Від депресії до агресії

«Поведінка, що відхиляється» - зовсім не рідкісне психопатологічне явище. Схоже, що не тільки у людей. Фото Василя Клімова.

Доктор медичних наук Ю. Б. Можгинский. Фото Ігоря Константинова.

Вінсент Ван Гог. Горюющій старий. 1890 рік.

М. К. Ешер. Біфуркація. У точці або лінії біфуркації психічний процес може змінити свою течію, і варіантів його розвитку безліч.

М. К. Ешер. Лужиці і інші світи.

Мілтон Еріксон - американський гипнолог і психотерапевт (1901-1980).

<

>

На питання про причини і структурі психічних порушень, про зв'язок психопатології, фізики і філософії відповідає доктор медичних наук Юрій Можгинский, психіатр, фахівець з порушенням психіки у людей молодого віку. Розмову веде Олена Кудрявцева.

- Юрію Борисовичу, як взаємодіють і змінюються матеріальна (фізіологічна) і духовна складові психіки?

- В середні віки вважалося, що психічно хворі одержимі «бісами». У ХХ столітті запанувала матеріалістична парадигма, згідно з якою психічні явища пов'язані з процесами збудження і гальмування в клітинах мозку і з переміщеннями між ними «посланників» - хімічних медіаторів. Але таким чином ми можемо пояснити досить незначний коло психічних відхилень. Тонкощі людських відносин, вчинків, «переливи» емоцій все одно залишаються за межами суто матеріалістичних теорій. Знаменитий шведський режисер Інгмар Бергман журився і іронізував з приводу того, як лікарі намагаються «пігулками» змінити його настрій, а значить, змінити його самосвідомість, погляд на світ.

- А як ви вважаєте, чи можуть бути застосовані «мови», парадигми (моделі мислення) інших наук до такої тонкої матерії, як душевні хвороби?

- Не тільки застосовні, але і дають нове знання. У різних сферах науки існують точки перетину і загальні положення. Ще Володимир Іванович Вернадський говорив про корінних методологічних питаннях, основних, загальних явищах в науках. З ними доводиться мати справу будь-якого фахівця, в якій би галузі він не працював. Альберт Ейнштейн мріяв створити теорію для «всіх відбуваються в природі подій», яка б описувала вічно мінливу картину світу. Він висловлював переконання, що «хід думок, розвинений в одній гілці науки, часто може бути застосований до опису явищ, на вигляд цілком відмінних».

- Чи існують в організмі людини «маркери», які можуть констатувати відхилення в психіці і показати розвиток душевної недуги, допомогти поставити діагноз і підказати шляхи лікування?

- Психопатологія розташовується, умовно кажучи, між «точної» наукою фізикою і «абстрактної» - філософією. Зрозуміло, немає прямих аналогій між «подіями», які стають предметом вивчення в цих трьох дисциплінах. Можна, напевно, говорити тільки про ступінь відповідності загальних закономірностей в досліджуваних процесах.

Сьогодні докладно описані результати тонких біохімічних досліджень мозку, вимірювання концентрації нейромедіаторів - «переносників сигналів», «посланців», що беруть участь в процесах збудження і гальмування в центральній нервовій системі. Але висновки про їхню роль робляться протилежні. Наприклад, за даними численних досліджень, рівень медіатора серотоніну в різних відділах мозку у хворих на депресію то підвищений, то знижений. А механізм дії антидепресантів часом прямо протилежний: одні препарати підвищують концентрацію серотоніну, інші, навпаки, знижують її. І тим не менше обидва типи антидепресантів допомагають. Мені неодноразово доводилося чути таку думку біохіміків: зараз мода на серотонін, але пройде час, і з'явиться інша мода, на яке-небудь інше хімічну сполуку. Ми приречені постійно уточнювати роль медіаторів у процесі розвитку депресії до тих пір, поки не з'явиться нова парадигма, в якій роль хімічних «переносників» виявиться не головною.

- Депресія проявляється в пригніченому стані, страхах, апатії, тузі. Які бувають форми цього захворювання і коли треба звертатися за медичною допомогою?

- Реактивна депресія провокується конфліктами в сім'ї, проблемами на роботі. Розбудовується сон, людина фіксується на виниклі труднощі. Зазвичай емоційна реакція на сильне переживання з часом зникає. Але рядовий стрес може перерости в якісно інше, більш важкий стан, що супроводжується біохімічними змінами обміну речовин в клітинах мозку на молекулярному рівні. Так з'являється вже ендогенна депресія з фізичними, «матеріальними» симптомами (коливаннями артеріального тиску, зниженням ваги, порушеннями роботи шлунково-кишкового тракту). Якщо використовувати фізичні визначення, подібна трансформація звичайного переживання в чіткі депресивні симптоми схожа на перетворення «поля» в «речовина».

Наведу приклад із замітки в газеті. Якийсь молодий чоловік вирушив з роботи додому. У дворі зайшов в свій гараж і там повісився. Коли він збирався додому, товариші по службі не помітили у нього змін настрою. Згодом з'ясувалося, що напередодні він пережив об'єктивно незначну психічну травму. І тим не менше незначна проблема привела до суїциду. Відбувається перехід, «квантування» побутового, звичайного стресового впливу в симптоми депресії з думками про самогубство. Енергія «поля», «психічна енергія», по Фрейду - Юнгом, переходить в «матерію» депресії.

Зрозуміло, що тужливий настрій, втрата інтересу до життя, страх і тривога можуть спостерігатися у будь-якої людини. Американський психоневролог Густав Вайбрехт ще в 1970 році в зв'язку з цим говорив про «широких межах середньої норми з її плавним переходом до психопатичних варіантів». Іншими словами, існує безперервність депресивних переживань від легких реакцій до важкої туги з загальмованістю або тривогою, суїцидальними спробами, коли без медичної допомоги не обійтися.

Стан, спочатку виглядало як звичайна реакція на стрес, поступово набуває патологічну забарвлення, трансформується в саморегулюючий внутрішній процес. При цьому відсутня лінійне (поступальний, рівномірний) наростання патології. На жаль, ми не можемо дати точний прогноз перебігу депресії. Її глибина не залежить від простого накопичення передумов (стресорів, особливостей особистості, спадковості і т. Д.). Ця обставина відбивається і на лікуванні: просте нарощування доз антидепресанту не збільшує їх ефективність.

- З підлітками завжди було складно управлятися: домовитися, достукатися до них часом неможливо. Але, здається, сьогодні прірву між «батьками і дітьми» стає ще глибше, а агресія з боку молоді зростає.

- Перехідний вік є життєвий проміжок від 12 до 18-25 років. Поведінкові розлади загострюються в основному в 14-16 років. Вчителі, батьки застосовують до дитини «логічні» підходи: навчають правилам «хорошого тону», дотримання ієрархії «старші - молодші», апелюють до моральних законів і т. Д., Але часто марно.

Так зване відхиляється - найпоширеніше психопатологічне явище, яке спостерігається в юності. Воно падає «як сніг на голову» нічого не підозрюють і не готових до нього батьків, вчителів. Діти стають неслухняними, дратівливими, грублять, виявляють невмотивовану агресію, не приходять вчасно додому, вживають одурманюючі засоби, відмовляються йти в школу. Загальна риса таких розладів - некерованість дітей, неможливість «підправити» їх поведінку. Всі спроби напоумити дитини виявляються марними. Він ніби не розуміє, чого від нього хочуть. Наростання конфлікту «батьків і дітей» (в сучасному суспільстві з його розпадаються зв'язками правильніше було б говорити і про конфлікт «матерів і дітей») призводить до фізичної агресії.

Ось тоді батьки і виявляються перед дилемою: визнати факт психічної хвороби і звернутися до психіатра або сподіватися, що «все пройде», що ніякої хвороби немає і треба тільки «почекати».

- Але чому ті виховні заходи, які приймають батьки, в більшості випадків не діють?

- Згадаймо різні системи координат в теорії відносності. Наприклад, об'єкт, що рухається - поїзд і станція, повз яку він «пролітає». Перехідний вік можна розглядати як «рух» або «поїзд», а зрілий вік - як статичне утворення, «станція». Якщо говорити про помилки і прорахунки в поведінці дорослих, то це «застигле зло». У порівнянні з дорослими людьми підліток гнучкіше, «потенційний», в ньому більше життєвої енергії, більше незвіданого. Дитинство - це «коли ще все можливо». Так чи інакше, швидкість протікання подій у підлітка і дорослого різна. Взагалі, дорослі нормативи поведінки, моральні правила являють собою якісь «застиглі структури», в той час як у дітей вони пластичні, багатоваріантних, мінливі. І саме цей факт викликає нерозуміння і відповідно - неприйняття у «застиглих структур», які визнають тільки свої цінності і права. У цих системах будь-яка подія оцінюється по-різному. «Силові», гравітаційні поля, описані в теорії відносності, в деякому сенсі нагадують механізми кризового поведінки підлітків. Як відомо, великі фізичні тіла змінюють навколо себе сили гравітації. Для підлітка таким «тілом» з потужною гравітаційної енергією стає група однолітків. Вона утворює «силове поле», в яке потрапляють молоді люди. Їх психічні реакції і поведінку спотворюються, а самостійність різко знижується. Вчинки стають незрозумілими, страшними, аморальними. Дитину важко, часом неможливо зупинити від вчинення необдуманих дій і повернути, як кажуть, на шлях істинний.

- А як, на вашу думку, відбувається розвиток психічної патології: вона накопичується поступово або будь-які події, вплив може викликати різке погіршення стану?

- Психічна хвороба розвивається нелінійно. Простого накопичення елементів патології і плавного досягнення якогось патологічного результату не спостерігається. Якісно інший рівень психічного розладу проявляється не внаслідок «наростання» попередніх симптомів, а в результаті якогось «випадкового» кроку. Депресія може перерости в агресію. Існує «точка, або лінія, біфуркації», що припускає, що після її проходження у системи є кілька різних шляхів подальшого розвитку, подальшому житті. Який з них вона вибере? Нобелівський лауреат, американський фізик і хімік російського походження Ілля Пригожин стверджував, що набір цих можливих шляхів обмежений. Існує ряд ознак, що вказують на найбільш ймовірне перебіг хвороби, але точне її розвиток передбачити все одно не можна. Навіть якщо зібрати в один ряд безліч ознак, завжди буде існувати елемент невизначеності перед «точкою біфуркації». У цьому плані показова доля суицидологии - вчення про самогубства. У ньому присутні два напрямки: одні вчені вважають, що суїцид - це наслідок депресії, інші допускають можливість здійснення суїцидальних спроб здоровими, недепресивні людьми, які потрапили в безвихідну ситуацію. Але якщо перша конструкція вірна, то призначення антидепресантів мало б знизити частоту суїцидів. Однак в дійсності спостерігається інша картина. Дослідження показують відсутність достовірних відмінностей в частоті суїцидальних спроб у хворих, які приймали антидепресанти, і хворих, які отримували плацебо (тобто індиферентне хімічна сполука).

Далеко не завжди видима депресія загрожує суїцидом. Навпаки, суїциди часто роблять люди активні, товариські. Так, у них можуть бути стреси, життєві проблеми, але звичайні, «як у всіх». Звичайно, сказане не слід розуміти як заклик до відмови від лікування в лікарні і призначення депресивним хворим психотропних препаратів. Мова йде про імовірнісний підхід до прогнозу перебігу хвороби.

- Але ж неможливо всіх нас змусити вести себе однаково правильно під дією тотального контролю над кожною людиною, як в романі Євгенія Замятіна «Ми», написаному майже 100 років тому?

- Звичайно, неможливо. Ілля Пригожин критично оцінює пануючу в біології і соціології ідею оптимізації тих чи інших аспектів поведінки, коли малюється «втішна картина природи як всемогутнього і раціонального калькулятора ...», коли говорять про «загальне неухильному прогресі». Насправді ж існує «фундаментальна невизначеність» історичних та біологічних процесів, а значить, і в поведінці людини. Система може знаходитися в «сильно нерівноважної області», і в цей момент вона має властивість підвищеної адаптації до зовнішніх умов. Значить, сама система містить такі можливості, такі функціональні ресурси, які жваво відгукуються на зовнішні потоки навіть слабкої сили. Багато подібних випадків ми знаходимо в історії, в «динаміці» народних мас і держав: який-небудь неприємний інцидент раптом виявляється «останньою краплею» для спалаху бунту.

Етапне поєднання необхідності і випадковості становить «історію системи», можна було б сказати, стосовно психопатології, «історію хвороби».

Одні і ті ж психопатологічні симптоми тягнуть за собою різні варіанти розвитку недуги. Наприклад, у двох підлітків пубертатний криза. Один з них демонструє свою ненависть до близьких, погрожує вбити батьків, виявляє садизм, безпомічних старих прив'язує до стільця. У іншого підлітка агресія проявляється слабше - тільки в словесних образах. Цікаво, що у першого агресивність згодом згладжується, а у другого відбувається посилення ненависті, яка набуває божевільною характер.

Виходить, що в першому випадку всі ці симптоми були тимчасовими. Після «точки біфуркації» система «вийшла» з періоду нестабільності по одній з можливих ліній - в сторону правильного становлення особистості, соціалізації, одужання. У другому випадку система «вибрала» інший шлях розвитку - хвороба, деградація особистості. Зазначений вибір здійснився всупереч початковим симптомів.

У першого підлітка, наприклад, мали місце грубі розлади етики, тобто уявлень про мораль, добро і зло; виявлялася емоційна тупість. Можна було припускати найгірше, скажімо, почнеться шизофренія, але сталося навпаки. У другому ж випадку прогноз спочатку здавався більш сприятливим, оскільки не було грубих симптомів ураження особистості, витонченого садизму. Мова могла йти лише про неврозі, проте розвинувся шизофренічний процес. Так що в обох випадках прогнози, засновані на «критичному», позитивістської підході, що враховують тільки суму симптомів, не виправдалися.

Депресія може привести до бреду, нав'язливі думки - до шизофренії, неврозу. Агресія може пройти майже без сліду, а може стати етапом, наприклад, шизофренії. Пригожин говорить про «стрілі часу», незворотності, тісно пов'язаної з появою випадкових відхилень. Напевно, це близько до того, про що писала Анна Ахматова: «жаху», який називається «бігом часу».

- А що таке деперсоналізація і як вона проявляється у підлітків?

- Це стан Включає в себе, в крайніх своих варіантах, «Відчуття Втрата почуттів», хворобліве нечутлівість. Підліток розуміє, что Втрата здатність співпережіваті, и мучитися ЦІМ. Є Менш віражені форми деперсоналізації, например неясно Відчуття зміненім своих почуттів, свого «я», зміна подивимось на життя, блёклость фарб зовнішнього світу, Втрата яскравості вражень. Але це перехідний стан, що містить в собі потенціал інших психічних симптомів: страху, тривоги, марення, агресії.

Поведінка такої людини позбавлене логіки, цільної мотивації, відірване від реалій життя. Хворий в даному стані може говорити про дивну почутті власної роздвоєності, ніби всередині нього є якесь «друге я». Він стає дратівливим, агресивним, знущається над близькими. Ці симптоми незавершені, нестійкі. В подальшому вони можуть трансформуватися в шизофренію, в патологічну агресію. Але можуть і зникнути, і тоді відбудеться набуття особистості. Не виключено також «цементування» патологічних рис характеру (психопатія).

До речі, іншим важливим перехідним синдромом слід вважати депресію. Людина, тривалий час перебуває в депресивному стані, особливо легкого і середнього ступеня, схильний до пияцтва, вживання наркотиків. Депресія в ряді випадків передує розвитку нав'язливих явищ. Подібні перетворення можна спостерігати, зокрема, на прикладі «трансформованому агресії» у підлітка. Трапляється, у нього надовго знижується настрій, він похмурий, похмурий. «Прориваються» висловлювання про марність, непотрібність власного існування, про втрату сенсу життя. Він каже матері: «Чому я такий нещасний?», «Навіщо ти мене народила?» У подібних переживаннях мотив суїциду звучить часом не так чітко, самі депресивні ідеї також не структуровані. Вони знаходяться як би в зародку, в потенції, але мають свою внутрішню, приховану динаміку.

На певному етапі розвитку такого стану черговий, «рядовий» конфлікт абсолютно несподівано розростається до неймовірних розмірів. У дитини спостерігаються фізична агресія, некерованість поведінки, «повна неосудність». Підліток робить, здавалося б, невмотивовані вчинки: тікає з дому, погрожує ножем і т. Д. Батьки змушені вдаватися до допомоги сусідів, викликати поліцію, чергового психіатра. Цей вибух агресії говорить про трансформацію психічної патології в якісно новий стан.

- Що ж може передувати такого вибуху? Чи можна його передбачити?

- Необхідно відзначити, що трансформації завжди передує прихована динаміка. Вона проявляється низкою зовнішніх симптомів: похмурістю, роздумами вголос про безвиході, нікчемності життя та ін. Це стан внутрішньої порожнечі схоже з так званої прихованої депресією (термін іспанського психіатра Хуана-Хосе Лопеза-ІБОР). Воно виникає як би з «нічого», але в ньому, в цьому «ніщо», ховається величезної сили руйнівна енергія. «Пустота» розвивається в якусь «можливість». Якщо існує можливість, тобто і «біфуркація»: подія повинна мати альтернативи розвитку.

Ілля Пригожин нарікав на те, що закони фізики використовуються в біології і соціології прямолінійно, в спрощено розуміється позитивістської парадигми. Відповідно до такого підходу, еволюція, процес в якійсь біологічної або соціальної системі весь час йде вгору, до прогресу. Насправді все йде складніше, в якомусь сенсі фатальніший. У будь-якої системи є, умовно кажучи, дві траєкторії: детерміністична (певна) і нестабільна, флуктуірует. Якщо по відношенню до першої можна застосовувати формули розвитку і передбачати майбутнє, то друга непередбачувана.

Алгоритм хвороби не проглядається, але він уже «написаний». Він існує в потенції і чекає «найменших флуктуацій середовища» для свого втілення в «точці біфуркації».

- Але крім медикаментозного впливу в психіатрії застосовується і інше дітище ХХ століття - психоаналіз. Як він співвідноситься з клінічної психопатологією?

- Зрозуміло, успіхи «матеріалістичної» психіатрії безперечні: ми можемо, спираючись на теорію медіаторів, лікувати психози, епілептичні припадки. Але як би не прагнули вчені вдосконалювати «хімічний» підхід, психотропні препарати допомагають лише в 50% випадків. Не кажучи вже про побічні явища лікарської терапії, часом нівелюють її позитивні ефекти. Тому так важлива і психотерапія.

Клінічна психопатологія балансує на стику повсякденної реальності і мінливого, тонкого, відносного, трансцендентного (по Іммануілу Канту) світу. Ця обставина, ймовірно, визначило появу психоаналізу Зигмунда Фрейда, аналітичної психології Карла Густава Юнга. Пізніше до них додалися психосинтез італійського психіатра Роберто Ассаджоли, теорія перинатальних матриць чеського психотерапевта Станіслава Грофа, онтопсихологія італійського психолога Антонія Менегетті і ін.

Звернення до підсвідомості - головне в методиках знаменитого американського психотерапевта Мілтона Еріксона. Наприклад, він говорить пацієнтові: «Я не знаю, яким чином і коли зміниться ваша поведінка». У цій фразі є твердження ( «зміниться»), яке забарвлене недирективної ( «я не знаю»). Це роззброює пацієнта, приготувався протистояти «насильству» терапевта.

- Розкажіть, чи можна допомогти підліткам, використовуючи методику Еріксона? У його практиці відомо багато випадків лікування.

- Почну здалеку. Агресія у підлітків - прояв життєвої волі, спроба прибрати перешкоди на своєму шляху. Це соціум, правила поведінки, батьки з їх «замшілими» моральними установками. Вплив «вулиці», компанії однолітків виступає як пусковий механізм. Тут відбуваються маніпулювання, вироблення мотивів і цілей поведінки.

Філософ Михайло Епштейн вважає, що саме нереалізовані можливості мають особливу емоційність. Ще до реалізації можливість того чи іншого дії найбільш сильна. Згадайте очікування свята, яке сильніше самого свята. Стан невизначеності здатне активізувати енергію підсвідомості, стимулюючу справжню роботу особистості, в тому числі щодо подолання застарілих невротичних, депресивних комплексів. Підсвідомість вибирає найбільш правильні і ефективні шляхи. У психотерапії Еріксона його стимулювання підсвідомості підводить пацієнта до вирішення своїх справжніх проблем, до боротьби зі своїми «тарганами». При цьому значно зменшуються або зовсім зникають безплідні захисні реакції, які тільки виснажують енергію зцілення.

- Згадайте, будь ласка, ті випадки з вашої практики, коли допомогли подібні методики.

- Скажімо, був такий випадок. Перша бесіда з однією пацієнткою, я ще не знаю її скарг. Я пропоную дівчині самій вибрати, де їй зручніше було б сидіти на сеансі. Вона сіла збоку, під стіною. Сказала, що в школі завжди сідала біля стіни. У неї було мало шкільних друзів. Стало зрозуміло, що дівчина відлюдника, соромлива. Вона сама згадала, як пішла вчитися в університет, де викладала її бабуся. Там її не любили, думали, що «блатна». З цього моменту нашої бесіди пацієнтку вела пам'ять. Мати померла, коли їй було півтора року. Батько дуже опікується її. За його наполяганням дівчина і поступила на математичний факультет.

Вона продовжувала розповідати, хоча я навіть не запитав ще, в чому ж її проблема, тобто правильно розпочату розмову активізував підсвідомість, і звідти «полилися» спогади. Вони шикувалися в потрібну хронологію. Пацієнтка сама все розповіла, майже без моїх запитань.

Вона не може жити з татом. Коли вони поїхали влітку разом відпочивати «на води», вона мучилася, не могла переносити присутність батька. Згадала, що їй приснився сон, в якому вона була з татом «як з чоловіком». Ось і відповідь! Батько сильно опікував її, перенісши свою любов до померлої дружини на неї, на дочку. Це обтяжувало пацієнтку. І вона сама сказала: «Треба з татом розлучатися». Вона зміцнилася в цьому намірі. Мені лише залишилося рекомендувати їй те, що виробила вона сама, її підсвідомість. Дівчина перестала боротися з батьком, пішла на деякі поступки: стала відповідати на його дзвінки, раніше приходити, попереджати про свої плани. Але твердо вирішила через певний час з'їхати з квартири. Нарешті, я дізнався всі її скарги: безсоння, пригніченість, напади, загострення гастриту. Але протягом кількох днів її стан покращився. Вона припинила пити снодійне. Зіграли свою роль і трюїзмами, рекомендовані Еріксоном. Прикладом можуть послужити слова: «Злітати небезпечно, що не злетимо - загинемо. Звідси висновок: будемо злітати ».

Підкреслю, дуже важливо, що пацієнтка сама все згадала, сама окреслила проблему і сприйняла природно способи позбавлення від неї. Тут видно механізм активізації підсвідомості. Включилися сили, що дрімали в «ніщо», які чекали сигналу до активізації. Сигналу справжнього, недирективного.

При лікуванні та спілкуванні з молодими людьми мені здається дуже важливим не диктувати, а приводити їх самих до правильних рішень. І не упустити час, коли активізація власних душевних сил ще здатна допомогти в лікуванні недуги. Звичайно, легше очікувати дива, думати, що проблема розсмокчеться якось сама собою. Невизнання родичами болючою природи неадекватної поведінки, боязнь звернутися до психіатрів називалася свого часу в США синдромом 50-х: «соромно, якщо в сім'ї психічно хворий». У нас цей синдром з багатьох причин існує і сьогодні. Відстрочка втручання психіатра там, де воно необхідне, може призвести до посилення неврозу, депресії і до серйозних криз, а в якихось випадках до катастрофи в житті вашої дитини.