«Нумерология» диабета, или что должен знать семейный врач о диагностике и лечении диабета в 2016 году - Руководство

1. вход
2. Первая неинфекционная эпидемия в истории человечества
3. Две основные причины
4. Три осложнения
5. гипогликемия
6. макроангиопатия
7. микроангиопатия
8. Четыре диагностических гликемических значения

Сокращения: ADA - Американская диабетическая ассоциация, aGLP-1 - агонисты глюкагоноподобных пептидных рецепторов, анти-GAD - декарбоксилаза анти-глутаминовой кислоты, диабет DM1 - тип 1, диабет DM2 - тип 2, eGFR - предполагаемая скорость клубочковой фильтрации, HbA1c - гликированный гемоглобин , iDPP-4 - ингибиторы дипептидилпептидазы IV, IFG - ненормальная глюкоза натощак, IGT - ненормальная толерантность к глюкозе, iSGLT-2 - ингибиторы котранспортера глюкозы-натрия 2, LADA - латентный аутоиммунный диабет, MODY - диабет зрелого возраста у молодых , OGTT - оральный тест на толерантность к глюкозе, PTD - Польская Диабетическая Ассоциация

вход

Никто не должен сомневаться в том, что в настоящее время существует эпидемия диабета, и темпы новых случаев (главным образом, диабета 2 типа) следует остановить. Несомненная роль здесь принадлежит семейному врачу, который благодаря непрерывности, универсальности и координации помощи, признанию окружающей среды и семьи и предотвращению прогнозируемых болезненных процессов становится лидером в борьбе с диабетом. Слово «лидер» обязывает. Чтобы быть более чем просто - образно говоря - «серийным солдатом» на первой линии борьбы с диабетом, семейный врач должен получить соответствующий объем знаний в области диабетологии, включая читайте редакционные статьи, опубликованные в медицинской прессе. Эта публикация призвана дополнить знания семейного врача, который не обязательно является «поклонником» диабетологии. Его расположение отличается от схемы учебника "от симптомов до диагностики и лечения". Он разделен на двенадцать глав, соответствующих двенадцати месяцам в году или двенадцати цифрам на циферблате - символам времени, которое еще слишком мало для эффективного контроля над эпидемией диабета.

Первая неинфекционная эпидемия в истории человечества

В 1998 году на страницах Diabetes Care появился отчет, согласно которому диабет можно рассматривать как эпидемическое заболевание 21-го века. Предполагается увеличение числа людей с диабетом во всем мире, с 135 миллионов в 1995 году до 300 миллионов в 2025 году. 1 В аналогичном отчете за 2004 год предполагалось, что в 2030 году число людей с диабетом увеличится до 366 миллионов. 2 Между тем, эта величина (366 миллионов) была достигнута уже в 2011 году. 3 В 2013 году было 382 миллиона пациентов с диабетом, 4 а в 2015 году - 415 миллионов, причем половина из них не осведомлена об этой болезни. 77% пациентов не превышали 65 лет, 52% - мужчины, 65% - жители городов. В настоящее время прогнозируется, что в 2040 году диабетом будет страдать 642 миллиона человек в мире, то есть каждый десятый взрослый. Как и любая эпидемия, эпидемия диабета связана с повышенной смертностью. В 2015 году в мире от этой болезни умерло 5 миллионов человек. Для сравнения, в 2013 году 1,5 миллиона человек умерли от ВИЧ / СПИДа, 1,5 миллиона - от туберкулеза, 0,6 миллиона - от малярии. В Европе число пациентов достигло 59,8 миллиона, а их было 627 тысяч. смертельные случаи из-за диабета. 5 В Польше, согласно первым достоверным данным, число больных диабетом в 2013 году составило приблизительно 2,73 миллиона (из которых 26% не знали об этом заболевании). 6 Количество умерших от диабета в 2015 году превысило 21 тысячу. 5 Поэтому никого не должно удивлять то, что впервые в истории Всемирная организация здравоохранения объявила об эпидемии заболевания, отличного от заразного, - диабета. 7

Две основные причины

Диабет представляет собой группу метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией в результате нарушения секреции и / или действия инсулина . Хроническая гипергликемия связана с повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. 8 Вышеприведенное определение привлекает внимание к двум аспектам. Во-первых, диабет не является однородным заболеванием, в этот термин входит группа заболеваний различной этиологии, патогенеза и различной клинической картины (таблица 1). Лечение диабета должно учитывать оба механизма, приводящие к гипергликемии, то есть нарушение секреции инсулина и резистентность к инсулину. Во-вторых, по определению ясно, что гипергликемия ответственна за развитие сосудистых осложнений микро- и макроангиопатии.

Диабет 2 типа (СД2) составляет около 80-90% случаев диабета, диабет 1 типа (СД1) 10-20% и другие типы диабета (диабет 3 типа) 2-3%. Поэтому не каждый диабет, диагностированный семейным врачом, является СД2. Заболевания, которые могут привести к диабету 3 типа, включают: хронический панкреатит (диабет присутствует у 70-90% пациентов), акромегалию (диабет присутствует у 16-56% пациентов), синдром Кушинга (диабет возникает у 20-50%) пациенты), муковисцидоз (диабет встречается у 40-50% взрослых пациентов). 9 Семейный врач не может забыть о так называемых пограничный сахарный диабет: LADA ( латентный аутоиммунный диабет у взрослых ) (классифицируется как диабет типа 1) и MODY ( диабет зрелого возраста у молодых ) (классифицируется как диабет типа 3) и «классический» DM1, проявляющийся у взрослых (таблица 2) -4). По оценкам, приблизительно у 1% взрослого населения может развиться аутоиммунный диабет на протяжении всей жизни (0,25% в популяции детей и подростков). 10 Вышеупомянутые формы диабета следует обязательно проконсультировать в диабетической или эндокринной клинике. Диабет, который, помимо ненормальных лабораторных исследований, не имеет характерной клинической картины, является гестационным диабетом. По оценкам, около 1 из 7 родов происходит в результате беременности, осложненной гестационным диабетом. 5 , Обнаружение гестационного диабета чрезвычайно важно для безопасности плода и беременной женщины. В настоящее время существует различие между гестационным диабетом, гестационным диабетом и прегестивным диабетом. Когда нарушения обмена углеводов происходят во время беременности и не соответствуют критериям, принятым для населения в целом, следует диагностировать гестационный диабет. Диабет во время беременности следует диагностировать, когда соблюдаются общие критерии диагностики диабета и заболевание выявляется во время беременности. Диабет во время беременности может быть представлен любым типом диабета (включая MODY - Таблица 3).
Превентивный диабет - это наличие любого типа диабета, возникшего до беременности. 10 Диагноз гестационного диабета и гестационного диабета остается обязанностью гинекологов, однако, семейный врач должен знать критерии диагностики гестационного диабета. Между 24-й и 28-й неделями беременности оральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT) с 75 г глюкозы рекомендуется для беременной женщины, у которой не диагностирован диабет. Обнаружение одного из следующих отклонений дает вам право диагностировать гестационный диабет и направить вас в диабетическую клинику:
· 0 ч OGTT ≥92 мг / дл (≥5,1 ммоль / л)
· 1 ч OGTT ≥180 мг / дл (≥10 ммоль / л)
· 2 ч OGTT ≥153 мг / дл (≥8,5 ммоль / л).
Если это обследование не проводилось в гинекологической клинике, его должен заказать семейный врач.

Три осложнения

В случае СД2 эндокринная активность поджелудочной железы сохраняется, поэтому в этой группе пациентов кетоацидоз, осложнение, характерное для СД1, практически отсутствует. Три основных осложнения диабета, с которыми семейный врач встречается каждый день: гипогликемия, макроангиопатия и микроангиопатия.

гипогликемия

Гипогликемия диагностируется, когда уровень глюкозы в крови падает ниже 70 мг / дл (3,9 ммоль / л), независимо от клинических симптомов, которые могут возникнуть у некоторых людей, особенно у тех, кто страдает от СД1 в течение многих лет, при более низких уровнях глюкозы в крови. , 11 Симптомы гипогликемии можно разделить на три группы: вегетативные, нейрогликопенические и неспецифические. К вегетативным симптомам относятся: тремор рук, голод, потливость, слабость, беспокойство, нарушения зрения, бледность, тошнота, тахикардия, сердцебиение, озноб, повышенное систолическое давление. К нейрогликопеническим симптомам относятся: затруднение речи, отсутствие сотрудничества и агрессии, нарушения сознания, приводящие к коме, очаговые неврологические симптомы (преходящий гемипарез), очаговые или генерализованные судороги. Неспецифическими симптомами являются: расстройства концентрации, замешательство, иррациональное поведение, которое не подходит для данной ситуации. Стоит помнить, что появление симптомов со стороны вегетативной (продромальной) системы обусловлено динамикой снижения гликемии. Наличие симптомов нейрогликопении зависит от абсолютного значения концентрации глюкозы. Быстрое снижение уровня гликемии с 300 мг / дл (16,5 ммоль / л) до 150 мг / дл (8,25 ммоль / л) может привести к появлению адренергических симптомов и медленному снижению гликемии с 110 мг / дл (6,05 ммоль / л). до 30 мг / дл (1,65 ммоль / л) может не вызывать продромальных симптомов, но сразу же привести к тяжелой нейрогликопении (коме). Степени гипогликемии и их лечение представлены в таблице 5.

Примечание: Если вам необходимо дать глюкагон пациентам с СД2, людям, которые употребляли алкоголь и в случае тяжелой гипогликемии, требуется госпитализация.

Гипогликемия является прямой угрозой жизни. У людей с СД1 7-10% смертей напрямую связаны с гипогликемическим эпизодом. 12,13 Смертность в результате эпизодов гипогликемии также обнаружена у пациентов с СД2, но нет исследований, оценивающих такие случаи. Исследование ADVANCE показало, что у пациентов с тяжелыми эпизодами гипогликемии риск смерти более чем в два раза выше, чем у тех, кто не испытывает гипогликемии. 14 В Польше в 2013 году у пациентов с диабетом был зарегистрирован 217 711 тяжелых эпизодов гипогликемии, из которых 1471 были госпитализированы. 15 Риск гипогликемии повышается при использовании монотерапии инсулином или сульфонилмочевиной или в сочетании с другими противодиабетическими средствами, а также при неправильном дозировании этих препаратов в случае повышенной физической активности, снижения потребления калорий или потребления алкоголя, а также при стремлении к быстрой нормализации гемоглобина гликированный (HbA1c). Гипогликемия может также возникать ночью, не выводя пациента из сна, и, таким образом, «протекает бессимптомно». Это может способствовать возникновению явления, опасного для здоровья пациента, определяемого как «неосведомленность о гипогликемии», то есть патологически несоблюдение малых значений глюкозы в крови ( 11

макроангиопатия

Макроангиопатические осложнения включают: ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание и заболевание периферических артерий. Они способствуют (главным образом ишемической болезни сердца) увеличению заболеваемости и смертности среди пациентов с диабетом. Долгосрочный сердечно-сосудистый риск, связанный с диабетом, сопоставим с риском людей, перенесших недиабетический сердечный приступ. 16 UKPDS (проспективное исследование диабета в Соединенном Королевстве) показало, что у пациентов 10-летнего диабета со всеми осложнениями из-за макроангиопатии вероятность была более чем в 4 раза выше, чем у пациентов с микроангиопатической природой. 17 Семейный врач должен знать показания для диагностики ишемической болезни сердца и - если они имеют место - направить пациента к кардиологической консультации (Таблица 7).
Диабет в 2-3 раза увеличивает риск развития инсульта , 18,19 в основном ишемический инсульт, 20 и в три раза выше риск умереть от инсульта. 21 Это тот же фактор риска смерти, связанной с инсультом, что и предыдущий инсульт у пациентов без диабета. Кроме того, диабет ассоциируется с большим неврологическим дефицитом после инсульта, более высокой частотой постинсультной деменции и повторных инсультов. 22,23
У пациентов с диабетом заболевание периферических артерий встречается в два раза чаще, чем у пациентов без диабета. 24 Атеросклеротические поражения развиваются раньше, имеют рассеянный, многоформный характер, клиническое течение заболевания тяжелее - приблизительно 4% ампутации конечности необходимы на разных уровнях. Диабет характеризуется вовлечением процессов заболевания периферических сосудов, расположенных ниже подколенной артерии, артерий голени, но также расположенных более дистально внутри самой стопы. 25 Следует отметить, что у пациентов с сахарным диабетом симптомы перемежающейся хромоты относительно невелики по отношению к степени атеросклеротических поражений. 24 Следовательно, при любом подозрении на заболевание периферических артерий, особенно при обнаружении перемежающейся хромоты, пациента следует направить к сосудистому хирургу для консультации. 26
Профилактика и лечение макроангиопатических осложнений ничем не отличается от лечения людей без диабета.

микроангиопатия

Сложный механизм, зависящий от гипергликемии, ответственен за развитие микроангиопатии. Это означает, что изменения в капиллярах характерны для диабета. Капилляры повреждаются в основном в почках и сетчатке, гипергликемия также нарушает кровоснабжение периферических нервов. 27 Микроангиопатии включают диабетическую нефропатию, диабетическую ретинопатию, диабетическую невропатию и синдром диабетической стопы.
Первым признаком поражения почек при диабете является появление альбумина в моче. Для оценки альбуминурии индекс альбумина / креатинина следует определять один раз в год в образце мочи, предпочтительно в утреннем (таблица 8). В случае положительного результата, тест следует повторить дважды за 3 месяца. Получение 2 положительных результатов из этих 3 измерений является основой для диагностики альбуминурии и направления пациента к диабетологу / нефрологу. Следует помнить, что физические упражнения в течение 24 часов, предшествующих тесту, инфекции, значительная гипергликемия, высокое кровяное давление и сердечная недостаточность увеличивают экскрецию альбумина с мочой. Кроме того, определение сывороточного креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) имеет важное значение для оценки стадии диабетической болезни почек и мониторинга терапии метформином. Если СКФ равен 2, пациент должен считаться обращающимся к нефрологу, если СКФ равен 2, консультация в нефрологической клинике является обязательной.
Диабетическая болезнь глаз - это, помимо повреждения сетчатки, другие заболевания: катаракта, вторичная неоваскулярная глаукома и паралич двигательного нерва. Первое офтальмологическое обследование должно проводиться во время постановки диагноза СД2 и в течение 5 лет с момента постановки диагноза СД1 или после завершения пациентом 30 лет, а следующее должно повторяться каждый год или в соответствии с рекомендациями офтальмолога.
Диабетическая невропатия - это обнаружение симптомов периферического повреждения нервной системы у диабетического пациента, исключая причины, отличные от диабета. 28 Существует две формы невропатии: 1) генерализованная симметричная полиневропатия (острая сенсорная, хроническая сенсомоторная, вегетативная), 2) фокальная и многоочаговая фокальная (черепные нервы, спинномозговые нервы: грудной и поясничный нервы, конечности и амиотрофия или проксимальная моторная полиневропатия). Диабетическая невропатия является причиной тяжелых заболеваний, значительно влияет на качество жизни и является признанным фактором риска развития синдрома диабетической стопы и внезапной смерти. 11 Основой для ранней диагностики диабетической невропатии является скрининг, который следует проводить во время диагностики СД2 и через 5 лет после постановки диагноза СД1 (если симптомы, наводящие на мысль о невропатии, не возникали ранее). Исследования в области симметричной периферической полиневропатии могут быть успешно выполнены в практике семейного врача при условии, что у него есть время и необходимое оборудование. Включает в себя:
• тестирование ощущения давления моноволокном Semmes и Weinstein
• исследование ощущения вибрации с помощью тюнера с частотой 128 Гц
• исследование болевого ощущения стерильной иглой
• температурный тест с использованием двухконечного индикатора: металл и пластик.
Диабетическая стопа - это инфекция и / или изъязвление и / или разрушение глубоких тканей стопы (например, костей), вызванные повреждением периферических нервов и / или сосудов стопы различной степени тяжести. Диабетическая стопа, в силу этиологии, делится на невропатическую, сосудистую и смешанную. Диагностика синдрома диабетической стопы включает оценку возникновения периферической полиневропатии, нарушений крови нижних конечностей, деформационных изменений и других факторов риска травмирования стопы. Желательно следить за ногами пациента во время каждого медицинского визита, 11 и хотя бы раз в год тщательно их изучать. 26 Факторы риска развития синдрома диабетической стопы приведены в таблице 9.

Четыре диагностических гликемических значения

Диаграмма показывает схему распознавания нарушений углеводного обмена. Четыре гликемических значения позволяют отнести пациента к одной из четырех групп:
1) нормальная глюкоза натощак: 70-99 мг / дл (3,9-5,5 ммоль / л)
2) нарушение глюкозы натощак (ИФГ): 100-125 мг / дл (5,6-6,9 ммоль / л)
3) нарушение толерантности к глюкозе (IGT): на 120-й минуте OGTT, гликемия 140-199 мг / дл (7,8-11,0 ммоль / л)
4) диабет - один из следующих критериев:
• гипергликемическая и случайная гликемия ≥ 200 мг / дл (≥11,1 ммоль / л)
• 2-кратный уровень глюкозы в крови натощак ≥126 мг / дл (≥ 7,0 ммоль / л)
• гликемия в 120-й минуте OGTT ≥200 мг / дл (≥11,1 ммоль / л).

Рис. Принципы распознавания и обозначения нарушений углеводного обмена

(нажмите, чтобы увеличить)

Примечание:
• 100 мг / дл (5,6 ммоль / л). Уровень глюкозы натощак ниже 100 мг / дл (5,6 ммоль / л), если есть обоснованное подозрение на нарушение углеводного обмена (Таблица 10) или глюкозурию, не гарантирует нормогликемию - следует проводить ПГТТ .
• 126 мг / дл (7,0 ммоль / л). Диагностика диабета требует содержания глюкозы в крови натощак ≥126 мг / дл (7,0 ммоль / л) дважды; если во втором измерении концентрация глюкозы была получена • 140 мг / дл (7,8 ммоль / л). Гликемическое значение в 120-й минуте OGTT IFG для гликемии натощак 100-125 мг / дл (5,6-6,9 ммоль / л) и нормогликемии, для гликемии натощак • 200 мг / дл (11,1 ммоль) / л). Диагностика диабета на основе условной гликемии целесообразна только в том случае, если сосуществуют симптомы гипергликемии, такие как: повышенная жажда, полиурия, потеря веса, сухость во рту, сонливость, слабость, инфекции (гнойные изменения кожи, инфекции мочевыводящих путей), инфекции дыхательных путей, нарушения зрения (помутнение зрения, двоение в глазах), боль в нижних конечностях (ступни, икры), парестезия. 27

Похожие

Комментарии