Резюме. 25-29 серпня 2018 року в Мюнхені (Німеччина) відбувся «ESC Congress 2018», в який раз продемонстрував статус наймасштабнішого і яскравої події для кардіологічної громадськості. Підсумком конгресу стало оновлення і прийняття ряду нових рекомендацій - рекомендацій ESH / ESC з лікування артеріальної гіпертензії, рекомендацій ESC по діагностиці та лікуванню синкопе, керівництва ESC з управління серцево-судинними захворюваннями в період вагітності, рекомендацій ESC / EACTS по реваскуляризації міокарда, консенсусу по інфаркту міокарда (ESC, 2018) *.
Основною інтригою конгресу було питання: чи підтримають європейські експерти позицію американських кардіологічних товариств про зниження цільових рівнів артеріального тиску (АТ)?
Представляючи своє ставлення до результатів дослідження SPRINT (Bress AP et al., 2016), прийнятим до уваги в США при формуванні нових критеріїв діагностики артеріальної гіпертензії (АГ) та цільових рівнів АТ, європейські експерти вказують на те, що вимірювання артеріального тиску без присутності медичного персоналу раніше не використали ні в одному з рандомізованих клінічних досліджень, що послужили доказовою базою для прийняття рішень щодо лікування АГ. При вимірюванні АТ за відсутності медперсоналу немає «ефекту білого халата» і в порівнянні зі звичайним вимірюванням рівень систолічного артеріального тиску (САТ) може бути нижче на 5-15 мм рт. ст. Передбачається, що рівні САД в дослідженні SPRINT можуть відповідати рівням САД при звичайному вимірі 130-140 і 140-150 мм рт. ст. в групах більш і менш інтенсивної антигіпертензивної терапії відповідно.
В результаті Європейські рекомендації 2018 г. (Williams B. et al., 2018) позначають як первинної мети досягнення цільового рівня офісного АТ <140/90 мм рт. ст. у всіх пацієнтів (IA). За умови гарної переносимості терапії рекомендується знижувати АТ до ≤ 130/80 мм рт. ст. у більшості пацієнтів (IA) (табл. 1).
Таблиця 1. Цільові рівні офісного АТ у пацієнтів з АГ
Рекомендації Клас рекомендацій Рівень доказовості Первинна мета лікування - зниження АТ <140/90 мм рт. ст. у всіх пацієнтів. За умови гарної переносимості терапії рекомендується знижувати АТ до ≤ 130/80 мм рт. ст. у більшості пацієнтів I A У пацієнтів у віці <65 років за умови гарної переносимості рекомендується зниження САД до рівня 120-129 мм рт. ст. у більшості пацієнтів I A У пацієнтів похилого віку (> 65 років) рекомендуються:
- зниження САД до 130-139 мм рт. ст .;
- ретельне моніторування небажаних явищ;
- зазначені цільові рівні АТ - для пацієнтів незалежно від рівня кардіоваскулярного ризику з / без встановленого серцево-судинного захворювання
I A I З I A Рекомендується зниження діастолічного АТ (ДАТ) <80 мм рт. ст. для всіх пацієнтів з АГ незалежно від рівня ризику та супутніх захворювань IIa B
Новим положенням, яке має важливе значення для реальної клінічної практики, є позначення рівня, нижче якого не слід знижувати АТ - 120/70 мм рт. ст. для всіх пацієнтів.
Разом з тим один і той же рівень АТ не може бути застосовний до всіх пацієнтів з АГ. Пропонуються більш низькі цільові рівні САД - ≤ 130 мм рт. ст. - для пацієнтів з цукровим діабетом (СД) та ішемічною хворобою серця (ІХС) (за умови ретельного моніторування небажаних явищ). Підсумовує позиція рекомендацій 2018 р цільовим діапазонами офісного АТ представлена в табл. 2.
Таблиця 2. Цільові діапазони офісного АТ
Вік, років АГ + СД + ХХН + ІХС + Інсульт / транзиторна ішемічна атака Цільовий діапазон ДАТ, мм рт. ст. АТ 18-64 ≤140 / 90 ≤140 * / 90 ≤90 65-79 ≥80 ≤160 / 90
Тут і далі: ХХН - хронічна хвороба нирок. * Лікування може бути розглянуто у цих пацієнтів при дуже високому ризику і високому / нормальному САД (130-140 мм рт. Ст.).
Експерти ESH зберегли класифікацію рівнів АТ і визначення АГ і рекомендують класифікувати АТ як оптимальне, нормальне, високе нормальне і виділяти 1, 2 і 3-ю ступеня АГ (IC) (табл. 3).
Таблиця 3. Класифікація офісного АТ
Категорія САД,
мм рт. ст. ДАТ,
мм рт. ст. Оптимальне <120 і <80 Нормальне 120-129 і / або 80-84 Висока нормальне 130-139 і / або 85-89 АГ 1-го ступеня 140-159 і / або 90-99 АГ 2-го ступеня 160-179 і / або 100-109 АГ 3-го ступеня ≥180 і / або ≥110 Ізольована систолічна АГ ≥140 і <90
Критерієм АГ за даними офісного вимірювання АТ залишився ≥140 / 90 мм рт. ст. Для домашнього вимірювання артеріального тиску в якості критерію АГ збережено АТ ≥135 / 85 мм рт. ст. За даними добового моніторування АТ діагностичні відрізні точки склали для середньодобового АТ - 130/80, денного - 135/85, нічного - 120/70 мм рт. ст. відповідно (табл. 4).
Таблиця 4. Класифікація АГ за стадіями захворювання
Стадія АГ ФР, ПОМ і захворювання Висока нормальний АТ АГ 1-го ступеня АГ 2-го ступеня АГ 3-го ступеня І
(Неускладнена) Чинників ризику немає Низький ризик Низький ризик Помірний ризик Високий ризик 1-2 фактора ризику Низький ризик Помірний ризик Помірний / високий ризик Високий ризик ≥3 факторів ризику Низький / помірний ризик Помірний / високий ризик Високий ризик Високий ризик ІІ
(Безсимптомна) ПОМ, пов'язане з АГ; ХХН 3-й стадії або СД без ПЗЗ Помірний / високий ризик Високий ризик Високий ризик Високий / дуже високий ризик ІІІ
(Ускладнена) симптомно серцево-судинні захворювання, ХХН ≥4-й стадії або СД з ПОМ Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик Дуже високий ризик
Тут і далі: ПОМ - ураження органів-мішеней.
У рекомендаціях зберігається підхід до визначення загального серцево-судинного ризику по SCORE. До числа факторів, що впливають на серцево-судинний прогноз у пацієнтів з АГ, доданий (точніше повернутий) рівень сечової кислоти, додані рання менопауза, психосоціальні та економічні фактори, частота серцевих скорочень в спокої ≥ 8 0 уд. / Хв. До безсимптомному ПОМ, пов'язаному з АГ, віднесена помірна ХХН зі швидкістю клубочкової фільтрації (СКФ) <60 мл / хв / 1,73 м 2 і важка ХХН з СКФ <30 мл / хв / 1,73 м 2 (розрахунок по формулі CKD -EPI), а також виражена ретинопатія з геморагіями або ексудату, набряком соска зорового нерва. Безсимптомний ураження нирок також визначається за наявністю мікроальбумінурії або підвищеному відношенню альбумін / креатинін в сечі.
Перелік встановлених захворювань серцево-судинної системи доповнений наявністю атеросклеротичних бляшок при візуалізуючих методах дослідження і фібриляцією передсердь.
Введено підхід до класифікації АГ за стадіями захворювання (гіпертонічної хвороби) з урахуванням рівня артеріального тиску, наявності факторів ризику, які впливають на прогноз, ПОМ, асоційованим з АГ, і коморбідних станів (див. Табл. 4).
Виділено три стадії АГ (гіпертонічної хвороби). Стадія АГ не залежить від рівня артеріального тиску, визначається наявністю і тяжкістю ПОМ.
І стадія (неускладнена) - можуть бути інші фактори ризику, але ПОМ відсутня. На цій стадії до категорії високого ризику віднесені пацієнти з АГ 3-го ступеня, незалежно від кількості факторів ризику, а також пацієнти з АГ 2-го ступеня з ≥3 факторами ризику. До категорії помірного / високого ризику належать пацієнти з АГ 2-го ступеня і 1-2 факторами ризику, а також з АГ 1-го ступеня з ≥3 факторами ризику. До категорії помірного ризику - пацієнти з АГ 1-го ступеня і 1-2 факторами ризику, АГ 2-го ступеня без факторів ризику. Низькому / помірного ризику відповідають пацієнти з високим нормальним АТ та ≥3 факторами ризику. Решта пацієнтів віднесені до категорії низького ризику.
ІІ стадія (безсимптомна) має на увазі наявність безсимптомного ПОМ, пов'язаного з АГ; ХХН 3-й стадії; СД без ПЗЗ і передбачає відсутність серцево-судинних захворювань. Стан органів-мішеней, відповідне ІІ стадії, при високому нормальному АТ відносить пацієнта до групи помірного-високого ризику, при підвищенні артеріального тиску 1-2-го ступеня - до категорії високого ризику, 3-й ступеня - до категорії високого / дуже високого ризику.
ІІІ стадія (ускладнена) визначається наявністю симптомних серцево-судинних захворювань, ХХН ≥4-й стадії, СД з ПОМ. Ця стадія, незалежно від рівня артеріального тиску, відносить пацієнта до категорії дуже високого ризику.
Стратегія медикаментозного лікування АГ
У нових рекомендаціях в якості базової антигіпертензивної терапії зберігаються 5 класів препаратів: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), блокатори β-адренорецепторів, антагоністи кальцію (АК) і діуретики (тіазидні і споріднені - ТД) (IA) .
При цьому позначені деякі зміни в позиції блокаторів β-адренорецепторів. Вони можуть бути призначені в якості антигіпертензивних препаратів при наявності специфічних клінічних ситуацій, таких як серцева недостатність, стенокардія, перенесений інфаркт міокарда, необхідність контролю ритму серця, вагітність або її планування.
Експерти зробили особливий акцент на початок терапії з двох препаратів для більшості пацієнтів. Монотерапія визнана прийнятною в якості стартової для пацієнтів низького ризику з АГ 1-го ступеня (при САД <150 мм рт. Ст.) І пацієнтів старечого віку (> 80 років), а також пацієнтів з старечої астенією, незалежно від хронологічного віку (табл . 5).
Таблиця 5. Алгоритм медикаментозного лікування неускладненій АГ
Етапи терапії Препарати Примітки I етап - початкова терапія
Подвійна комбінація (переважно в 1 таблетці)
іАПФ або БРА + АК або ТД Монотерапия для пацієнтів низького ризику з САД <150 мм рт. ст., пацієнтів старечого віку (> 80 років) і пацієнтів зі старечою астенією II етап
Потрійна комбінація (переважно в 1 таблетці)
іАПФ або БРА + АК + ТД III етап
Потрійна комбінація (переважно в 1 таблетці)
+ спіронолактон
іАПФ або БРА + АК + ТД + спіронолактон (25-50 мг 1 раз на добу) або інший діуретик / блокатор β-адренорецепторів / блокатор α-адреноблокатори Ця ситуація розцінюється як резистентна АГ і вимагає направлення до спеціалізованого центру для додаткового обстеження Призначення блокаторів β адренорецепторів можна розглянути на будь-якому етапі терапії в специфічних клінічних ситуаціях, таких як серцева недостатність, стенокардія, перенесений інфаркт міокарда, фібриляція передсердь, вагітність або її планування
У нових рекомендаціях підвищений клас і рівень доказів ініціації терапії подвійний фіксованою комбінацією (стратегія «однієї таблетки») до IВ.
Рекомендованими комбінаціями залишаються поєднання блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (іАПФ або БРА) з АК або ТД, переважно в «одній таблетці» (IA). Відзначено, що і інші препарати з п'яти основних класів можна застосовувати в комбінаціях. При неефективності подвійний терапії слід призначити третій антигіпертензивний препарат. В якості базової зберігає свої пріоритети потрійна комбінація блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (іАПФ або БРА), АК з ТД (IA).
Якщо цільові рівні АТ не досягаються на трикомпонентної терапії, рекомендовано приєднання спиронолактона в низьких дозах або інших діуретиків у високих дозах, блокаторів β- або α-адреноблокатори. Обгрунтуванням для такого підходу послужили результати дослідження PATHWAY2, в якому в якості четвертого антигіпертензивного препарату застосовували або спіронолактон, або бісопролол, або доксазозин (Williams B. et al., 2015).
Основні зміни в рекомендаціях 2018 р порівнянні з 2013 р приведені в табл. 6.
Таблиця 6. Основні зміни в нових рекомендаціях 2018 року порівняно з 2013 (Coca A., 2018)
Рік 2013 2018 Діагноз Офісне АТ рекомендовано для скринінгу і діагностики АГ Рекомендується засновувати діагностику АГ на: повторних офісних вимірах АТ або Позаофісне вимірах АТ з амбулаторним і / або домашнім моніторингом, якщо це логістично і економічно доцільно Пороги лікування Підвищений нормальний АТ (130-139 / 85-89 мм рт. ст.): не рекомендується починати антигіпертензивну терапію, якщо не отримані необхідні докази Підвищений нормальний АТ (130-139 / 85-89 мм рт. ст.): медикаментозне лікування може бути розглянуто при дуже исоком серцево-судинному ризику через встановленого серцево-судинного захворювання, особливо ІХС АГ 1-го ступеня, пацієнти низького ризику: початок медикаментозної терапії повинно бути розглянуто у пацієнтів низького / помірного ризику, коли артеріальний тиск в декількох вимірах знаходяться в цих межах, незважаючи на раціональний період часу на зміни способу життя АГ 1-го ступеня, пацієнти низького ризику: рекомендовано розпочати медикаментозне лікування, якщо АГ зберігається після втручань щодо зміни способу життя пацієнти похилого віку: м дікаментозная терапія може бути розглянута у пацієнтів похилого віку (<80 років) при САД 140-159 мм рт. ст. за умови гарної переносимості терапії Пацієнти похилого віку: медикаментозна терапія і модифікація способу життя рекомендовані пацієнтам похилого віку (> 65, але не> 80 років) при САД 140-159 мм рт. ст. за умови гарної переносимості терапії Цільове АТ при лікуванні Рекомендовано цільове АТ <140/90 мм рт. ст. Рекомендована первинна мета лікування - зниження артеріального тиску до <140/90 мм рт. ст. у всіх пацієнтів за умови гарної переносимості терапії, а для більшості пацієнтів цільове АТ при лікуванні має бути <130/80 мм рт. ст.
У пацієнтів у віці <65 років рекомендований рівень САД для більшості пацієнтів -120-129 мм рт. ст.
У пацієнтів похилого віку (65-80 років) рекомендовано цільове САД в межах 140-150 мм рт. ст. У пацієнтів похилого віку (≥65 років) рекомендовано цільове САД в межах 130-139 мм рт. ст. Цільове САД в межах 140-150 мм рт. ст. має бути розглянуто у осіб у віці старше 80 років, з вихідним АТ ≥160 мм рт. ст., за умови, що вони перебувають у хорошому психічному і душевному стані Для пацієнтів у віці> 80 років рекомендовано цільове САД в межах 130-139 мм рт. ст. за умови гарної переносимості терапії Рекомендовано цільове ДАТ <90 мм рт. ст., за винятком пацієнтів з цукровим діабетом, яким рекомендовано ДАТ <85 мм рт. ст. Повинно бути розглянуто цільове ДАТ <80 мм рт. ст. для всіх пацієнтів з АГ, незалежно від ступеня ризику і супутніх захворювань Ініціація медикаментозного лікування Ініціація антигіпертензивної терапії у вигляді комбінації двох препаратів може бути розглянута у пацієнтів зі значним підвищеним вихідним АТ або високим серцево-судинним ризиком Рекомендовано починати медикаментозне лікування з комбінації двох препаратів, переважно в одній таблетці. Виняток становлять «тендітні» пацієнти похилого віку і пацієнти з АГ I стадії і низьким ризиком (особливо при САД <150 мм рт. Ст.) Резистентна АГ Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів, амілорид і блокатор α-адреноблокатори доксазозин повинні бути розглянуті, якщо немає протипоказань Рекомендовано лікувати резистентну АГ з додаванням спиронолактона в меншій дозі до існуючого лікуванню, або додаванням діуретичної терапії, якщо спиронолактон не переноситься, або еплеренон, або амілорид, або високі дози ТД, або додавання бісопрололу або доксазозина Лікування АГ за допомогою технічних пристроїв (device-based) У разі неефективного медикаментозного лікування інвазивні процедури, такі як ниркова денервация і стимуляція барорецепторів, можуть бути розглянуті Лікування АГ технічними пристроями не рекомендоване для рутинних випадків, за винятком використання в рамках клінічних досліджень , поки не будуть отримані докази їх безпеки та ефективності
Список використаної літератури
- Bress AP, Tanner RM, Hess R. et al. (2016) Generalizability of SPRINT Results to the US Adult Population. J. Am. Coll. Cardiol., 67 (5): 463-472.
- Coca A. (2018) Summary of what's new in this hypertension guideline and gaps in the evidence (https://esc365.escardio.org/Congress/ESC-Congress-2018/2018-ESC-ESH-Guidelines-on-Arterial- Hypertension / 172123-summary-of-what-s-new-in-this-hypertension-guideline-and-gaps-in-the-evidence).
- ESC (2018) Clinical Practice Guidelines (https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines).
- Williams B., MacDonald TM, Morant S. et al .; British Hypertension Society's PATHWAY Studies Group (2015) Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug -resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet, 386 (10008): 2059-2068.
- Williams B., Mancia G., Spiering W. et al .; ESC Scientific Document Group (2018) 2018 ESC / ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J., 39 (33): 3021-3104.
Л.А. Яковлєва - доктор медичних наук,
професор кафедри кардіології Харківської медичної
академії післядипломної освіти;
С.В. Жулинська - кандидат медичних наук,
медичний радник фармацевтичної компанії «Асino»
UA-NP-CARD-PUB-092018-001
отримано 10.09.2018
* ESH (European Society of Hypertension) - Європейське товариство з артеріальної гіпертензії, ESC (European Society of Cardiology) - Європейське товариство кардіологів, EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery) - Європейська асоціація кардіоторакальної хірургії.
Основною інтригою конгресу було питання: чи підтримають європейські експерти позицію американських кардіологічних товариств про зниження цільових рівнів артеріального тиску (АТ)?
