Качество медицинской документации

1. введение Качество - это проблема, которая имеет давние традиции в сфере здравоохранения. Эта концепция...
2. Правовые нормы, касающиеся ведения медицинской документации
3. Основные принципы ведения медицинской документации
4. Несовместимость в ведении медицинской документации по электрокардиограмме (ЭКГ) - результаты анализа
5. суммирование

введение

Качество - это проблема, которая имеет давние традиции в сфере здравоохранения. Эта концепция развивалась годами и теперь должна стать приоритетом для всех организаций, участвующих в системе здравоохранения [4,6,7]. Одним из элементов, влияющих на качество медицинских услуг, является качество медицинской документации. Исследователи проблемы сходятся во мнении, что медицинские записи играют важную роль во многих сферах деятельности медицинских организаций и обращают внимание на ее качество [2,3].

Целью исследования является анализ медицинской документации, ориентированной на ее качество. В исследовании будет представлен фрагмент исследования качества документации по электрокардиограмме (ЭКГ). Представленные результаты являются частью нашего собственного исследования, включая многоаспектный анализ медицинских карт в больнице.

Терминология, связанная с медицинской документацией

Документ представляет собой концепцию, используемую как в повседневной жизни, так и в юридическом и экономическом обороте. Поэтому в разных обстоятельствах концепция документа может отличаться в деталях толкования. В польском законодательстве каждая область права определяет документ по-своему [9,10,11,12]. Среди доступных определений и описаний документов в административном, гражданском и уголовном праве наиболее важным элементом документа является определение, содержащееся в Уголовном кодексе, где ст. 115 § 14 Уголовного кодекса гласит [9]:

«Документ - это любой субъект или письменный носитель информации, с которым связано определенное право, или который из-за содержания, содержащегося в нем, является доказательством права, правовых отношений или обстоятельств, имеющих юридическое значение».

Вышеприведенное определение относится к информации, имеющей юридическое значение, и к носителю документа. Это похоже на определение, включенное в терминологический стандарт ISO 9000: 2006, где документ был определен как «информация (важные данные) и ее носитель» [16] . Определение, содержащееся в уголовном праве, охватывает в рамках своей сферы охвата предмет настоящего исследования, а именно медицинскую документацию [5].

В Польше не существует единого общепринятого определения медицинской документации, более того, правовая система также не снабжена этим определением [8]. Изучив правовые акты, касающиеся медицинских карт, можно сделать вывод, что медицинская документация представляет собой хронологически упорядоченный набор документов, касающихся состояния здоровья и болезни пациента, а также медицинских услуг, предоставленных ему [14,17]. Автор разработки качественной медицинской документации рассматривает документацию, подготовленную в соответствии с действующими правовыми нормами, своевременно уполномоченными лицами и содержащую данные, которые могут быть полезны заинтересованным сторонам.

Правовые нормы, касающиеся ведения медицинской документации

Первым документом, налагавшим формальное обязательство хранить медицинские записи в польских больницах, было распоряжение Президента Республики от 22 марта 1928 года о лекарственных растениях [15]. С тех пор характер и объем документации, хранящейся в больницах, значительно изменились. В настоящее время тип, объем и методы обработки медицинской документации регулируются постановлением министра здравоохранения от 21 декабря 2010 года о видах и объеме медицинской документации и способе ее обработки (далее именуемой «Правила») [14]. Был издан на основании ст. 30 п. 1 Закона от 6 ноября 2008 года о правах пациентов и Уполномоченном по правам пациентов [17]. Регламент делит медицинскую документацию на индивидуальную (для одного конкретного пациента) и коллективную (для конкретной группы пациентов) и внутреннюю и внешнюю документацию. Положение регулирует информационное содержание внутренней и индивидуальной внешней документации, в то время как информационное содержание внутренней индивидуальной документации требует уточнения. Вопросы, не урегулированные в Регламенте, должны регулироваться поставщиками услуг во внутренних регламентах.

Основные принципы ведения медицинской документации

Главной целью ведения медицинской документации является обеспечение правильного хода процесса лечения и его документации. На практике медицинские записи используются во многих целях, в том числе в медицинских, научных, доказательных, надзорных, экономических и качественных [2]. Информация, содержащаяся в медицинской документации, предназначена как для пользы пациента, так и для блага медицинского учреждения, которому принадлежит документация. Ведение высококачественной медицинской документации должно обеспечить непрерывность лечения пациента, в то время как больница дает возможность задокументировать поведение медицинского работника и продемонстрировать, что данное пособие было предоставлено надлежащим образом [1,2].

Основные принципы ведения медицинской документации регулируются в главе 1 Положения. Он предусматривает, что записи в документации должны быть сделаны сразу же после предоставления медицинской услуги, а страницы документации должны быть пронумерованы и представлять собой хронологическое, структурированное целое. Каждая страница отдельной документации должна быть помечена как минимум именем пациента. Записи в документации должны содержать дату записи и имя лица, предоставляющего данную медицинскую услугу: фамилия и имя, профессиональное звание, полученные специальности, номер права на практику, а в случае документации в бумажной форме - подпись [14]. Передовой опыт рекомендует, чтобы в описании диагностических тестов, проводимых несколько раз в день рядом с датой, они также указывали часы их выполнения.

Несовместимость в ведении медицинской документации по электрокардиограмме (ЭКГ) - результаты анализа

С момента вступления в силу вышеописанного положения прошло более трех лет, однако медицинские записи в польских больницах все еще не ведутся в соответствии с принципами, описанными в нем.

Исследование проводилось в одной из нижнесилезских больниц в феврале 2014 года. Было исследовано 24 результата ЭКГ (рисунок 1), за результатами ЭКГ следовали рукописные данные, обязательные для исполнения указы, нумерация которых соответствует номеру 1 в таблице 1.), включенные в 27 историй болезней, хранящихся в медицинском архиве. Истории болезни были выбраны случайным образом. Основой выборки была Главная книга записей и выдержки. Исследование состояло в оценке степени соответствия содержания документов принципам ведения медицинской документации, изложенным в Постановлении министра здравоохранения от 21 декабря 2010 г. о видах и объеме медицинской документации и способе ее обработки [14]. Оценка проводилась с использованием оценочного листа автора. Электрокардиограммы, которые были оценены, имели от 1 до 4 страниц. Кроме того, 90% из них имели покрытие. Фрагмент исследования представлен на рис.1.

Рис. 1. Электрокардиограмма - пример первой страницы (из четырех)
Источник: частный архив

Результаты анализа, проведенного автором, представлены в таблице 1. Из 72 баллов ЭКГ ни один из них не отвечал всем требованиям, установленным Регламентом. Один результат ЭКГ был неполным - последняя страница отсутствовала. Требование о присвоении номера каждой странице результата полностью выполнено. Требование упорядочить документы в хронологическом порядке было выполнено в самой низкой степени. Только в двух историях болезней документы были упорядочены в правильном порядке.

Таблица 1. Степень соответствия анализируемой ЭКГ требованиям регулирования
Источник: собственное исследование по результатам анализа

Степень выполнения требования о размещении имени и фамилии пациента на каждой странице документации была достигнута в 7%, в то время как 86% исследованных документов были выполнены частично. В 84% электрокардиограмм, в которых это требование было частично выполнено, имя и фамилия пациента были помещены только на обложку ЭКГ. Пять ЭКГ не соответствовали требованию, что означает, что невозможно идентифицировать пациента, которому была выполнена ЭКГ. В связи с тем, что результаты были приложены к конкретным историям болезни, следует предположить, что они принадлежат пациентам, на которых влияют другие документы, включенные в данную историю болезни. Три из пяти результатов были выполнены командами скорой медицинской помощи, два других были выполнены в больнице.

В 39% обследованных электрокардиограмм не удалось идентифицировать человека, выполняющего тест. Такой большой процент может быть вызван отсутствием специально отведенного места для идентификации человека, проводящего тест, как на электрокардиограмме (рис. 1), так и на обложке ЭКГ, используемой в данной больнице. Невозможность указать человека, который выполнил тест, может быть значительной трудностью в случае необходимости доказать врачом, что тест был правильно проведен лицом с соответствующими разрешениями.

Изучив принципы надлежащей практики при проведении ЭКГ-обследования и описав его результаты, автор решил, что дату и время проведения теста следует указывать на каждой странице результата. Правильная дата исследования составила 41% результатов ЭКГ, тогда как время составило 38%. Результаты, частично удовлетворяющие требованию, считались теми, у которых были введены дата и время, но не на всех страницах, включенных в результат ЭКГ (только на обложке - 15% от общего количества, на одной стороне электрокардиограммы - 22% от общего числа) и теми, на кого на отдельных страницах результата имелись расхождения в дате и / или времени (они составляли 15% от общего числа). Эти расхождения касались разницы между рукописной датой лица, выполняющего тест ЭКГ, и датой, автоматически сгенерированной устройством. Такое положение дел может оказать негативное влияние на оценку регулярности поведения медицинского работника и на оценку того, было ли данное пособие предоставлено своевременно.

суммирование

Распоряжение министра здравоохранения от 21 декабря 2010 года о видах и объеме медицинской документации и способах ее обработки описывает внутреннюю и внешнюю индивидуальную и внутреннюю внутреннюю документацию. Кроме того, он содержит общие правила ведения медицинской документации [14]. В ходе исследования ни одна из электрокардиограмм не соответствовала всем критериям, указанным в регламенте, что может указывать на то, что медицинские записи, хранящиеся в больницах, не соответствуют регламенту. Однако эта проблема требует более глубокого анализа.

Разногласия, описанные в этом отчете, были признаны автором техническими ошибками в медицинской документации. Они доказывают поверхностное и ненадежное поведение. Все описанные несовместимости могут оказать негативное влияние на предметную оценку медицинского работника и свидетельствовать о низком качестве медицинской документации. Это подтверждается результатами проверок медицинских работников, проведенных Национальным фондом здравоохранения. Несоответствующее ведение медицинской документации является одним из наиболее часто встречающихся нарушений при выполнении контрактов в результате этих мер контроля [2].

литература

[1] Белинский А., Дроздовская У., Ведение медицинской документации в электронном виде на основании постановления министра здравоохранения от 21 декабря 2006 г. в контексте права пациента на защиту медицинских данных, электронный бюллетень 2007 г., № 4.

[2] Banaś T., Filarski T. Pochopień P. (ed.), Медицинская документация , Wolters Kluwer Polska Sp. z oo, Варшава 2012.

[3] Чодри Б., Ван Дж., У С., Маглионе М., Мохика В., Рот Э., Мортон С., Шекелле П.Г., Систематический обзор: влияние информационных технологий здравоохранения на качество, эффективность и стоимость Медицинская помощь , Ann Intern Med. 2006; Том 144, № 10.

[4] Кристин Т., Кэрол С., Фарида К.; Даниэль Д., Факторы рабочей среды, помимо персонала, связаны с оценками медсестер качества ухода за пациентами. Обзор управления здравоохранением , апрель / июнь 2013 г., том 38, выпуск 2.

[5] Дроздовская У., Медицинская документация, Варшава 2011.

[6] Кауч М. (ред.), Управление качеством в здравоохранении. Новые вызовы , Wolters Kluwer Polska Sp. z o. o, Варшава 2010.

[7] Медрал А. (коллективная коллекция), Система здравоохранения в Польше. Диагностика и направления реформы , Академия Здровия 2030, Варшава 2013.

[8] Ницай К., Пекуч П. Электронная медицинская документация. Внедрение и управление в медицинском учреждении , Wyd. Знание и практика, Варшава 2013, стр. 17

[9] Закон от 6 июня 1997 года - Уголовный кодекс Дз. U. 1997 г. № 88, п. 553 с позже д.

[10] Закон от 23 апреля 1964 года - Гражданский кодекс, дз. U. 1964 г. № 16, п. 93 с позже д.

[11] Закон от 17 апреля 1964 г. - Гражданский процессуальный кодекс, Дж.У. с 1964 г. 43 шт. 296 с позже д.

[12] Закон от 14 июня 1960 г. - Кодекс административного судопроизводства, Дж.У. от 1960 г. № 30, п. 168 с позже д.

[13] Закон от 6 ноября 2008 года о правах пациентов и омбудсмене по правам пациентов, Законодательный вестник. U. от 2009 г. № 52, п. 417.

[14] Постановление министра здравоохранения от 21 декабря 2010 г. о видах и объеме медицинской документации и порядке ее обработки, Дз. U. 2010 г. № 252, п. 1697.

[15] Указ Президента Республики от 22 марта 1928 года о лекарственных растениях, Dz. U. от 1928 г. № 38 ст. 382.

[16] PN-EN ISO 9000: 2006, Система менеджмента качества. Основы и терминология.

[17] Закон от 6 ноября 2008 года о правах пациентов и Уполномоченном по правам пациентов (Законодательный вестник 2009 года № 52, пункт 417).

Статья взята из монографии конференции «Проблемы управления качеством 2014», организованной Научной ассоциацией управления качеством в Экономическом университете в Кракове.

Похожие

Комментарии