єр. Важливо відзначити, що від знання структури специфічних алергенних детермінант харчового білка залежить розробка гіпоалергенних спеціалізованих продуктів [7].

Такі компоненти харчових продуктів, як жири, вуглеводи, мінеральні солі та мікроелементи, не є алергенами і не викликають алергічних реакцій. Харчова непереносимість вуглеводів і жирів пов'язана, як правило, з недостатністю травних ферментів.

Одним з перших харчових продуктів, що викликають харчову алергію у дітей першого року життя, є коров'яче молоко. Найчастіше це пов'язано з перекладом дитини на штучне вигодовування сумішами на основі коров'ячого молока. Антигенний склад коров'ячого молока обумовлений сироватковими білками і казеїном (табл. 2). Серед всіх білків коров'ячого молока максимальна алергенність відзначається у бета-лактоглобуліну. У складі цього білка виявляються епітопи, розпізнавані як IgE-, так і IgG-антитілами.

У складі цього білка виявляються епітопи, розпізнавані як IgE-, так і IgG-антитілами

Алергія до білків курячого яйця становить велику частку всіх видів харчової алергії. Антигенний склад курячого яйця дуже складний. Алергенами яйця є овомукоід, овальбумин, кональбумін і лізоцим (табл. 3).

Найбільша активність овомукоід обумовлена ​​здатністю тривалий час зберігати свої антигенні властивості в кишечнику, пригнічуючи активність трипсину. Алергенні властивості жовтка виражені в меншому ступені, ніж білка. Часто непереносимість яєчного білка поєднується з непереносимістю курячого м'яса і бульйону. Слід пам'ятати про можливість розвитку алергічних реакцій при проведенні щеплень вакцинами, що містять домішки тканин курячого ембріона або різних частин плодового яйця (наприклад, сироватка проти кліщового енцефаліту, жовтої лихоманки та ін.).

До найбільш поширених і сильних алергенів відносять білки риб. Рибні антигени відрізняються тим, що не руйнуються при кулінарній обробці. Серед антигенів риби найбільш важливим алергеном є парвальбумін - термостабільний білок, позначений М-антигеном. При алергії до М-антигену реакція виникає не тільки при вживанні риби, але і вдиханні парів, що виділяються при її приготуванні. Встановлено, що ступінь сенсибілізації до риби з віком не зменшується і зберігається у дорослих. Можливі перехресні реакції на ікру, креветки, раки, омарів, устриць і інших молюсків [9-10].

Серед харчових алергенів важливе значення мають білки злаків. У дітей найбільш часто зустрічається алергія до пшениці, рідше до ячменю, жита, вівса. Непереносимість злаків може проявлятися як у вигляді харчової алергії, так і глютеновой ентеропатії (целіакії), що часто викликає труднощі діагностики і лікування.

Антигенний склад білків злаків представлений в табл. 4.

З білків пшеничного борошна найбільш антигенними властивостями володіють альфа-, бета-, гамма-, омега-гліадин, глютеніну, проламіни.

Арахіс - один з найпоширеніших алергенів у дітей і дорослих, які страждають харчовою алергією. У США серед дітей за останні 5 років поширеність алергії до арахісу збільшилася вдвічі, складаючи в США 1-2%, а в Великобританії 1%. Визначено основні алергени арахісу: Peanut 1, Ara h1, Ara h2, Ara h3, малий алерген арахісу [8]. При висушуванні або смаженні при температурі вище 180 градусів алергенні властивості білків арахісу збільшуються - смажений арахіс є більш алергенним, ніж варений. Примітно, що у 49% дітей з «безсимптомною» сенсибілізацією до білків арахісу подвійний сліпий плацебо-контрольований навантажувальний тест був позитивний.

перехресна алергія

Перехресне реагування обумовлено схожістю антигенних детермінант у родинних груп харчових продуктів, харчових і пилкових алергенів, харчових продуктів і ліків рослинного походження. Більшість цих алергенів, ймовірно, складаються з конформаційних епітопів і тому є дуже нестійкими при збільшенні температури, ферментативном розщепленні і, як наслідок, важкі для виділення. Однак в останні 5 років для багатьох таких алергенів виділена комплементарная ДНК (кДНК) і отримані рекомбінантні протеїни, що дозволяє сподіватися отримати найближчим часом більш якісний матеріал для діагностики. Пацієнти часто сенсибілізуються пилком рослин, а згодом при вживанні сирих овочів і фруктів у них виникають назофарингеального прояви алергії (т. Н. Пилку-харчова алергія, або синдром періоральний алергії) [10]. Алергени тваринного походження менш численні і не так часто викликають перехресні реакції. Значна перехресна реактивність характерна для ракоподібних, багато дітей з алергією на білки коров'ячого молока реагують і на козяче молоко, показана перехресна реактивність щодо білків яєць, арахісу і сої.

Перехресна непереносимість харчових продуктів

Харчові продукти і алергени, що викликають перехресні реакції, представлені в табл. 5.

Продукти, що містять біологічно активні речовини (гістамін, тирамін)

Такі продукти, як сир, вино, шпинат, томати, кисла капуста, в'ялена шинка, яловичі сосиски, свиняча печінка; консервовані продукти: тунець, філе хамси, філе оселедця, копчена оселедцева ікра; сири (рокфор, камамбер, брі, грюйр, чеддер, плавлені); пивні дріжджі, маринований оселедець, авокадо також можуть викликати алергічні реакції.

Клінічні прояви алергічних уражень шлунково-кишкового тракту

Алергічні ураження шлунково-кишкового тракту не відрізняються специфічними симптомами від неалергічних хвороб травної системи. Для них характерні такі симптоми, як нудота, блювота, болі в животі (коліки), діарея або запори. У зв'язку з цим діагностика гастроінтестинальних проявів алергії певні складнощі. Для її діагностики доводиться вдаватися до різних додаткових методів дослідження з метою підтвердження або спростування алергічного генезу.

Підозра на алергічний характер ураження шлунково-кишкового тракту виникає, як правило, в таких випадках:

  • поява гастроінтестинальних симптомів протягом декількох годин (від 2 до 4 годин) після вживання алергенних продуктів;
  • відсутність симптомів при дотриманні елімінаційної дієти і відновлення їх після провокації;
  • є спадкова схильність до алергічних захворювань;
  • є супутні алергічні захворювання (атопічний дерматит, кропив'янка, ангіотек, алергічний риніт, бронхіальна астма);
  • спостерігається позитивний ефект від прийому антигістамінних препаратів;
  • еозинофілія;
  • наявність еозинофілів у вмісті шлункового соку або калі.

Якщо скарги пацієнта пов'язані з прийомом певних харчових алергенів або медикаментозних засобів, то діагностика істотно полегшується. Найзначніше важче встановити зв'язок між симптомами з боку шлунково-кишкового тракту і вживанням повсякденних страв. Зазвичай тільки більш ретельно зібраний анамнез, тривале спостереження, обстеження хворого із залученням сучасних методів алергологічної та інструментальної діагностики дозволяють встановити точний генез перерахованих вище симптомів.

Клінічні прояви гастроинтестинальной алергії в залежності від віку

Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту дуже часто зустрічаються у дітей з харчовою алергією (40-50%), дебютуючи в ранньому дитячому віці. Найбільш частими і значимими алергенами в розвитку гастроентерологічних симптомів є білки коров'ячого молока, пшениці, яйця, сої.

Першими гастроінтестінальнимі симптомами при харчової алергії є коліки, блювота, діарея, метеоризм, погана прибавка маси тіла, збудливість, порушення сну, відмова від їжі, резистентні до традиційних методів терапії. Нерозпізнаним у дітей першого року життя залишається гастроезофагеальний рефлюкс. Існує залежність виникнення зазначених симптомів і прийому певних видів харчових продуктів. Часто гастроінтестинальні прояви харчової алергії поєднуються з іншими атопічний захворюваннями, перш за все, з атопічний дерматит, кропив'янку або ангіотеком.

Під нашим спостереженням перебувало 33 дитини у віці від 1,5 до 8 місяців з такими симптомами, як відрижка і блювота (n = 18), коліки (n = 24), здуття і болю в животі (n = 17), зниження апетиту і відмова від їжі, пов'язані з коліками (n = 13), діарея або запори (практично у всіх дітей). Серед них 13 дітей перебувало на змішаному, а 20 на штучному вигодовуванні. У харчуванні дітей використовувалися адаптовані суміші на основі цільного білка коров'ячого молока (Nutrilon, Nutrilon Comfort, Нестожен, Фрісолак, Hipp, Нутрилак, Мікамілк, Малютка) або / та кисломолочні суміші (Агуша кисломолочна, NAN кисломолочний, Nutrilon кисломолочний). Описані симптоми виникали від декількох хвилин до декількох годин після прийому молочних сумішей і у більшості дітей носили наполегливий характер. У 7 (21,2%) дітей відзначалися зміна частоти і характеру стільця, з домішками слизу і крові. Серед спостережуваних дітей хлопчиків було 18, дівчаток 15. Маса тіла при народженні (г) становила 3397,7 ± 288,5, довжина тіла при народженні (см) 53,3 ± 2,2. Обтяжений алергологічний анамнез з боку одного з батьків відзначався у 14 (42,4%) дітей, у обох батьків у 17 (51,5%). Рівень загального IgE в сироватці крові досліджуваних дітей коливався від 25,7 МО / мл до 225 МО / мл (112,5 ± 11,3 МО / мл). Визначення специфічних IgЕ-антитіл до білка коров'ячого молока і його фракціях: бета-лактоглобулин, альфа-лактальбуміну і казеїну - виявило високу чутливість до білка коров'ячого молока у 90,9% дітей, казеїновій фракції у 75,7% дітей, до бета-лактоглобулин у 87,8%, альфа-лактальбуміну у 36,4% дітей.

Дане спостереження показало, що у дітей з обтяженим алергологічним анамнезом дебют гастроинтестинальной харчової алергії був пов'язаний з введенням молочних сумішей. До спеціального алергологічного обстеження багато хто з цих дітей продовжували отримувати неадекватну терапію, що істотно позначалося на їх соматичному та харчовому статусі. Слід зазначити, що диференційний діагноз гастроінтестинальних проявів алергії необхідно проводити з анатомічними аномаліями, метаболічними, інфекційними та запальними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, лактазной і дисахаридазной недостатністю. Одним з діагностичних ознак харчової алергії можна вважати купірування симптомів на тлі елімінаційної дієти і прийому антигістамінних препаратів.

Необхідно пам'ятати, що порушення мікрофлори кишечника може супроводжувати гастроинтестинальную харчову алергію. У таких випадках не слід призначати препарати, коригуючі мікрофлору кишечника, без елімінації харчового алергену і корекції харчування.

Імовірність діагнозу гастроінтестинальних проявів харчової алергії істотно зросте при проведенні езофагогастродуоденоскопіі і біопсії слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.

Рання діагностика гастроинтестинальной харчової алергії, елімінація причинно-значущих алергенів з раціону і вибір спеціалізованих дієтичних (лікувальних) продуктів, що мають збалансований склад для повноцінного росту і розвитку дитячого організму, - найважливіший напрям роботи практичного лікаря.

Закінчення статті читайте в наступному номері.

В. А. Ревякіна, доктор медичних наук, професор

ФГБУ НДІ харчування РАМН, Москва

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf


  • Зуботехническая лаборатория

    Детали
  • Лечение, отбеливание и удаление зубов

    Детали
  • Исправление прикуса. Детская стоматология

    Детали