1. Алергічна кропив'янка - лікування, симптоми і причини
2. Епідеміологія
3. Класифікація, види кропив'янки і патогенез
4. Клініка: перебіг і симптоми кропивниці
5. анамнез
6. огляд
7. Лабораторно-інструментальна діагностика кропив'янки
8. традиційна терапія
9. нові віяння
10. прогноз
11. Клінічний випадок холодової кропивниці
12. Алергічна кропив'янка - лікування, симптоми і причини
13. Епідеміологія
14. Класифікація, види кропив'янки і патогенез
15. Клініка: перебіг і симптоми кропивниці
16. анамнез
17. огляд
18. Лабораторно-інструментальна діагностика кропив'янки
19. традиційна терапія
20. нові віяння
21. прогноз
22. Клінічний випадок холодової кропивниці
23. Алергічна кропив'янка - лікування, симптоми і причини
24. Епідеміологія
25. Класифікація, види кропив'янки і патогенез
26. Клініка: перебіг і симптоми кропивниці
27. анамнез
28. огляд
29. Лабораторно-інструментальна діагностика кропив'янки
30. традиційна терапія
31. нові віяння
32. прогноз
33. Клінічний випадок холодової кропивниці

Алергічна кропив'янка - лікування, симптоми і причини

Алерголог-імунолог Надія Кнауер поширеної патології в практиці лікаря-алерголога - кропивниці, про те чому вона з'являється і як її вилікувати

термін «Кропив'янка» охоплює гетерогенну групу захворювань і станів, об'єднаних схожою симптоматикою і одним первинним шкірним елементом - пухирі.

У 40% випадків захворювання кропив'янка супроводжується розвитком ангіоотек - набряку глибоких шарів дерми, підшкірної клітковини і підслизового шару, практично без залучення поверхневих шарів шкіри. У частини пацієнтів можливий розвиток ізольованого ангіоотек без кропив'янки.

Епідеміологія

Різними видами кропив'янки страждає 15-25% населення, при цьому гостра кропив'янка (тривалість менше 6 тижнів) становить понад 60% всіх випадків. У 30% випадків кропив'янка набуває хронічний рецидивуючий характер.Острая кропив'янка розвивається частіше у дітей і підлітків, хронічна - у дорослих, частіше у жінок 20-40 років. У 20-35% пацієнтів з хронічною кропив'янкою симптоми зберігаються в наступні десять років. У 30-50% випадків хронічна кропив'янка зумовлена ​​якимось аутоімунним захворюванням.

У більшості випадків причина хронічної рецидивуючої кропив'янки у дорослих залишається невідомою.

Класифікація, види кропив'янки і патогенез

Пухир - це місцевий набряк дерми, зазвичай характеризується свербінням, обмеженим набряком шкіри, гіперемією. Пухир повністю дозволяється протягом відносно нетривалого часу.

Крім поділу кропив'янки на гостру і хронічну, існує поділ на типи в залежності від факторів, що провокують загострення. У одного і того ж пацієнта одночасно можуть зустрічатися різні форми крапівніци.Кроме того, описаний ряд станів, які свого часу були віднесені до кропивниці, але такої не є, або містять кропив'янку / ангиоотек як один із симптомів клінічної картини:

1. Пігментна кропив'янка (мастоцітоз) - захворювання, викликане накопиченням і проліферацією гладких клітин в тканинах.
2. Характерні поліморфні шкірні висипання, в тому числі і уртикарний.
3. Уртикарний васкуліт - васкуліт зі шкірними висипаннями - вузликами і володарем, ангіоотек. Після дозволу елементів може відзначатися гіперпігментація.
4. Негістамінергіческій ангиоотек, наприклад спадковий ангиоотек, часто пов'язаний з дефектами в системі комплементу або в системі кининов.
5. Анафілаксія / кропив'янка, викликана фізичним навантаженням.
6. Кріопірін-асоційований періодичний синдром (в клініці відзначається уртикарний висип, лихоманка, артралгії або артрити, підвищена стомлюваність і головні болі. Включає в себе сімейний холодової аутовоспалітельний синдром (синдром Макла-Уеллса (з розвитком нейросенсорної приглухуватості і амілоїдозу нирок) і дитяче мультисистемні запальне захворювання .
7. Синдром Шніцлера - хронічна кропив'янка з моноклональній IgM-гаммапатіей.
8. Синдром Гляйхен - епізодичний ангиоотек з еозинофілією.
9. Синдром Уеллса - гранулематозний дерматит з еозинофілією.

Ключовий момент патогенезу кропив'янки - це вивільнення медіаторів опасистих клітин (гістаміну, серотоніну, хемотаксичних факторів, метаболітів арахідонової кислоти) і розвиток їх ефектів: вазодилатації, підвищення проникності судинної стінки з появою набряку і гіперемії; спазму гладкої мускулатури; явищ свербіння і печіння.

Клініка: перебіг і симптоми кропивниці

Зазвичай розвиток кропив'янки починається з свербежу, слідом за яким з'являються характерні висипання - пухирі, чітко обмежені, що підносяться над поверхнею шкіри, різноманітної форми і розміру, іноді зливні, що мають колір від блідо-рожевого до інтенсивної гіперемії (часом - з просвітленням в центрі). Час життя висипань - від 30 хв до 1-2 діб, дозвіл повне. У більшості випадків висипання то з'являються, то зникають - вони можуть зберігатися протягом декількох годин в одному місці, а потім зникають і знову з'являються в іншому. При перебігу кропив'янки в хронічній формі висипання частіше виникають у вечірній час, що слід враховувати, плануючи візит до лікаря. Загальний стан, як правило, не страждає, однак тривалий свербіж, безумовно, знижує якість життя.

Для ангіоотек характерно дифузне набухання пухкої підшкірної сполучної тканини в області тильної поверхні кистей і стоп, вік, губ, геніталій, слизових оболонок; асиметричність набряку і незначний свербіж (частіше - відчуття печіння або болю, розпирання), поверхневі шкірні покриви можуть виглядати незміненими. Набряк шиї, глотки і гортані може привести до порушення дихання, дисфагії; набряк стінки кишки - викликати блювоту, діарею, абдомінальний біль. Дозвіл елементів займає більше часу - до 72 годин.

У разі алергічної кропив'янки, пов'язаної з реакцією на фізичні фактори, зазвичай відзначається зв'язок між впливом і появою висипань. Локалізація і вид елементів матимуть свої особливості.

Так, при холодової кропивниці висип з'являється на тих місцях, які контактували з холодними об'єктами або холодним повітрям. Уртикарии зберігаються відносно недовго і зникають при зігріванні.

При дермографическая кропивниці елементи нерідко виглядають як лінійні пухирі по ходу расчесов.Висипанія при аквагенной кропивниці виникають після контакту з водою будь-якої температури і виглядають як дрібні уртикарии на тлі еритематозних плям. На щастя, це рідкісна форма захворювання.

анамнез

З огляду на ефемерність висипань при кропивниці, вкрай важливо правильно зібрати анамнез. Лікар повинен зрозуміти, кропив'янка чи означає це, що її провокує і які механізми її підтримують. Таким чином, слід звернути увагу на наступні моменти:

• опис елементів і пов'язаних з ними відчуттів (свербіж, печіння, біль);
• тривалість життя елементів і наявність вторинних змін - гіперпігментації, ерозій, кірок і т. д .;
• циклічність появи елементів, тривалість і періодичність захворювання. У жінок варто звернути увагу на зв'язок з фазами менструального циклу;
• провокуючі фактори, в тому числі прийом лікарських засобів, вживання харчових продуктів, укуси / укусу комах, а також фізичні фактори і стрес;
• попередню терапію і її ефективність;
• наявність алергічних захворювань в особистому та сімейному анамнезі;
• наявність супутньої соматичної патології, в тому числі асоційованої з хронічною кропив'янкою, інфекційні захворювання, аутоімунні захворювання, неінфекційні хронічні запальні захворювання, особливо із залученням шлунково-кишкового тракту, паранеоплазіі;
• професійну діяльність / хобі.

огляд

Якщо пацієнт прийшов на прийом з висипаннями, то необхідно зрозуміти, наскільки побачене схоже на уртикарний висип. Наявність елементів, відмінних від пухиря, як і нетипових вторинних елементів - корки, ерозії, стійкою гіперпігментації - змушує засумніватися в діагнозі.

Також під час огляду слід звернути увагу на ознаки атопічних захворювань і інший соматичної патологіі.Прі підозрі на зв'язок фізичних факторів з розвитком кропив'янки інформативні провокаційні проби. Лікар може здійснювати штрихове роздратування шпателем, накладати нагріті або охолоджені об'єкти, прикладати джерела вібрації, опромінювати світлом різної довжини хвилі, пропонувати фізичні вправи і підвішувати до кінцівок пацієнта вантажі з подальшою оцінкою шкірних покривів.

Лабораторно-інструментальна діагностика кропив'янки

Крім загальноклінічних досліджень, слід провести тести для пошуку супутньої соматичної патології. Найчастіше пацієнти цієї категорії мають захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки інфекційного і неінфекційного генезу, аутоімунні захворювання, в тому числі поширений сьогодні аутоімунний тиреоїдит. У той же час результати обстежень нерідко лежать в межах референсних значень, і пов'язати появу кропив'янки з будь-якої супутньої патологією важко.

Диференціальна діагностика проводиться з цілим рядом захворювань, таких як уртикарний васкуліт, герпетиформний дерматит Дюринга, багатоформна еритема, контактна кропив'янка, а також укуси комах.

традиційна терапія

Як лікувати кропивницю? В першу чергу слід по можливості усунути причини і тригери захворювання. Відмова від ліків, що провокують висипання, спроба уникати дії провокують фізичних факторів, а також дотримання гіпоалергенної дієти може зменшити частоту рецидивів захворювання, проте все це має досить низьку ефективність без медикаментозної терапії.

Важливим завданням стає санація вогнищ хронічної інфекції і корекція супутньої соматичної патології. Іноді цих заходів достатньо для профілактики рецидивів.

Основними препаратами від кропив'янки, з яких починається медикаментозна терапія, - це, звичайно, блокатори Н1-гістамінових рецепторів. Відповідно до рекомендацій Всесвітньої алергологічної організації, терапію слід починати з антигістамінних препаратів II покоління.

Якщо прояви зберігаються протягом 2 тижнів, то допустимо підвищення дози до чотирикратної і продовження прийому до 4 тижнів. Можна призначити седативний Н1-блокатор на ніч. При неефективності рекомендована зміна препарату або додавання антілейкотріенових препаратів. При загостреннях допустимо проведення короткого курсу системних глюкокортикостероїдів (3-7 днів).

Якщо прояви кропив'янки / ангіоотек зберігаються, має бути вирішено питання про перехід на препарати 2 лінії - глюкокортикоїди, імунодепресанти (циклоспорин), препарати моноклональних антитіл (омалізумаб) .В терапії пігментного кропивниці, а також кропив'янки, викликаної дією фізичних факторів, використовується кетотифен - стабілізатор мембран тучних клітин.

Ангіоотек (за винятком спадкових форм, пов'язаних з дефектами системи комплементу або системи кінінів) лікуються за тими ж принципами. При жизнеугрожающих станах, пов'язаних з ризиком асфіксії (набряки гортані, мови) обов'язкове невідкладна терапія з введенням адреналіну , Також може виникнути необхідність в проведенні екстреної інтубації або трахеостомії.

нові віяння

Зараз досліджується ефективність лікування кропив'янки альтернативними групами препаратів. Серед них: антидепресанти, андрогени, блокатори повільних кальцієвих каналів (ніфедипін), М-холіноблокатори, сульфасалазин, метотрексат, колхицин .

Активно обговорюється застосування плазмаферезу та фототерапії у пацієнтів з сонячної крапівніцей.Отдельно варто зупинитися на питанні застосування біологічних агентів. Ідея зв'язати і инактивировать молекули-учасники імунних реакцій завжди здавалася надзвичайно привабливою в пошуках ліків від кропив'янки. Поява в практиці моноклональних антитіл (МАТ), що дозволяють вирішити цю задачу з високою специфічністю і вибірковістю до цільових молекулам, породило ряд біомедичних досліджень, де вивчалася можливість застосування МАТ для лікування іммуноопосредованних захворювань, в тому числі і алергологічного профілю.

В даний час в Росії зареєстровані МАТ до імуноглобуліну E - препарат омалізумаб. Препарат зв'язується з IgE, блокує його взаємодія з рецепторами на огрядних клітках, що запобігає їх дегрануляцію в подальшому, також відзначається зменшення кількості рецепторів до IgE на поверхні базофілів. Омалізумаб, спочатку застосовувався для лікування важкої атопічний астми, пізніше показав свою ефективність і при лікуванні хронічної крапівніци.Однако вчені на цьому не заспокоюються і продовжують пошук нових біологічних агентів для лікування різних типів кропив'янки.

прогноз

Найчастіше епізод гострої кропив'янки може бути єдиним в житті пацієнта. Якщо ж пацієнту пощастило менше і алергія перейшла в хронічну форму, то можна очікувати спонтанної ремісії в 50% випадків.

Потенційно жізнеугрожающімі є набряк гортані при кропивниці та гостра форма захворювання при анафілактичних реакціях. Для пацієнтів з холодової кропив'янкою фатальним може бути купання в холодній воді внаслідок асфіксії або системних реакцій з падінням артеріального тиску.

Клінічний випадок холодової кропивниці

До лікаря звернулися батьки дев'ятирічної дівчинки, яка страждає від уртикарний висипань при охолодженні протягом останніх п'яти тижнів. За останній час інших захворювань у дівчинки не було. У сімейному анамнезі - сезонна алергія у матері.

В особистому анамнезі - сенсибілізація до котячої шерсті, в даний час відзначається поява еритеми або свербіння на руках і / або особі після проходження повз холодильних установок в магазинах. Уртикарний елементи з'являються пізніше на місцях расчесов і зберігаються протягом 2-3 годин. Одного разу висип виникла під час прийняття душу, елементи купировались після прийому дифенгідраміну.

За три дні до візиту розвинувся набряк верхньої губи, відчуття грудки в горлі і утруднення ковтання після вживання полуничного напою, симптоми купірувати самостійно, раніше таких проявів не відзначалося. Днем пізніше дівчинка їла морозиво без розвитку будь-якої симптоматики.

При огляді виявлено 2-3 одиничних уртикарія на задній поверхні гомілок, зі слів матері, вони з'явилися недавно в зв'язку з холодною і дощовою погодою. Шкірний дермографизм відсутня. Лабораторні дослідження - радіоаллергосорбентний тест для виявлення специфічних IgE до полуниці і кріоглобуліновий тест - дали негативні результати.

Як провокації до правого передпліччя пацієнтки був прикладений кубик льоду протягом 5 хвилин. Через 3 хвилини після видалення льоду виник пухир розмірами 9х6 см.

Таким чином, підтверджений діагноз холодової кропивниці з супутніми ангіоотек. Мати вважала за краще давати дочки тільки діфенгідрамін за потребою, також їм було видано аутоінжектор з адреналіном.

Через три місяці дівчинку турбував лише свербіж кистей при переохолодженні, появи пухирів не відзначалося. У наступні місяці симптоми не рецидивировали, тест з кубиком льоду - негативний.

Адаптовано з La Shell MS, Tankersley MS, Kobayashi. M. Cold urticaria: a case report and review of the literature. Cutis.2005. N 76 (4). - P. 257-260

Алергічна кропив'янка - лікування, симптоми і причини

Алерголог-імунолог Надія Кнауер поширеної патології в практиці лікаря-алерголога - кропивниці, про те чому вона з'являється і як її вилікувати

термін «Кропив'янка» охоплює гетерогенну групу захворювань і станів, об'єднаних схожою симптоматикою і одним первинним шкірним елементом - пухирі.

У 40% випадків захворювання кропив'янка супроводжується розвитком ангіоотек - набряку глибоких шарів дерми, підшкірної клітковини і підслизового шару, практично без залучення поверхневих шарів шкіри. У частини пацієнтів можливий розвиток ізольованого ангіоотек без кропив'янки.

Епідеміологія

Різними видами кропив'янки страждає 15-25% населення, при цьому гостра кропив'янка (тривалість менше 6 тижнів) становить понад 60% всіх випадків. У 30% випадків кропив'янка набуває хронічний рецидивуючий характер.Острая кропив'янка розвивається частіше у дітей і підлітків, хронічна - у дорослих, частіше у жінок 20-40 років. У 20-35% пацієнтів з хронічною кропив'янкою симптоми зберігаються в наступні десять років. У 30-50% випадків хронічна кропив'янка зумовлена ​​якимось аутоімунним захворюванням.

У більшості випадків причина хронічної рецидивуючої кропив'янки у дорослих залишається невідомою.

Класифікація, види кропив'янки і патогенез

Пухир - це місцевий набряк дерми, зазвичай характеризується свербінням, обмеженим набряком шкіри, гіперемією. Пухир повністю дозволяється протягом відносно нетривалого часу.

Крім поділу кропив'янки на гостру і хронічну, існує поділ на типи в залежності від факторів, що провокують загострення. У одного і того ж пацієнта одночасно можуть зустрічатися різні форми крапівніци.Кроме того, описаний ряд станів, які свого часу були віднесені до кропивниці, але такої не є, або містять кропив'янку / ангиоотек як один із симптомів клінічної картини:

1. Пігментна кропив'янка (мастоцітоз) - захворювання, викликане накопиченням і проліферацією гладких клітин в тканинах.
2. Характерні поліморфні шкірні висипання, в тому числі і уртикарний.
3. Уртикарний васкуліт - васкуліт зі шкірними висипаннями - вузликами і володарем, ангіоотек. Після дозволу елементів може відзначатися гіперпігментація.
4. Негістамінергіческій ангиоотек, наприклад спадковий ангиоотек, часто пов'язаний з дефектами в системі комплементу або в системі кининов.
5. Анафілаксія / кропив'янка, викликана фізичним навантаженням.
6. Кріопірін-асоційований періодичний синдром (в клініці відзначається уртикарний висип, лихоманка, артралгії або артрити, підвищена стомлюваність і головні болі. Включає в себе сімейний холодової аутовоспалітельний синдром (синдром Макла-Уеллса (з розвитком нейросенсорної приглухуватості і амілоїдозу нирок) і дитяче мультисистемні запальне захворювання .
7. Синдром Шніцлера - хронічна кропив'янка з моноклональній IgM-гаммапатіей.
8. Синдром Гляйхен - епізодичний ангиоотек з еозинофілією.
9. Синдром Уеллса - гранулематозний дерматит з еозинофілією.

Ключовий момент патогенезу кропив'янки - це вивільнення медіаторів опасистих клітин (гістаміну, серотоніну, хемотаксичних факторів, метаболітів арахідонової кислоти) і розвиток їх ефектів: вазодилатації, підвищення проникності судинної стінки з появою набряку і гіперемії; спазму гладкої мускулатури; явищ свербіння і печіння.

Клініка: перебіг і симптоми кропивниці

Зазвичай розвиток кропив'янки починається з свербежу, слідом за яким з'являються характерні висипання - пухирі, чітко обмежені, що підносяться над поверхнею шкіри, різноманітної форми і розміру, іноді зливні, що мають колір від блідо-рожевого до інтенсивної гіперемії (часом - з просвітленням в центрі). Час життя висипань - від 30 хв до 1-2 діб, дозвіл повне. У більшості випадків висипання то з'являються, то зникають - вони можуть зберігатися протягом декількох годин в одному місці, а потім зникають і знову з'являються в іншому. При перебігу кропив'янки в хронічній формі висипання частіше виникають у вечірній час, що слід враховувати, плануючи візит до лікаря. Загальний стан, як правило, не страждає, однак тривалий свербіж, безумовно, знижує якість життя.

Для ангіоотек характерно дифузне набухання пухкої підшкірної сполучної тканини в області тильної поверхні кистей і стоп, вік, губ, геніталій, слизових оболонок; асиметричність набряку і незначний свербіж (частіше - відчуття печіння або болю, розпирання), поверхневі шкірні покриви можуть виглядати незміненими. Набряк шиї, глотки і гортані може привести до порушення дихання, дисфагії; набряк стінки кишки - викликати блювоту, діарею, абдомінальний біль. Дозвіл елементів займає більше часу - до 72 годин.

У разі алергічної кропив'янки, пов'язаної з реакцією на фізичні фактори, зазвичай відзначається зв'язок між впливом і появою висипань. Локалізація і вид елементів матимуть свої особливості.

Так, при холодової кропивниці висип з'являється на тих місцях, які контактували з холодними об'єктами або холодним повітрям. Уртикарии зберігаються відносно недовго і зникають при зігріванні.

При дермографическая кропивниці елементи нерідко виглядають як лінійні пухирі по ходу расчесов.Висипанія при аквагенной кропивниці виникають після контакту з водою будь-якої температури і виглядають як дрібні уртикарии на тлі еритематозних плям. На щастя, це рідкісна форма захворювання.

анамнез

З огляду на ефемерність висипань при кропивниці, вкрай важливо правильно зібрати анамнез. Лікар повинен зрозуміти, кропив'янка чи означає це, що її провокує і які механізми її підтримують. Таким чином, слід звернути увагу на наступні моменти:

• опис елементів і пов'язаних з ними відчуттів (свербіж, печіння, біль);
• тривалість життя елементів і наявність вторинних змін - гіперпігментації, ерозій, кірок і т. д .;
• циклічність появи елементів, тривалість і періодичність захворювання. У жінок варто звернути увагу на зв'язок з фазами менструального циклу;
• провокуючі фактори, в тому числі прийом лікарських засобів, вживання харчових продуктів, укуси / укусу комах, а також фізичні фактори і стрес;
• попередню терапію і її ефективність;
• наявність алергічних захворювань в особистому та сімейному анамнезі;
• наявність супутньої соматичної патології, в тому числі асоційованої з хронічною кропив'янкою, інфекційні захворювання, аутоімунні захворювання, неінфекційні хронічні запальні захворювання, особливо із залученням шлунково-кишкового тракту, паранеоплазіі;
• професійну діяльність / хобі.

огляд

Якщо пацієнт прийшов на прийом з висипаннями, то необхідно зрозуміти, наскільки побачене схоже на уртикарний висип. Наявність елементів, відмінних від пухиря, як і нетипових вторинних елементів - корки, ерозії, стійкою гіперпігментації - змушує засумніватися в діагнозі.

Також під час огляду слід звернути увагу на ознаки атопічних захворювань і інший соматичної патологіі.Прі підозрі на зв'язок фізичних факторів з розвитком кропив'янки інформативні провокаційні проби. Лікар може здійснювати штрихове роздратування шпателем, накладати нагріті або охолоджені об'єкти, прикладати джерела вібрації, опромінювати світлом різної довжини хвилі, пропонувати фізичні вправи і підвішувати до кінцівок пацієнта вантажі з подальшою оцінкою шкірних покривів.

Лабораторно-інструментальна діагностика кропив'янки

Крім загальноклінічних досліджень, слід провести тести для пошуку супутньої соматичної патології. Найчастіше пацієнти цієї категорії мають захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки інфекційного і неінфекційного генезу, аутоімунні захворювання, в тому числі поширений сьогодні аутоімунний тиреоїдит. У той же час результати обстежень нерідко лежать в межах референсних значень, і пов'язати появу кропив'янки з будь-якої супутньої патологією важко.

Диференціальна діагностика проводиться з цілим рядом захворювань, таких як уртикарний васкуліт, герпетиформний дерматит Дюринга, багатоформна еритема, контактна кропив'янка, а також укуси комах.

традиційна терапія

Як лікувати кропивницю? В першу чергу слід по можливості усунути причини і тригери захворювання. Відмова від ліків, що провокують висипання, спроба уникати дії провокують фізичних факторів, а також дотримання гіпоалергенної дієти може зменшити частоту рецидивів захворювання, проте все це має досить низьку ефективність без медикаментозної терапії.

Важливим завданням стає санація вогнищ хронічної інфекції і корекція супутньої соматичної патології. Іноді цих заходів достатньо для профілактики рецидивів.

Основними препаратами від кропив'янки, з яких починається медикаментозна терапія, - це, звичайно, блокатори Н1-гістамінових рецепторів. Відповідно до рекомендацій Всесвітньої алергологічної організації, терапію слід починати з антигістамінних препаратів II покоління.

Якщо прояви зберігаються протягом 2 тижнів, то допустимо підвищення дози до чотирикратної і продовження прийому до 4 тижнів. Можна призначити седативний Н1-блокатор на ніч. При неефективності рекомендована зміна препарату або додавання антілейкотріенових препаратів. При загостреннях допустимо проведення короткого курсу системних глюкокортикостероїдів (3-7 днів).

Якщо прояви кропив'янки / ангіоотек зберігаються, має бути вирішено питання про перехід на препарати 2 лінії - глюкокортикоїди, імунодепресанти (циклоспорин), препарати моноклональних антитіл (омалізумаб) .В терапії пігментного кропивниці, а також кропив'янки, викликаної дією фізичних факторів, використовується кетотифен - стабілізатор мембран тучних клітин.

Ангіоотек (за винятком спадкових форм, пов'язаних з дефектами системи комплементу або системи кінінів) лікуються за тими ж принципами. При жизнеугрожающих станах, пов'язаних з ризиком асфіксії (набряки гортані, мови) обов'язкове невідкладна терапія з введенням адреналіну , Також може виникнути необхідність в проведенні екстреної інтубації або трахеостомії.

нові віяння

Зараз досліджується ефективність лікування кропив'янки альтернативними групами препаратів. Серед них: антидепресанти, андрогени, блокатори повільних кальцієвих каналів (ніфедипін), М-холіноблокатори, сульфасалазин, метотрексат, колхицин .

Активно обговорюється застосування плазмаферезу та фототерапії у пацієнтів з сонячної крапівніцей.Отдельно варто зупинитися на питанні застосування біологічних агентів. Ідея зв'язати і инактивировать молекули-учасники імунних реакцій завжди здавалася надзвичайно привабливою в пошуках ліків від кропив'янки. Поява в практиці моноклональних антитіл (МАТ), що дозволяють вирішити цю задачу з високою специфічністю і вибірковістю до цільових молекулам, породило ряд біомедичних досліджень, де вивчалася можливість застосування МАТ для лікування іммуноопосредованних захворювань, в тому числі і алергологічного профілю.

В даний час в Росії зареєстровані МАТ до імуноглобуліну E - препарат омалізумаб. Препарат зв'язується з IgE, блокує його взаємодія з рецепторами на огрядних клітках, що запобігає їх дегрануляцію в подальшому, також відзначається зменшення кількості рецепторів до IgE на поверхні базофілів. Омалізумаб, спочатку застосовувався для лікування важкої атопічний астми, пізніше показав свою ефективність і при лікуванні хронічної крапівніци.Однако вчені на цьому не заспокоюються і продовжують пошук нових біологічних агентів для лікування різних типів кропив'янки.

прогноз

Найчастіше епізод гострої кропив'янки може бути єдиним в житті пацієнта. Якщо ж пацієнту пощастило менше і алергія перейшла в хронічну форму, то можна очікувати спонтанної ремісії в 50% випадків.

Потенційно жізнеугрожающімі є набряк гортані при кропивниці та гостра форма захворювання при анафілактичних реакціях. Для пацієнтів з холодової кропив'янкою фатальним може бути купання в холодній воді внаслідок асфіксії або системних реакцій з падінням артеріального тиску.

Клінічний випадок холодової кропивниці

До лікаря звернулися батьки дев'ятирічної дівчинки, яка страждає від уртикарний висипань при охолодженні протягом останніх п'яти тижнів. За останній час інших захворювань у дівчинки не було. У сімейному анамнезі - сезонна алергія у матері.

В особистому анамнезі - сенсибілізація до котячої шерсті, в даний час відзначається поява еритеми або свербіння на руках і / або особі після проходження повз холодильних установок в магазинах. Уртикарний елементи з'являються пізніше на місцях расчесов і зберігаються протягом 2-3 годин. Одного разу висип виникла під час прийняття душу, елементи купировались після прийому дифенгідраміну.

За три дні до візиту розвинувся набряк верхньої губи, відчуття грудки в горлі і утруднення ковтання після вживання полуничного напою, симптоми купірувати самостійно, раніше таких проявів не відзначалося. Днем пізніше дівчинка їла морозиво без розвитку будь-якої симптоматики.

При огляді виявлено 2-3 одиничних уртикарія на задній поверхні гомілок, зі слів матері, вони з'явилися недавно в зв'язку з холодною і дощовою погодою. Шкірний дермографизм відсутня. Лабораторні дослідження - радіоаллергосорбентний тест для виявлення специфічних IgE до полуниці і кріоглобуліновий тест - дали негативні результати.

Як провокації до правого передпліччя пацієнтки був прикладений кубик льоду протягом 5 хвилин. Через 3 хвилини після видалення льоду виник пухир розмірами 9х6 см.

Таким чином, підтверджений діагноз холодової кропивниці з супутніми ангіоотек. Мати вважала за краще давати дочки тільки діфенгідрамін за потребою, також їм було видано аутоінжектор з адреналіном.

Через три місяці дівчинку турбував лише свербіж кистей при переохолодженні, появи пухирів не відзначалося. У наступні місяці симптоми не рецидивировали, тест з кубиком льоду - негативний.

Адаптовано з La Shell MS, Tankersley MS, Kobayashi. M. Cold urticaria: a case report and review of the literature. Cutis.2005. N 76 (4). - P. 257-260

Алергічна кропив'янка - лікування, симптоми і причини

Алерголог-імунолог Надія Кнауер поширеної патології в практиці лікаря-алерголога - кропивниці, про те чому вона з'являється і як її вилікувати

термін «Кропив'янка» охоплює гетерогенну групу захворювань і станів, об'єднаних схожою симптоматикою і одним первинним шкірним елементом - пухирі.

У 40% випадків захворювання кропив'янка супроводжується розвитком ангіоотек - набряку глибоких шарів дерми, підшкірної клітковини і підслизового шару, практично без залучення поверхневих шарів шкіри. У частини пацієнтів можливий розвиток ізольованого ангіоотек без кропив'янки.

Епідеміологія

Різними видами кропив'янки страждає 15-25% населення, при цьому гостра кропив'янка (тривалість менше 6 тижнів) становить понад 60% всіх випадків. У 30% випадків кропив'янка набуває хронічний рецидивуючий характер.Острая кропив'янка розвивається частіше у дітей і підлітків, хронічна - у дорослих, частіше у жінок 20-40 років. У 20-35% пацієнтів з хронічною кропив'янкою симптоми зберігаються в наступні десять років. У 30-50% випадків хронічна кропив'янка зумовлена ​​якимось аутоімунним захворюванням.

У більшості випадків причина хронічної рецидивуючої кропив'янки у дорослих залишається невідомою.

Класифікація, види кропив'янки і патогенез

Пухир - це місцевий набряк дерми, зазвичай характеризується свербінням, обмеженим набряком шкіри, гіперемією. Пухир повністю дозволяється протягом відносно нетривалого часу.

Крім поділу кропив'янки на гостру і хронічну, існує поділ на типи в залежності від факторів, що провокують загострення. У одного і того ж пацієнта одночасно можуть зустрічатися різні форми крапівніци.Кроме того, описаний ряд станів, які свого часу були віднесені до кропивниці, але такої не є, або містять кропив'янку / ангиоотек як один із симптомів клінічної картини:

1. Пігментна кропив'янка (мастоцітоз) - захворювання, викликане накопиченням і проліферацією гладких клітин в тканинах.
2. Характерні поліморфні шкірні висипання, в тому числі і уртикарний.
3. Уртикарний васкуліт - васкуліт зі шкірними висипаннями - вузликами і володарем, ангіоотек. Після дозволу елементів може відзначатися гіперпігментація.
4. Негістамінергіческій ангиоотек, наприклад спадковий ангиоотек, часто пов'язаний з дефектами в системі комплементу або в системі кининов.
5. Анафілаксія / кропив'янка, викликана фізичним навантаженням.
6. Кріопірін-асоційований періодичний синдром (в клініці відзначається уртикарний висип, лихоманка, артралгії або артрити, підвищена стомлюваність і головні болі. Включає в себе сімейний холодової аутовоспалітельний синдром (синдром Макла-Уеллса (з розвитком нейросенсорної приглухуватості і амілоїдозу нирок) і дитяче мультисистемні запальне захворювання .
7. Синдром Шніцлера - хронічна кропив'янка з моноклональній IgM-гаммапатіей.
8. Синдром Гляйхен - епізодичний ангиоотек з еозинофілією.
9. Синдром Уеллса - гранулематозний дерматит з еозинофілією.

Ключовий момент патогенезу кропив'янки - це вивільнення медіаторів опасистих клітин (гістаміну, серотоніну, хемотаксичних факторів, метаболітів арахідонової кислоти) і розвиток їх ефектів: вазодилатації, підвищення проникності судинної стінки з появою набряку і гіперемії; спазму гладкої мускулатури; явищ свербіння і печіння.

Клініка: перебіг і симптоми кропивниці

Зазвичай розвиток кропив'янки починається з свербежу, слідом за яким з'являються характерні висипання - пухирі, чітко обмежені, що підносяться над поверхнею шкіри, різноманітної форми і розміру, іноді зливні, що мають колір від блідо-рожевого до інтенсивної гіперемії (часом - з просвітленням в центрі). Час життя висипань - від 30 хв до 1-2 діб, дозвіл повне. У більшості випадків висипання то з'являються, то зникають - вони можуть зберігатися протягом декількох годин в одному місці, а потім зникають і знову з'являються в іншому. При перебігу кропив'янки в хронічній формі висипання частіше виникають у вечірній час, що слід враховувати, плануючи візит до лікаря. Загальний стан, як правило, не страждає, однак тривалий свербіж, безумовно, знижує якість життя.

Для ангіоотек характерно дифузне набухання пухкої підшкірної сполучної тканини в області тильної поверхні кистей і стоп, вік, губ, геніталій, слизових оболонок; асиметричність набряку і незначний свербіж (частіше - відчуття печіння або болю, розпирання), поверхневі шкірні покриви можуть виглядати незміненими. Набряк шиї, глотки і гортані може привести до порушення дихання, дисфагії; набряк стінки кишки - викликати блювоту, діарею, абдомінальний біль. Дозвіл елементів займає більше часу - до 72 годин.

У разі алергічної кропив'янки, пов'язаної з реакцією на фізичні фактори, зазвичай відзначається зв'язок між впливом і появою висипань. Локалізація і вид елементів матимуть свої особливості.

Так, при холодової кропивниці висип з'являється на тих місцях, які контактували з холодними об'єктами або холодним повітрям. Уртикарии зберігаються відносно недовго і зникають при зігріванні.

При дермографическая кропивниці елементи нерідко виглядають як лінійні пухирі по ходу расчесов.Висипанія при аквагенной кропивниці виникають після контакту з водою будь-якої температури і виглядають як дрібні уртикарии на тлі еритематозних плям. На щастя, це рідкісна форма захворювання.

анамнез

З огляду на ефемерність висипань при кропивниці, вкрай важливо правильно зібрати анамнез. Лікар повинен зрозуміти, кропив'янка чи означає це, що її провокує і які механізми її підтримують. Таким чином, слід звернути увагу на наступні моменти:

• опис елементів і пов'язаних з ними відчуттів (свербіж, печіння, біль);
• тривалість життя елементів і наявність вторинних змін - гіперпігментації, ерозій, кірок і т. д .;
• циклічність появи елементів, тривалість і періодичність захворювання. У жінок варто звернути увагу на зв'язок з фазами менструального циклу;
• провокуючі фактори, в тому числі прийом лікарських засобів, вживання харчових продуктів, укуси / укусу комах, а також фізичні фактори і стрес;
• попередню терапію і її ефективність;
• наявність алергічних захворювань в особистому та сімейному анамнезі;
• наявність супутньої соматичної патології, в тому числі асоційованої з хронічною кропив'янкою, інфекційні захворювання, аутоімунні захворювання, неінфекційні хронічні запальні захворювання, особливо із залученням шлунково-кишкового тракту, паранеоплазіі;
• професійну діяльність / хобі.

огляд

Якщо пацієнт прийшов на прийом з висипаннями, то необхідно зрозуміти, наскільки побачене схоже на уртикарний висип. Наявність елементів, відмінних від пухиря, як і нетипових вторинних елементів - корки, ерозії, стійкою гіперпігментації - змушує засумніватися в діагнозі.

Також під час огляду слід звернути увагу на ознаки атопічних захворювань і інший соматичної патологіі.Прі підозрі на зв'язок фізичних факторів з розвитком кропив'янки інформативні провокаційні проби. Лікар може здійснювати штрихове роздратування шпателем, накладати нагріті або охолоджені об'єкти, прикладати джерела вібрації, опромінювати світлом різної довжини хвилі, пропонувати фізичні вправи і підвішувати до кінцівок пацієнта вантажі з подальшою оцінкою шкірних покривів.

Лабораторно-інструментальна діагностика кропив'янки

Крім загальноклінічних досліджень, слід провести тести для пошуку супутньої соматичної патології. Найчастіше пацієнти цієї категорії мають захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки інфекційного і неінфекційного генезу, аутоімунні захворювання, в тому числі поширений сьогодні аутоімунний тиреоїдит. У той же час результати обстежень нерідко лежать в межах референсних значень, і пов'язати появу кропив'янки з будь-якої супутньої патологією важко.

Диференціальна діагностика проводиться з цілим рядом захворювань, таких як уртикарний васкуліт, герпетиформний дерматит Дюринга, багатоформна еритема, контактна кропив'янка, а також укуси комах.

традиційна терапія

Як лікувати кропивницю? В першу чергу слід по можливості усунути причини і тригери захворювання. Відмова від ліків, що провокують висипання, спроба уникати дії провокують фізичних факторів, а також дотримання гіпоалергенної дієти може зменшити частоту рецидивів захворювання, проте все це має досить низьку ефективність без медикаментозної терапії.

Важливим завданням стає санація вогнищ хронічної інфекції і корекція супутньої соматичної патології. Іноді цих заходів достатньо для профілактики рецидивів.

Основними препаратами від кропив'янки, з яких починається медикаментозна терапія, - це, звичайно, блокатори Н1-гістамінових рецепторів. Відповідно до рекомендацій Всесвітньої алергологічної організації, терапію слід починати з антигістамінних препаратів II покоління.

Якщо прояви зберігаються протягом 2 тижнів, то допустимо підвищення дози до чотирикратної і продовження прийому до 4 тижнів. Можна призначити седативний Н1-блокатор на ніч. При неефективності рекомендована зміна препарату або додавання антілейкотріенових препаратів. При загостреннях допустимо проведення короткого курсу системних глюкокортикостероїдів (3-7 днів).

Якщо прояви кропив'янки / ангіоотек зберігаються, має бути вирішено питання про перехід на препарати 2 лінії - глюкокортикоїди, імунодепресанти (циклоспорин), препарати моноклональних антитіл (омалізумаб) .В терапії пігментного кропивниці, а також кропив'янки, викликаної дією фізичних факторів, використовується кетотифен - стабілізатор мембран тучних клітин.

Ангіоотек (за винятком спадкових форм, пов'язаних з дефектами системи комплементу або системи кінінів) лікуються за тими ж принципами. При жизнеугрожающих станах, пов'язаних з ризиком асфіксії (набряки гортані, мови) обов'язкове невідкладна терапія з введенням адреналіну , Також може виникнути необхідність в проведенні екстреної інтубації або трахеостомії.

нові віяння

Зараз досліджується ефективність лікування кропив'янки альтернативними групами препаратів. Серед них: антидепресанти, андрогени, блокатори повільних кальцієвих каналів (ніфедипін), М-холіноблокатори, сульфасалазин, метотрексат, колхицин .

Активно обговорюється застосування плазмаферезу та фототерапії у пацієнтів з сонячної крапівніцей.Отдельно варто зупинитися на питанні застосування біологічних агентів. Ідея зв'язати і инактивировать молекули-учасники імунних реакцій завжди здавалася надзвичайно привабливою в пошуках ліків від кропив'янки. Поява в практиці моноклональних антитіл (МАТ), що дозволяють вирішити цю задачу з високою специфічністю і вибірковістю до цільових молекулам, породило ряд біомедичних досліджень, де вивчалася можливість застосування МАТ для лікування іммуноопосредованних захворювань, в тому числі і алергологічного профілю.

В даний час в Росії зареєстровані МАТ до імуноглобуліну E - препарат омалізумаб. Препарат зв'язується з IgE, блокує його взаємодія з рецепторами на огрядних клітках, що запобігає їх дегрануляцію в подальшому, також відзначається зменшення кількості рецепторів до IgE на поверхні базофілів. Омалізумаб, спочатку застосовувався для лікування важкої атопічний астми, пізніше показав свою ефективність і при лікуванні хронічної крапівніци.Однако вчені на цьому не заспокоюються і продовжують пошук нових біологічних агентів для лікування різних типів кропив'янки.

прогноз

Найчастіше епізод гострої кропив'янки може бути єдиним в житті пацієнта. Якщо ж пацієнту пощастило менше і алергія перейшла в хронічну форму, то можна очікувати спонтанної ремісії в 50% випадків.

Потенційно жізнеугрожающімі є набряк гортані при кропивниці та гостра форма захворювання при анафілактичних реакціях. Для пацієнтів з холодової кропив'янкою фатальним може бути купання в холодній воді внаслідок асфіксії або системних реакцій з падінням артеріального тиску.

Клінічний випадок холодової кропивниці

До лікаря звернулися батьки дев'ятирічної дівчинки, яка страждає від уртикарний висипань при охолодженні протягом останніх п'яти тижнів. За останній час інших захворювань у дівчинки не було. У сімейному анамнезі - сезонна алергія у матері.

В особистому анамнезі - сенсибілізація до котячої шерсті, в даний час відзначається поява еритеми або свербіння на руках і / або особі після проходження повз холодильних установок в магазинах. Уртикарний елементи з'являються пізніше на місцях расчесов і зберігаються протягом 2-3 годин. Одного разу висип виникла під час прийняття душу, елементи купировались після прийому дифенгідраміну.

За три дні до візиту розвинувся набряк верхньої губи, відчуття грудки в горлі і утруднення ковтання після вживання полуничного напою, симптоми купірувати самостійно, раніше таких проявів не відзначалося. Днем пізніше дівчинка їла морозиво без розвитку будь-якої симптоматики.

При огляді виявлено 2-3 одиничних уртикарія на задній поверхні гомілок, зі слів матері, вони з'явилися недавно в зв'язку з холодною і дощовою погодою. Шкірний дермографизм відсутня. Лабораторні дослідження - радіоаллергосорбентний тест для виявлення специфічних IgE до полуниці і кріоглобуліновий тест - дали негативні результати.

Як провокації до правого передпліччя пацієнтки був прикладений кубик льоду протягом 5 хвилин. Через 3 хвилини після видалення льоду виник пухир розмірами 9х6 см.

Таким чином, підтверджений діагноз холодової кропивниці з супутніми ангіоотек. Мати вважала за краще давати дочки тільки діфенгідрамін за потребою, також їм було видано аутоінжектор з адреналіном.

Через три місяці дівчинку турбував лише свербіж кистей при переохолодженні, появи пухирів не відзначалося. У наступні місяці симптоми не рецидивировали, тест з кубиком льоду - негативний.

Адаптовано з La Shell MS, Tankersley MS, Kobayashi. M. Cold urticaria: a case report and review of the literature. Cutis.2005. N 76 (4). - P. 257-260